Un cas de carcinome transitionnel de la vessie chez une chienne

Le carcinome transitionnel de la vessie est la tumeur de la paroi vésicale la plus fréquente. Cette tumeur maligne se localise préférentiellement en regard du trigone vésical, rendant son exérèse chirurgicale délicate. Exprimant de nombreux récepteurs COX-2, le carcinome transitionnel de la vessie est très sensible aux inhibiteurs COX-2. Le cas décrit une chienne âgée de 10 ans et demi atteinte d’un carcinome transitionnel de la vessie traité par cystectomie étendue à la pince automatique, puis à l’aide de piroxicam.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Une chienne croisée terrier âgée de 10 ans, stérilisée, est présentée pour une pollakiurie évoluant depuis 4 mois.

2. Examens clinique et paraclinique

La chienne est en bon état général. Son poids est normal (19,7 kg), mais elle présente une hépatomégalie, une masse de 1 cm dans le tissu mammaire inguinal gauche, une maladie parodontale et une halitose.

L’analyse d’urine révèle une densité urinaire à 1,015, une protéinurie marquée (test à l’acide sulfo-salicylique) et une hématurie microscopique. L’examen cytologique du culot montre la présence de cellules épithéliales et de rares cristaux d’oxalate de calcium.

3. Diagnostic différentiel et hypothèses diagnostiques

La pollakiurie et l’hématurie évoquent en première intention une affection du bas appareil urinaire (ABAU), dont les origines peuvent être multiples. Les hypothèses diagnostiques les plus probables sont une cystite bactérienne, une lithiase vésicale ou une tumeur vésicale.

4. Examens complémentaires

Une uroculture négative conduit à éliminer une infection du tractus urinaire.

Une échographie abdominale est réalisée afin de rechercher des lésions pariétales vésicales ou des calculs vésicaux, par exemple. Elle révèle la présence d’une lésion pariétale vésicale dorsale focale, évocatrice d’un processus tumoral ou, moins probablement, d’un polype, sans adénomégalie locorégionale associée (^{photos 1} et ²).

Aucune lésion évocatrice de métastases pulmonaires n’est visible à la radiographie du thorax de l’animal.

5. Diagnostic

L’anamnèse et l’ensemble des investigations cliniques et paracliniques conduisent donc à suspecter en premier lieu une néoplasie vésicale. Épidémiologiquement, un carcinome transitionnel est l’hypothèse la plus probable. Néanmoins, d’autres tumeurs malignes ou bénignes peuvent également survenir à cette localisation, telles qu’un adénome, un carcinome épidermoïde, un adénocarcinome, un fibrosarcome, un léiomyosarcome, un rhabdomyosarcome, un hémangiome, un hémangiosarcome, un lymphome, un chondrosarcome ou un fibrome [¹,¹⁰]. Certaines de ces tumeurs n’engendrent une hématurie initiale que beaucoup plus rarement.

6. Traitement

Traitement chirurgical

La localisation (craniale au trigone) et la taille (moins de 1 cm) de la lésion conduisent à réaliser une cystectomie. Après une laparotomie médiane xypho-pubienne, la vessie est vidangée, puis isolée par des compresses à laparotomie et la lésion est identifiée par palpation externe à environ 4 cm du pôle cranial de la vessie. Celle-ci est alors mise en tension par un fil de traction à son pôle cranial et par deux fils latéraux placés à distance de la lésion, 2 cm plus caudalement. Une pince automatique (Linear Cutter Proximate©, 100 mm de long, quatre rangées d’agrafes de 3.85/1.8) est ensuite positionnée sous les points de traction et permet de réaliser une cystectomie subtotale, prenant les trois quarts de la vessie, sans ouverture luminale (^{photos 3a} à ^3f).

L’ouverture et l’observation de la partie vésicale réséquée confirment une résection large, macroscopiquement à plus de 2 cm de la lésion. Un passage en temps aseptique est ensuite réalisé, avant d’omentaliser le site de cystectomie et de fermer la paroi abdominale plan par plan de manière conventionnelle.

