Le diagnostic étiologique est indispensable lors de boiteries

Déterminer l’origine neurologique ou orthopédique d’une boiterie est un préalable indispensable avant toute décision thérapeutique, sous peine d’être vite confronté à un échec du traitement. La boiterie se définit comme une incapacité à se déplacer normalement sur un ou plusieurs membres (cette définition englobe les boiteries stricto sensu, les parésies et les paralysies).

Les conséquences d’un échec thérapeutique sont plus lourdes chez les vieux chiens, qui présentent un moindre potentiel de compensation et sont statistiquement davantage atteints d’affections graves ou intercurrentes que les jeunes animaux. La meilleure garantie contre l’échec thérapeutique est la mise en œuvre systématique d’une démarche clinique rigoureuse, tout au long du suivi de l’animal. Si un échec survient, la seule remise en cause du choix du traitement est insuffisante. Il convient de reprendre le rai­sonnement clinique dans sa globalité.

La sémiologie tient une place prépondérante dans la démarche clinique

Lors de l’exploration d’une boiterie, les maîtres mots sont tendre l’oreille, ouvrir les yeux et mettre les mains :

– tendre l’oreille : il est important de laisser parler le propriétaire, car le couper risque d’entraîner une perte d’informations ;

– ouvrir les yeux : après le recueil des commémoratifs, l’examen clinique doit systématiquement débuter par une observation à distance (statique et en mouvement) suivie d’un examen rapproché ;

– mettre les mains : la palpation permet de mettre en évidence une éventuelle douleur et de latéraliser la lésion en détectant une potentielle amyotrophie. En orthopédie, un grand nombre d’échecs thérapeutiques sont dus à une erreur de localisation de la lésion.

La palpation ostéoarticulaire doit être systématique

En orthopédie, six tests cliniques de choix peuvent être pratiqués :

– test de proprioception : il doit être effectué systématiquement pour permettre de délimiter la subtile frontière entre les affections neurologiques et squelettiques. Afin de le réaliser dans les meilleures conditions, il convient de soustraire au maximum le poids de l’animal ;

– chest test ou test thoracique : il consiste à ramener le membre antérieur vers l’arrière jus­qu’à l’horizontale. Cette mise en contrainte de l’épaule permet d’évaluer globalement la douleur articulaire ;

– test de Campbell : pour le réaliser, les articulations du coude et du poignet doivent être placées à 90°. Une rotation interne (supination) et externe (pronation) du coude est alors effectuée, afin d’évaluer la douleur au niveau de cette articulation. Lors de luxation du coude, ce test permet en particulier d’identifier le ligament collatéral atteint ;

– test d’extension de la hanche : en fonction du degré de tolérance à la contrainte imposée, ce test permet d’évaluer la douleur coxo-fémorale “vraie”;

– test de Henderson : son objectif est de mettre en évidence un signe du tiroir indirect. Il consiste à mimer l’appui en fléchissant le jarret. La crête tibiale est palpée avec le doigt afin de détecter un éventuel déplacement vers l’avant. Cela permet d’évaluer la capacité du ligament croisé antérieur à contrer la poussée tibiale craniale ;

– palpation osseuse : elle doit être systématique et permet de détecter une éventuelle déformation. Les ostéosarcomes se développent classiquement « loin du coude et près du genou ». Une attention particulière doit donc être portée à l’humérus proximal, à l’ulna et au radius dis­taux, au fémur distal et au tibia proximal.

Les réactions posturales confirment la nature neurologique de l’affection

L’examen à distance statique permet de déceler certains signes évocateurs d’une affection neurologique : griffes usées, lésions de frottement sur la face dorsale des doigts, plaies de léchage signant une hyperesthésie, extrémité du membre retournée au repos témoignant d’un déficit proprioceptif. Il en est de même de l’examen dynamique : raclement des griffes sur le sol, croisement des membres ou perte d’équilibre à chaque changement de direction.

L’examen rapproché en neurologie comprend :

– les réactions posturales sur chaque membre (proprioception, sautillement, hémilocomotion, placers). Une anomalie permet de confirmer la nature neurologique de l’affection ;

– les réflexes médullaires (tibial cranial, patellaire et flexion des postérieurs, extenseur radial du carpe et flexion des antérieurs). Ils servent à localiser la lésion, ce qui constitue une étape cruciale et permet d’éviter un grand nombre d’échecs thérapeutiques. Lorsque les réflexes médullaires sont présents ou augmentés, la lésion est de type motoneurone central, donc située en amont de l’intumescence lombosacrée lors d’atteinte isolée des postérieurs (en amont de L3) ou de l’intumescence brachiale lors d’une atteinte des antérieurs et des postérieurs (en amont de C6). Lorsque les réflexes sont dimi­nués ou abolis, la lésion est de type moto­neurone péri­phérique (MNP) localisée au niveau de l’intumescence concernée, des raci­nes nerveu­ses, des nerfs périphériques ou des muscles.

– l’évaluation des nerfs crâniens ;

– l’évaluation de la vigilance ;

– l’observation des troubles du com­portement.

Les examens complémentaires les moins invasifs et coûteux sont à privilégier

Le choix de l’examen complémentaire doit être orienté non par la disponibilité de ce dernier, mais par le diagnostic différentiel et la localisation de la lésion qui reposent sur la sémiologie. Chez le vieux chien, les causes de boiterie sont nombreuses. Les origines les plus courantes d’une boiterie orthopédique sont l’arthrose, les tumeurs (y compris les fractures pathologiques) et les insuffisances ligamentaires (en particulier le ligament croisé antérieur). Les motifs moins fréquents sont inflammatoires ou infectieux (polyarthrite), vasculaires (infarctus osseux) ou métaboliques (ostéopathie hypertrophiante).

