Le courage de ne pas prescrire est un enjeu partagé par les deux médecines

Vétérinaires et médecins ont pu débattre de leurs pratiques respectives lors du forum sur l’antibiothérapie organisé par Bayer, le 27 mai dernier à Paris. La réduction de 25 % de l’emploi des antibactériens, voulue par le ministre de l’Agriculture d’ici à cinq ans, a ainsi pu être discutée.

En attendant la mise en place du plan national contre l’antibiorésistance⁽¹⁾, l’amélioration du diagnostic constitue une piste intéressante. Outre déterminer les cas pour lesquels l’emploi d’un antibactérien est utile ou non, cela permet de choisir des molécules à spectre d’action étroit. En médecine humaine, la plus faible consommation a été observée l’année où les tests de dépistage des angines chez les enfants étaient le plus utilisés. Depuis, la tendance est repartie à la hausse. Pire, près d’une ordonnance sur deux serait inappropriée, que ce soit au niveau du dosage, de la durée du traitement ou du choix de la molécule. Environ 70 % des prescriptions sont rédigées par les généralistes, et seulement 40 % suivent les guides de recommandations (60 % pour les praticiens hospitaliers).

Les pratiques en médecine humaine ont beaucoup évolué

Les médecins présents ont toutefois mis l’accent sur la diminution des durées d’utilisation, et sur la révision du traitement à trois jours, qui permet de passer à une molécule de seconde intention dès que les résultats des analyses sont connus, mais aussi d’arrêter le traitement quand l’infection n’est pas confirmée.

Le plus difficile, c’est d’oser ne pas traiter. Les bénéfices apportés par les antibactériens dans le cadre d’affections précises et fréquentes chez l’homme ont été étudiés. Lors d’une bronchite, recourir à un antibiotique fera gagner un seul jour d’amélioration de l’expectoration et de la toux, autant dire pas grand-chose. Dans le cas des diarrhées infectieuses, exception faite de celles dues à Clostridium difficile et à Shigella, les antibiotiques sont inutiles. De même, la durée de l’antibioprophylaxie chirurgicale tend à se réduire, avec des protocoles précis selon le type d’intervention, qui privilégient des molécules de première intention à l’action courte, différentes de celles utilisées en curatif.

La métaphylaxie et les traitements de groupe font grincer des dents

Côté vétérinaire, les protocoles peuvent être remis en question, notamment lorsqu’ils dépassent sept à dix jours. « Toute heure d’exposition inutile de la flore commensale est à proscrire », a souligné le professeur Vincent Jarlier (Pitié-Salpêtrière).

En effet, les problèmes de résistance viennent essentiellement de la flore commensale, bien plus nombreuse que la flore pathogène. Dans les traitements métaphylactiques, tous les animaux ne sont pas malades. En revanche, ils ont tous un tube digestif. C’est là que l’exposition aux antibiotiques devient inopportune, car elle augmente le nombre de fois où la flore commensale est soumise à un traitement. Les deux mamelles du développement de la résistance sont la pression de sélection, exercée par les défenses de l’organisme et par les antibactériens, et la transmission croisée. Celle-ci correspond à la transmission de micro-organismes de l’homme ou de l’animal à l’homme, mais aussi de gènes de résistance entre bactéries.

Ainsi, une grande prudence est recommandée lors de toute recherche épidémiologique, car la transmission de résistance peut être effective même si la souche porteuse initiale a disparu.

• (1) Voir l’article en pages 12-13 de ce numéro.