Traitement médical

L’analgésie postopératoire est pratiquée à l’aide de morphine (0,2 mg/kg par voie intraveineuse [IV] toutes les 4 heures), puis de tramadol (Topalgic® ⁽¹⁾, 5 mg/kg par voie orale [PO], deux fois par jour pendant 3 jours). Elle est relayée par une administration de piroxicam (Feldene® ⁽¹⁾) à la dose de 0,3 mg/kg PO une fois par jour, qui présente l’intérêt d’être à la fois analgésique et chimiothérapeutique dans un contexte de suspicion de carcinome transitionnel. Un gastro-protecteur y est associé, le sucralfate (Ulcar®⁽¹⁾, 50 mg/kg PO, deux fois par jour, 30 minutes avant l’administration de piroxicam).

7. Examen histologique

L’examen histologique de la pièce d’exérèse révèle un carcinome transitionnel papillaire infiltrant de la vessie, totalement excisé, sans emboles (^{photos 4} et ⁵). L’infiltration concerne le chorion superficiel uniquement. Cette tumeur était de stade T2, N0, M0, d’après la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) adaptée au chien (^{tableau 1}) [⁵, ¹⁰].

8. Évolution

En phase postopératoire immédiate, la chienne présente une pollakiurie majeure et une incontinence par défaut de stockage quasi permanente, mais qui régresse progressivement. Un mois après l’intervention chirurgicale, la pollakiurie est moins marquée et l’incontinence urinaire persiste uniquement sur le lieu de couchage. Six mois après l’opération, les mictions sont normales et les épisodes d’incontinence urinaire sont de moins en moins fréquents. Une échographie abdominale montre une paroi vésicale fine et régulière et des nœuds lymphatiques iliaques médiaux de taille normale (^{photos 6a} et ^6b).

À 7 mois postopératoires, les propriétaires rapportent la résolution complète de l’incontinence urinaire. À 13 mois postopératoires, la chienne meurt brutalement, sans qu’aucune cause puisse être déterminée. Aucun trouble urinaire n’était réapparu.

DISCUSSION

1. Traitement chirurgical

Intérêt

Le carcinome transitionnel de la vessie est un défi thérapeutique. De très nombreux traitements ont été décrits, qu’ils soient chirurgicaux (palliatifs et exceptionnellement curatifs), chimiothérapiques, radiothérapiques ou combinés. Les résultats sont très variables selon les protocoles utilisés, mais, généralement, la récidive survient dans les 4 mois (tableaux 2, 3 et 4 complémentaires sur www.lepointveterinaire.fr) [⁵]. Comme pour toute tumeur solide, l’option chirurgicale est la meilleure, lorsqu’elle est envisageable. Le plus souvent, une cystectomie partielle est envisagée. Cependant, une cystectomie subtotale est parfois requise face à une tumeur vésicale infiltrante ou de grande taille. Les suites de cette intervention peuvent être difficiles à prendre en charge par les propriétaires, qui doivent en être informés (encadré).

Utilisation de la pince automatique

À notre connaissance, la cystectomie étendue à la pince automatique chez le chien n’est pas rapportée dans la bibliographie. Cette technique a été introduite chez l’homme en 1997. La pince est alors utilisée pour l’hémostase et la section des pédicules vasculaires et des ligaments afin de limiter le risque hémorragique majeur dans ce type d’intervention [⁴]. La spécificité du cas décrit consiste en l’emploi de la pince pour réaliser l’hémostase, mais aussi l’exclusion luminale et la section vésicale.

Ainsi, la masse est isolée dans la poche formée par le pôle cranial de la vessie et le trait de suture cranial. Le moignon vésical est clos par le trait de suture caudal. En plus de favoriser l’obtention d’une hémostase satisfaisante, l’usage de la pince automatique présente l’avantage de limiter les contaminations de la cavité péritonéale ou de la paroi abdominale par des cellules tumorales, tout en assurant une bonne étanchéité. En effet, l’implantation de cellules tumorales dans la paroi abdominale ou la cavité péritonéale peut être liée à une contamination peropératoire. En 2013, Higuchi et coll. ont montré que 10 % des chiens atteints de carcinome transitionnel de la vessie et ayant subi une cystotomie ont présenté une contamination de la paroi abdominale, contre 1,6 % seulement des animaux non opérés [²]. De plus, la réalisation d’une cystectomie partielle ou subtotale sous cœlioscopie est envisageable.

