En anesthésie, mieux vaut parler de bonne procédure que de bon protocole

Anesthésier, c’est prévoir, réfléchir et s’adapter. » Tel est le message qu’ont souhaité délivrer le laboratoire Vétoquinol et l’Association vétérinaire pour l’anesthésie et l’analgésie animales (4Avet), au cours de leur Tour de France sur l’anesthésie, qui s’est achevé à Lille (Nord), où une cinquantaine de confrères s’étaient donné rendez-vous, le 19 mars dernier. Le but de cette conférence était de fournir aux praticiens les clés pour sécuriser leur procédure anesthésique, autour des trois éléments nécessaires dans ce domaine : inconscience, myorelaxation et analgésie. L’anesthésie serait en effet responsable d’un taux de mortalité de 2 ‰ chez le chien, 2,6 ‰ chez le chat et 1,4 % chez le lapin. A titre de comparaison, il s’élève à 1 pour 100 000 en anesthésie humaine. Lors de mortalité, la cause est non identifiée dans 58 % des cas chez le chien et 77 % chez le chat, d’où la nécessité de surveiller tout animal anesthésié. Tous les facteurs d’insécurité (âge, affection, embonpoint, douleur, plateau technique, etc.) doivent être pris en compte. C’est à l’anesthésiste de mettre en place des gestes techniques pour faire baisser le risque (comme la pose d’une voie veineuse, l’intubation ou encore la gestion de la douleur). Il convient également de s’adapter à chaque situation.

Au cours de sa présentation, Ludovic Pelligand, du Royal Veterinary College de Londres, a ainsi battu en brèche quelques idées reçues : « Avec mon protocole, je n’ai jamais de problèmes », «depuis des années, je n’ai pas eu de mort », « je suis rarement confronté à des apnées et jamais à l’hypotension », « c’est bien gentil tout cela, mais ça prend du temps ! ».

L’attitude à adopter est donc de tenir compte de tous les risques, en prévenant les principaux incidents, en diagnostiquant précocement les complications et en choisissant les protocoles les plus adaptés. Le but est donc « d’avoir la bonne procédure, plus que le bon protocole ». A partir du moment où l’anesthésie induit inconscience, myorelaxation et analgésie, et où les effets secondaires sont réduits au maximum, le protocole est bon, il n’y en a pas un meilleur qu’un autre. En revanche, il convient d’adopter une procédure standardisée.

Evaluation, réflexion, préparation, réalisation, maîtrise : les cinq étapes proposées par 4Avet

4Avet propose une démarche en plusieurs étapes pour standardiser le protocole.

• J’évalue :

- l’animal : un examen préanesthésique est réalisé, en s’attachant aux grandes fonctions, selon la démarche ABCDE (airway, breathing, cardiovascular, neurological disability, emunctory function) ;

- l’intérêt d’examens complémentaires : si le risque est faible, un hématocrite, une albuminémie et une densité urinaire peuvent suffire. D’autres analyses sont effectuées selon l’examen clinique (urée, créatinine, radiographies, etc.) ;

- le statut ASA et la balance risque-bénéfice ;

- la maîtrise chirurgicale et les moyens disponibles.

• Je réfléchis :

- à la réanimation préanesthésique : oxygénation (par exemple, oxygéner un chien brachycéphale avant l’induction offre une meilleure sécurité), fluidothérapie (réhydrater avant d’anesthésier), analgésie ;

- à l’équilibre du protocole anesthésique pour obtenir une narcose, une myorelaxation, une analgésie et une sécurité satisfaisantes. Afin de maintenir cet équilibre, le respect des phases de l’anesthésie est essentiel : prémédication (sédation et analgésie), induction (narcose et myorelaxation), entretien (narcose, myorelaxation et analgésie) et réveil (calme et analgésie) ;

- aux possibles complications (respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques et métaboliques).

• Je prépare :

- l’animal : mise à jeun, pesée, tonte, pose de la voie veineuse ;

- le plateau technique : oxygène, ballon, appareil d’anesthésie, dispositif de réchauffement ;

- la surveillance : monitoring, surveillance clinique ;

- les consommables : fluides, agents (pré)anesthésiques, médicaments d’urgence.

• Je réalise et je maîtrise : la prémédication, l’induction, l’entretien, le réveil et l’analgésie postopératoire.

Des moyens sont mis à la disposition des vétérinaires pour faciliter la procédure

Le laboratoire et 4Avet ont élaboré plusieurs outils pour aider les confrères à optimiser leur anesthésie. Ainsi, un poster indique les posologies des préanesthésiques, des analgésiques et des anesthésiques, selon qu’ils sont utilisés en association ou non. Un logiciel, mis au point par l’association⁽¹⁾, permet en outre d’établir un protocole adapté, une fois que les caractéristiques de l’animal et de l’intervention sont renseignées. Un porte-bloc rappelle les étapes de la procédure et une brochure explique aux propriétaires ce qu’est une anesthésie et permet de recueillir leur consentement éclairé. Des fiches de suivi de l’anesthésie sont aussi disponibles.

L’alfaxalone est une molécule « flexible » et sûre

De son côté, Elisabeth Riquois-Guiomar, de Vétoquinol, a évoqué les caractéristiques d’Alfaxan®⁽²⁾. Elle a notamment rappelé la demi-vie courte du produit, donc le réveil rapide de l’animal (le chien retrouve un comportement normal trente minutes après l’extubation). L’alfaxolone permet un sommeil profond et calme, avec une induction rapide, et une bonne myorelaxation. Elle peut être administrée en continu. Les études de toxicité montrent une innocuité jusqu’à dix fois la dose recommandée chez le chien (cinq fois chez le chat). De nombreuses molécules peuvent être associées, la prémédication de choix étant celle qui associe acépromazine, morphinique et anti-inflammatoire non stéroïdien.

• (1)www.medvet.umontreal.ca/4avet/ (nom : bonjour, mot de passe : bonjour, choisir ensuite “informations” dans la colonne de droite puis “outils pratiques”, et télécharger : “procédure anesthésique.xls”).

• (2) Voir aussi La Semaine Vétérinaire n° 1330 du 10/10/2008 en page 24.