L’index d’activité clinique est un nouvel outil dans le cadre des entéropathies chroniques

L’acronyme MICI (maladies inflammatoires chroniques intestinales) désignait classiquement un groupe hétérogène d’entéropathies idiopathiques qui évoluent en général sur un mode chronique (surtout dans l’espèce féline). L’analyse histologique montre un infiltrat inflammatoire de la lamina propria de l’intestin et/ou du côlon. Cette caractéristique, associée au fait que ces maladies répondent à l’administration de molécules immunodépressives, permet de supposer une origine immunitaire, en particulier une anomalie de la régulation de la réponse immunitaire aux stimulations antigéniques d’origine bactérienne ou alimentaire. Devant l’hétérogénéité de ces affections, une nouvelle terminologie se dessine, celle d’entéropathies chroniques idiopathiques. Leur classification est essentiellement fondée sur la réponse thérapeutique. Sont ainsi distinguées des entéropathies d’origine alimentaire (sensibles à la modification de l’alimentation), des entéropathies sensibles aux antibiotiques, et les vraies MICI (sensibles aux immuno-dépresseurs).

L’index d’activité clinique d’Allenspach s’intéresse à toutes les entéropathies

Une nouvelle approche clinique, à l’instar de ce qui est utilisé chez l’homme dans l’évaluation des rectocolites hémorragiques, fait appel aux index d’activité clinique. Ils permettent d’évaluer le stade clinique à JO et la gravité de l’entéropathie. Ils présentent également un intérêt dans le suivi thérapeutique.

L’index d’activité clinique d’Allenspach s’intéresse à toutes les entéropathies. Il est fondé sur des marqueurs cliniques : activité, appétit, vomissements (un score de 3 correspond à plus de trois vomissements par semaine), score fécal, fréquence d’émission (un score de 3 pour un animal qui présente plus de cinq selles par jour), amaigrissement (un score de 3 est attribué à un amaigrissement supérieur ou égal à 10 % du poids), présence d’œdème, d’ascite ou de colite. Pour chaque marqueur clinique, un score de 0 à 3 est attribué. La somme des scores détermine l’index (^{voir tableau 1}). Un marqueur biologique, l’albuminémie, est associé à cet index (^{voir tableau 2}). Certaines entéropathies s’accompagnent en effet d’une fuite protéique. Cet index d’activité clinique est un facteur prédictif de la réponse thérapeutique : plus il est élevé, plus les examens complémentaires seront poussés et plus le risque d’une mauvaise réponse thérapeutique est important.

Parmi les autres paramètres biologiques testés, une cobalaminémie inférieure à 200 ng/l semble être un facteur prédictif négatif de la réponse thérapeutique.

Des données échographiques incontournables mais non corrélées à l’index clinique

L’échographie reste incontournable dans l’évaluation des entéropathies chroniques. Elle permet de réaliser un diagnostic différentiel et peut mettre en évidence l’agent causal. Toutefois, les critères pris en compte aujourd’hui ne sont pas tout à fait ceux qui étaient classiquement utilisés. Parmi eux, l’épaississement pariétal ne semble ni sensible ni spécifique. En revanche, les modifications de l’échostructure pariétale restent en général significatives d’une entéropathie grave (nécrose, infiltration granulomateuse). L’appréciation de l’échogénicité de la muqueuse, l’aspect des ganglions, la présence d’un épanchement ou d’un œdème du pancréas sont des signes assez spécifiques. Cependant, il n’y a pas de corrélation entre l’index d’activité clinique et le score échographique.

Une paroi intestinale hypoéchogène est plutôt en faveur d’une entéropathie d’origine alimentaire. La présence de striations échogènes dans la muqueuse intestinale semble assez spécifique et sensible de lymphangiectasie. Des spicules hyperéchogènes dans la muqueuse de l’intestin seraient relativement spécifiques et sensibles de MICI. Lors d’entéropathies granulomateuses, il est difficile de différencier la muqueuse de la sous-muqueuse. Dans l’espèce féline, les entéropathies s’accompagnent fréquemment d’une modification de la répartition des couches (épaississement de la couche hypoéchogène musculeuse), mais avec une échostructure normale.

Les biopsies sous endoscopie doivent être multiples

La place de l’endoscopie dans l’investigation des entéropathies chroniques est incontournable. Un score endoscopique est souvent utilisé. Malheureusement, la corrélation entre ce score, l’activité clinique et le score histologique est assez mauvaise. Au niveau duodénal, un score endoscopique de 3 est associé à un mauvais pronostic. Cela n’est pas vérifié au niveau du côlon. L’endoscopie reste essentiellement un support à la réalisation de biopsies dans toutes les parties du tractus digestif. Une étude montre que la sensibilité du diagnostic histologique dépend du nombre de biopsies et de leur qualité. Par exemple, dans la maladie des cryptes, dix à douze biopsies sont nécessaires au minimum pour obtenir une sensibilité de 50 %. Il faut donc réaliser au moins dix biopsies pour chaque tronçon intestinal exploré.

Dans les lymphangiectasies (dilatation des villosités intestinales et présence de chyle blanchâtre qui recouvre la muqueuse), l’endoscopie présente une sensibilité et une spécificité intéressantes et permet la visualisation des lésions. Dans les colites histiocytaires, les images peuvent être pathognomoniques, avec des lésions parfois extrêmement importantes et des ulcérations planes, localisées ou diffuses. La concordance épidémiologique et clinique est alors incontournable (chiot boxer présentant une diarrhée chronique, par exemple). En outre, des lésions particulièrement graves de l’intestin grêle peuvent être observées dans certaines entéropathies nécrosantes. En revanche, il est souvent difficile d’établir une relation entre la nature de la maladie et l’observation à l’endoscopie.

La confirmation histologique de l’infiltrat inflammatoire n’est pas un indice pronostique

La place de l’histologie est indiscutable pour confirmer une entéropathie chronique idiopathique chez le chien, puisqu’elle met en évidence la présence d’un infiltrat inflammatoire. Aujourd’hui, les scoring histologiques sont uniformisés grâce aux travaux du groupe de recherche en gastro-entérologie de la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA). Une nouvelle fois, la corrélation entre l’index d’activité clinique, le score endoscopique et le score histologique est mauvaise. Il existe également une mauvaise sensibilité dans le diagnostic différentiel des différentes entéropathies. La présence de l’infiltrat inflammatoire ne permet pas de connaître l’étiologie. L’histologie est également un mauvais marqueur de la réponse thérapeutique. Dans la plupart des cas, les scores histologiques sont presque identiques à J0, J + 1 mois et J + 3 mois, alors que l’état de la plupart des chiens est nettement amélioré cliniquement.

C’est donc dans l’approche clinique des entéropathies chroniques que des progrès sont notés, avec l’utilisation des index d’activité clinique dans la pratique de tous les jours. Cela permet une première approche de l’animal, et surtout une approche pronostique. Malheureusement, le diagnostic différentiel entre les différentes entéropathies chroniques reste difficile. Le diagnostic est souvent thérapeutique. La sensibilité et la corrélation des outils diagnostiques sont mauvaises. L’index clinique présente donc un intérêt majeur dont il ne faut pas se priver.

• • K. Allenspach : « Tests to investigate gastrointestinal diseases in dogs. Which markers are actually useful for the practitioner ? »
• • K. Allenspach, B. Wieland et coll. : « Chronic enteropathies in dogs : evaluation of risk factors for negative outcome », J. Vet.Int.Med., 2007, n° 21, pp. 700-708.