2. Techniques de reconstruction vésicale

Soixante-quinze pour cent de la paroi vésicale peuvent être réséqués avec un retour à une fonctionnalité normale en quelques semaines. Lors d’exérèse plus étendue, comme dans notre cas de cystectomie subtotale, la récupération prend davantage de temps et est incertaine. Le bénéfice d’une reconstruction vésicale doit être discuté.

Colocystoplastie

Depuis le XIX^e siècle, de multiples techniques ont été expérimentées, et certaines ont débouché sur une application clinique en médecine humaine, comme l’entérocystoplastie ou la colocystoplastie. Celle-ci a été décrite chez le chien en 2006 par Pozzi et coll., après une cystectomie subtotale, et a consisté à clore la portion de vessie restant in situ après cystectomie en la suturant à la paroi du côlon [⁸]. Il convient de veiller à ne pas créer d’effraction au sein du tube digestif. Le tissu colique joue alors un double rôle : celui de paroi à la fois du tube digestif et de la vessie.

Utilisation de biomatériaux

L’emploi de biomatériaux a également été décrit et serait une voie prometteuse de recherche. Là encore, de multiples matériaux ont été testés sans application clinique : acrylique, membrane de collagène, vicryl ou Teflon, par exemple. C’est essentiellement l’usage de la membrane de sous-muqueuse d’intestin de porc (Vetbiosis©) qui doit être retenu, mais, à l’heure actuelle, les résultats dans un contexte expérimental sont équivoques et contradictoires.

Ces techniques de reconstruction vésicale n’ont pas été envisagées dans le cas clinique rapporté ici, dans la mesure où leur mise en œuvre risque d’augmenter la morbi-mortalité sans apporter un bénéfice suffisant.

3. Traitements palliatifs

Lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas d’envisager une exérèse (le carcinome transitionnel de la vessie se localisant préférentiellement dans la région du trigone vésical), des traitements chirurgicaux palliatifs tels que la cystostomie (pose d’une sonde urinaire traversant les parois vésicale et abdominale, et reliée à un dispositif clos de collecte) ou la pose d’un stent urétral sont indiqués. Ils ne permettent pas d’obtenir la guérison de l’animal, mais lui assurent un confort de vie satisfaisant.

4. Chimiothérapie

Les médianes de survie procurées par le seul traitement chirurgical sont nettement plus courtes que lors de thérapie combinée. En effet, en cas de cystectomie partielle, l’obtention de marges saines est exceptionnelle (2 chiens sur 25 dans une étude, dont un qui présente une récidive locale). Cela confère tout leur intérêt aux chimiothérapies adjuvantes, en particulier au piroxicam.

Dérivés du platine

Parmi les traitements de chimiothérapie, les dérivés du platine sont les plus utilisés, avec des médianes de survie médiocres, de l’ordre de 130 jours. Il semble que les associations de molécules de chimiothérapie (doxorubicine-cyclophosphamide, doxorubicine-mitoxantrone et cisplatine-carboplatine) soient plus efficaces que les monothérapies, bien que le recul soit encore insuffisant. La vinblastine, étudiée chez 28 chiens, paraît prometteuse, offrant une médiane de survie de 299 jours avec peu d’effets secondaires.

Chlorambucil

Le chlorambucil, un agent alkylant, a récemment été testé par Schrempp et coll. chez 31 chiens [⁹]. Cette molécule, qui peut être administrée à domicile, semble entraîner peu d’effets secondaires et permettre l’obtention d’une stabilisation de l’évolution des carcinomes transitionnels. Néanmoins, la médiane de survie dans cette étude n’est que de 221 jours.

