Connaître les pièges de la cytologie

La cytologie est une méthode rapide, peu coûteuse et simple pour orienter un diagnostic. Afin de réaliser l’interprétation fiable d’une lésion, il est indispensable d’obtenir un prélèvement de bonne qualité et bien étalé. Même si les analyses cytologiques sont confiées à un laboratoire, il convient de maîtriser ces différentes étapes et de connaître les limites de cette méthode.

PRÉLÈVEMENTS

Obtenir un échantillon cellulaire

En fonction de la cohésion des tissus, les prélèvements sont plus ou moins cellulaires. Les tumeurs épithéliales ou à cellules rondes ou les lésions inflammatoires donnent des échantillons riches. Les tumeurs d’origine mésenchymateuse ou les lésions en tissu de soutien desquament peu et les frottis sont généralement paucicellulaires. Le praticien doit donc adapter la technique de prélèvement à la nature de la masse. Les ponctions sont d’abord réalisées sans aspiration, ce qui réduit la contamination sanguine. À l’aide d’une aiguille fine (orange ou bleue), l’opérateur réalise des mouvements de va-et-vient au sein de la masse. L’aiguille peut être montée sur une seringue de 5 ml afin de faciliter le geste. Le prélèvement est ensuite déposé sur une lame et étalé. L’observation de la lame non colorée permet de voir si une quantité importante de matériel a été recueillie. Dans le cas contraire, il est recommandé de réaliser une nouvelle ponction avec aspiration en effectuant des dépressions avec la seringue de 5 ml.

Obtenir un échantillon représentatif

Les tumeurs sont souvent des lésions hétérogènes avec un centre nécrotique (notamment lorsque la croissance tumorale est rapide) et parfois une réaction inflammatoire péritumorale importante. De ce fait, la fiabilité d’un examen cytologique dépend toujours de la représentativité du prélèvement. Il est donc recommandé de ponctionner à plusieurs endroits et d’interpréter les résultats avec précaution.

Une autre source d’erreur fréquente est due à la cytoponction de tissu adipeux péri­lésionnel chez les chiens en surpoids (^{voir photo 1}).

Obtenir un bon étalement

Quelle que soit la technique choisie pour l’étalement, il est indispensable de ne pas effectuer de pression sur la lame afin de ne pas faire éclater les cellules. Une cellule endommagée ne peut pas être identifiée par le cytologiste (^{voir photo 2}).

Conserver les prélèvements

Les liquides biologiques sont à conserver au réfrigérateur quelques heures au maximum. Le liquide céphalo-rachidien, très fragile, ne peut être gardé que 1 à 2 heures au frais.

Les étalements directs supportent quelques jours de conservation, au réfrigérateur de préférence. Ils ne doivent jamais être stockés ou envoyés avec les pots contenant du formol, car ils peuvent dégager des vapeurs de formol qui empêchent les colorants de se fixer.

Il est conseillé d’éviter les cytofixateurs chimiques (^{voir photo 3}).

Colorer les prélèvements

Les colorants doivent être propres et changés régulièrement. De nombreux artefacts apparaissent s’ils sont anciens. Il est recommandé d’utiliser des colorants différents pour la cytologie et la dermatologie.

INTERPRÉTATION

Observation du fond des étalements

L’observation attentive du fond des étalements fournit souvent des informations précieuses. Il est parfois recouvert de granulations libérées par l’éclatement de quelques cellules (classiquement pour les mastocytomes ou les mélanomes) ou de substances exogènes. Le prélèvement peut être contaminé par du gel échographique, lors de ponction échoguidée, qui ne doit pas être confondu avec des granulations ou des agents pathogènes (^{voir photo 4}).

Difficultés d’interprétation fréquentes

Présence de sang : contamination ou hémorragie ?

Il est classique d’observer des érythrocytes sur les prélèvements obtenus par cytoponction. Lorsqu’ils sont présents au sein d’une masse (hématome) ou d’un épanchement, ils sont phagocytés par les macrophages puis dégradés en hémosidérine. Celle-ci apparaît sous la forme de granulations vert sombre de grande taille ou de cristaux dorés.

Bactéries : contamination ou infection ?

Lors d’infection, les bactéries sont phagocytées par les cellules inflammatoires (macrophages et granulocytes neutrophiles) et sont donc visibles dans le cytoplasme de ces cellules. Elles sont généralement monomorphes. Lors de contamination, les bactéries sont polymorphes et extracellulaires. Celles du genre Simonsiella sont un cas particulier. Ce sont des bacilles organisés parallèlement, qui font partie de la flore normale de la cavité buccale. Elles sont observées lors des lavages broncho-alvéolaires en cas de contamination oro-pharyngée. Sur les calques cutanés, elles témoignent d’un léchage de l’animal.

Adipocytes : lipome ou graisse périlésionnelle ?

Un diagnostic de certitude de lipome est presque impossible en cytologie. En effet, la ponction de tissu adipeux péri­lésionnel n’est jamais exclue. Dans les deux cas, les étalements ont un aspect graisseux. C’est pourquoi il est indispensable de toujours effectuer une coloration et une recherche de cellules anormales.

Fibroblastes atypiques : inflammation ou sarcome ?

Dans certaines réactions inflammatoires, les cellules mésenchymateuses, en particulier les fibroblastes, peuvent présenter des atypies marquées. Le diagnostic de tumeur mésenchymateuse maligne est donc difficile en cytologie. Il est conseillé de systématiquement procéder à une confirmation histologique (^{voir photo 5}).

Cellules mésothéliales atypiques : mésothéliome ?

Lors d’épanchement thoracique ou abdominal, des paquets de cellules mésothéliales se détachent des séreuses et tombent dans le liquide. Celles-ci se modifient et acquièrent une activité macrophagique. Comme les macrophages, elles peuvent présenter des critères dits de malignité, sans pour autant être tumorales. En conséquence, le diagnostic de mésothéliome est peu fiable en cytologie. Il est donc indispensable de réaliser une biopsie et une confirmation histologique.

Macrophages pléiomorphes : tumeur histiocytaire maligne ?

Les macrophages non tumoraux sont souvent pléiomorphes, avec une anisocytose et une anisocaryose marquées. Les cellules sont binucléées, voire plurinucléées (cellules géantes) avec des nucléoles de grande taille. Des images de phagocytose (d’hématies, d’autres cellules, d’agents pathogènes, etc.) sont parfois observées. Les critères de malignité habituels ne peuvent donc pas s’appliquer aux tumeurs des histiocytes. Les tumeurs histiocytaires malignes présentent des critères de malignité marqués (fortes anisocytose et anisocaryose), avec de nombreuses cellules géantes plurinucléées, des mitoses abondantes et anormales. L’interprétation dépend également du tableau clinique et de l’espèce.

CONCLUSION

La cytologie est un outil précieux, indispensable, notamment pour différencier des épanchements. Toutefois, si elle permet d’orienter le praticien, elle aboutit rarement à un diagnostic de certitude. En cancérologie, l’examen de choix reste l’histologie. C’est pourquoi, comme en médecine humaine, aucun traitement ne devrait être mis en place sur la base d’un seul examen cytologique, mais après une identification précise de la lésion par l’histologie, qui permet en outre de préciser les marges d’exérèse et de rechercher des emboles vasculaires ou lymphatiques.