En neurologie, les causes majeures de boiterie chez le vieux chien sont les hernies discales et les tumeurs (méningées, radiculaires ou vertébrales). En fin d’examen clinique, la connaissance de la localisation de la lésion et des hypothèses diagnostiques principales est déterminante dans le choix des examens complémentaires. Par prin­cipe, les moins invasifs et les moins coûteux sont à privilégier.

En orthopédie, les examens les plus utilisés sont la palpation sous anesthésie, la radiographie et la ponction articulaire, suivies de l’arthroscopie puis de l’imagerie avancée (arthrographie, échographie, résonance magnétique, scanner). En neurologie, la radiographie (avec ou sans injection de produit de contraste) et la ponction de liquide cérébro-spinal sont les examens les plus courants. De nombreux examens sont disponibles pour l’exploration des affections méningées ou radiculaires, mais certains peuvent entraîner des erreurs d’interprétation. Ainsi, l’exploration de la région lombo-sacrée est délicate à la myélographie, car le cône dural n’est pas toujours assez long pour visualiser la zone d’intérêt. Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont mieux adaptés. En cas de lésion cervicale, la myélographie permet de réaliser des images en position contrainte (flexion et extension) et de mettre en évidence une éventuelle lésion compressive dynamique. Lors de suspicion de lésion vasculaire parenchymateuse (embolie fibro-cartilagineuse), seule l’IRM permet sa visualisation. Dans les cas situés à la limite entre les diagnostics neuro­logique et orthopédique, l’examen électrodiagnostique sert à trancher et déterminer l’origine de la boiterie.

La rupture du ligament croisé antérieur est à rechercher en priorité chez le chien âgé

Bernard Bouvy et Kirsten Gnirs soulignent des erreurs diagnostiques fréquentes (^{voir tableau}), génératrices d’échecs thérapeutiques et pro­nostiques.

La rupture du ligament croisé antérieur est la cause de boiterie à envisager en premier lieu chez le chien âgé. Un diagnostic précoce peut être réalisé. La palpation d’une bosse en face médiale au niveau du plateau tibial et du tendon rotulien constitue un signe quasi pathognomonique de rupture du ligament croisé antérieur. Lors de l’accroupissement, le genou n’est pas replié, mais déplacé vers l’extérieur. En outre, la radiographie permet de mettre en évidence un déplacement vers l’arrière de la capsule articulaire caudale, signe d’une synovite présente dans 100 % des cas. Il est observé, de la même manière, une extension craniale de la densité liquidienne sous le tendon rotulien.

Les conférenciers ont aussi relevé un certain nombre d’idées reçues qui aboutissent classiquement à des erreurs de pronostic :

– la coxarthrose qui paralysera le chien ;

– la vieillesse, inéluctable, confondue avec les douleurs chroniques de l’arthrose ;

– la dysplasie qui nécessitera inéluctablement une prothèse ;

– la tumeur (ostéosarcome appendiculaire, méningiome rachidien) nécessairement fatale ;

– le vieux berger allemand qui est forcément atteint d’arthrose ou de myélopathie dégénérative, alors que les hernies discales sont fréquentes chez cette race.

Réorienter le traitement peut être nécessaire malgré des conclusions diagnostiques justes

Bien que les erreurs dans le choix du traitement soient moins souvent à l’origine d’échecs thérapeutiques que les erreurs (ou absences) de diagnostic étiologique, certains cas exigent parfois une réorientation du traitement, malgré des conclusions diagnostiques correctes.

Les erreurs de traitement classiques sont :

– l’absence de chirurgie pour la rupture du ligament croisé antérieur (à réaliser malgré l’âge, en particulier en cas de surpoids, avec 95 % de succès à court et à long termes) ou les hernies discales ;

– l’attelle au lieu de l’arthrodèse pour traiter l’hyperextension du carpe ou l’instabilité distale du carpe ;

– l’absence de chimiothérapie après une amputation sur un ostéosarcome (les deux sont requis);

– les cures antalgiques courtes (six semaines au moins sont nécessaires) ou les seuls chondroprotecteurs pour l’arthrose installée ;

– la corticothérapie pour juguler la douleur arthrosique ou neurogénique ;

– la prothèse ou toute autre intervention chirurgicale pour l’arthrose sans gestion multimodale préalable (gestion du poids et de la douleur en particulier);

– la corticothérapie à dose de choc chez des animaux parétiques ou paralysés depuis plus de huit heures ;

– la mise au repos des animaux atteints de myélopathie dégénérative ;

– la corticothérapie longue durée pour traiter les hernies discales ;

– l’euthanasie lors de tumeurs méningées.

Les erreurs de suivi classiques sont :

– l’arthrose négligée par le propriétaire ou le vétérinaire en raison d’une douleur silencieuse ;

– le déficit proprioceptif incertain, donc non contrôlé ;

– le repos insuffisamment long lors d’instabilité de l’épaule (quatre à six mois sont parfois nécessaires) ou après une corpectomie.

En conclusion, si le clinicien adopte une démar­che clinique raisonnée et suivie, celle-ci aboutit le plus souvent à un diagnostic juste et à une décision thérapeutique efficace. Néanmoins, un échec du traitement mis en place peut être le résultat d’une situation de véritable cul-de-sac thérapeutique ou de l’inobservance de la part du propriétaire.