Anti-inflammatoires anti-COX-2

L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens spécifiquement anti-COX-2 est une approche thérapeutique intéressante en cas de carcinome, et notamment de carcinome transitionnel. Les données scientifiques rapportent une médiane de survie de 272 jours lors d’administration de piroxicam après une exérèse chirurgicale, contre 86 à 125 jours selon les études après une seule résection. La chienne dont le cas est décrit ici a ainsi bénéficié d’une survie longue, de l’ordre de 390 jours, après une cystectomie suivie d’une administration de piroxicam. La meilleure médiane de survie rapportée dans une étude portant sur 44 chiens (350 jours) est obtenue grâce à l’association piroxicam-mitoxantrone. Un autre inhibiteur COX-2 semble prometteur : le déracoxib, avec une médiane de survie de 323 jours obtenue en monothérapie. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens spécifiquement anti-COX-2 pourraient potentialiser l’effet antimitotique d’autres molécules de chimiothérapie. Une étude de Knapp et coll. en 2013 a révélé que le taux de rémission des chiens qui ont reçu du cisplatine et du firocoxib était significativement plus élevé, comparativement à celui obtenu lors d’administration de cisplatine seul ou de firocoxib seul [³].

5. Radiothérapie

La radiothérapie peut être utilisée comme un traitement adjuvant des tumeurs de l’appareil urinaire. Une étude rétrospective de Nolan et coll. en 2012 a montré que l’association de la radiothérapie avec différents traitements (chimiothérapies ou procédures chirurgicales) permettait d’obtenir d’excellentes médianes de survie. Néanmoins, un risque de complications tardives existe, telles que les colites chroniques ou encore les sténoses rectales, urétérales ou urétrales [⁶].

Conclusion

Dans le cas clinique rapporté ici, la chienne présentait un carcinome transitionnel de la vessie dont la traduction clinique se limitait à une pollakiurie. Cette tumeur a été traitée par cystectomie étendue à la pince automatique afin de limiter tant le temps opératoire de reconstruction vésicale que les contaminations par de l’urine ou des cellules tumorales. Sept mois après l’intervention, l’animal est indemne de récidive locale, ce qui est une durée de rémission supérieure à celles décrites dans les publications. Cela indique que, face à une tumeur de petite taille (moins de 1 cm ici, de 2 à 17 cm pour les cas relatés), une résection large associée à une administration de molécules anti-COX-2 permet d’envisager une rémission longue.

Les conséquences fonctionnelles de la cystectomie subtotale sont importantes (incontinence urinaire, pollakiurie majeure), contre lesquelles il est possible de lutter en réalisant une reconstruction vésicale. Cette plastie doit être envisagée en considérant la balance bénéfice/risque d’une telle technique.

• (1) Médicament humain.

Références

• 1. Henry CJ, Higginbotham ML. Tumors of the abdominal cavity, section I: Bladder and urethral tumors. In: Cancer management in small animal practice. WB Saunders, Maryland Heights. 2010:290-295.
• 2. Higuchi T et coll. Characterization and treatment of transitional cell carcinoma of the abdominal wall in dogs: 24 cases (1985-2010). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;242(4):499-506.
• 3. Knapp DW et coll. Randomized trial of cisplatin versus firocoxib versus cisplatin/firocoxib in dogs with transitional cell carcinoma of the urinary bladder. J. Vet. Intern. Med. 2013;27:126-133.
• 4. Matsushita T et coll. Radical cystectomy using endoscopic stapling devices: preliminary experience with a simple and reliable technique. J. Urology. 1997;157:263-265.
• 5. Mutsaers AJ, Widmer WR, Knapp DW. Canine transitional cell carcinoma. J. Vet. Intern. Med. 2003;17:136-144.
• 6. Nolan MW et coll. Intensity-modulated and image-guided radiation therapy for treatment of genitourinary carcinomas in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2012;26:987-995.
• 7. Norris AM et coll. Canine bladder and urethral tumors: a retrospective study. J. Vet. Intern. Med. 1992;6:145-153.
• 8. Pozzi et coll. Colonic seromuscular augmentation cystoplasty following subtotal cystectomy for treatment of bladder necrosis caused by bladder torsion in a dog. J. Am Vet Med Assoc. 2006;229(2):235-239.
• 9. Schrempp DR et coll. Metronomic administration of chlorambucil for treatment of dogs with urinary bladder transitional cell carcinoma. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;242 (11):1534-1538.
• 10. Withrow SJ, Vail DM. Tumors of the urinary system. In: Withrow and MacEwen’s small animal clinical oncology. WB Saunders Co., Philadelphia. 2007:649-658.