Affections de la vésicule et des voies biliaires chez le chien : diagnostic et traitement

LES DIFFÉRENTES MALADIES BILIAIRES

Affections de la vésicule biliaire

Les 3 maladies principales qui touchent la vésicule biliaire sont la mucocèle, la lithiase biliaire et la cholécystite (dont la forme la plus grave est la cholécystite nécrosante emphysémateuse).

> La mucocèle correspond à une hyperplasie de l’épithélium de la vésicule biliaire, associée à une production importante de mucine. Elle concerne les chiens d’âge moyen, ou plus vieux. Le berger des shetlands et le schnauzer nain semblent y être prédisposés.

Cette maladie est souvent associée à une endocrinopathie (hypercorticisme ou hypothyroïdie, notamment). Ainsi, la découverte d’un hypercorticisme chez un chien est une indication d’exploration échographique de l’ensemble des structures abdominales, en particulier des surrénales, du foie et des voies biliaires, notamment pour exclure une mucocèle : les stades infracliniques peuvent se traduire par des signes digestifs non spécifiques ou une douleur abdominale parfois intermittente.

> Les cholélithes se manifestent sur le plan clinique seulement lorsque la paroi biliaire est altérée. Ils sont majoritairement composés de carbonate de calcium. La stase biliaire favorise la précipitation de sels calciques. Dans 75 % des cas, le diagnostic des lithiases biliaires est fortuit ou établi post-mortem.

> La cholécystite nécrosante emphysémateuse se traduit fréquemment par un état de choc. Dans 1 cas sur 2, elle entraîne une rupture des voies biliaires (et, secondairement, un choc septique et une péritonite) dont le pronostic est sombre. La radiographie et l’échographie sont complémentaires dans l’établissement du diagnostic.

Affections des voies biliaires

Les voies biliaires présentent 3 types d’atteinte : obstructive, inflammatoire ou sous la forme d’une rupture.

> L’obstruction des voies biliaires extrahépatiques est due à une obstruction endoluminale (calcul, tumeur, comme un cholangiocarcinome) ou à des phénomènes inflammatoires extrinsèques tels que des abcès ou des séquelles de pancréatite aiguë (kystes ou pseudokystes pancréatiques).

> Les cholangites sont plus rares chez le chien que chez le chat. Il existe cependant dans l’espèce canine une forme suraiguë de cholangite qui peut être consécutive à l’administration de médicaments comme les sulfamides (aussi décrite lors de maladie de Carré) et qui se traduit par une cholestase mortelle.

DIAGNOSTIC

Manifestations cliniques

Les signes cliniques qui traduisent une atteinte des voies biliaires peuvent être spécifiques ou plus généraux : un ictère plus ou moins précoce (témoin d’une cholestase), des vomissements, une douleur abdominale, une dysorexie ou une émission de fèces acholiques. Les autres symptômes sont liés à l’origine de la maladie : une hyperthermie, une déshydratation, un amaigrissement, un état de choc lors de rupture, etc.

Examens complémentaires

> Les examens de laboratoire révèlent le plus souvent une augmentation des paramètres de cytolyse hépatique et de cholestase, ainsi qu’une hyperbilirubinémie. Les modifications de l’hémogramme reflètent la cause sous-jacente : une leucocytose neutrophilique est fréquente.

> La radiographie montre des signes non spécifiques. La vésicule biliaire peut néanmoins être visualisée comme une image aérique superposée au parenchyme hépatique lors de cholécystite emphysémateuse. Des lithiases biliaires sont parfois observées. Des signes de péritonite sont également à rechercher.

> L’échographie est l’examen de choix pour explorer les voies biliaires. La vésicule est une structure piriforme, anéchogène, logée dans le foie entre les lobes médial droit et carré. L’épaisseur de la paroi est considérée comme normale si elle ne mesure pas plus de 2 à 3 mm chez le chien (versus 1 mm chez le chat). Lors de cholécystite, elle peut être plus importante. Des lésions pariétales prolifératives (“polypoïdes”), souvent fortuites, sont parfois observées. Le conduit cholédoque est situé ventralement à la veine porte. Son diamètre ne doit pas excéder 3 mm chez le chien (versus un maximum de 4 mm chez le chat). Les ramifications intrahépatiques de la veine porte sont différenciées des veines hépatiques par leur paroi hyperéchogène (celle des veines hépatiques est plus fine et contient moins de collagène).

De manière physiologique, de la boue biliaire mobile ou plus ou moins organisée, voire minéralisée, qui génère alors un cône d’ombre “sale”, peut être mise en évidence dans la vésicule. Lors de mucocèle, se dessine une image étoilée, parfois comparée à une tranche de kiwi dans les stades avancés. Lors de rupture de la vésicule biliaire, une hyperéchogénicité de la graisse autour de celle-ci, associée parfois à un discret épanchement, est observée. La vésicule n’est parfois plus visible ou apparaît indistincte lors de collapsus associé.

Enfin, un épanchement abdominal avec une hyperéchogénicité mésentérique (péritonite biliaire) est parfois noté. L’observation de ces images constitue une indication chirurgicale. Lors d’obstruction biliaire, les voies biliaires intrahépatiques sont visibles après environ 5 jours d’obstruction. Le conduit cholédoque peut être bouché par une lésion endoluminale (calcul, bouchon) ou pariétale (tumeur). Une tumeur duodénale ou pancréatique est également susceptible d’obstruer la papille. Des prélèvements échoguidés de bile (cholécystocentèse) permettent de réaliser des analyses cytologiques et/ou bactériologiques.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

De la vésicule

Le traitement chirurgical de la vésicule biliaire peut être mis en œuvre lors de cholécystite nécrosante, de calcul, de mucocèle ou de tumeur. 4 interventions sont décrites : la cholécystotomie, la cholécystectomie, la cholécystostomie et la cholécysto-entérostomie.

> La cholécystotomie consiste en une ponction, en une vidange et en une incision de la paroi de la vésicule biliaire. Elle est notamment indiquée pour retirer des cholélithes, mais il est généralement préférable de réaliser une cholécystectomie, c’est-à-dire d’exciser intégralement la vésicule biliaire.

La perméabilité du canal cholédoque doit toujours être vérifiée par cathétérisation et flushage, de façon soit antérograde (à travers une ouverture de cholécystotomie depuis le col vésical jusqu’au duodénum), soit rétrograde depuis la papille duodénale majeure à travers une incision du duodénum ascendant. La dissection et la mobilisation de la vésicule sont facilitées par la pose de fils de traction sur son fundus. La dissection est pratiquée jusqu’à la jonction des canaux cystique et cholédoque. Enfin, le canal cystique est ligaturé, puis sectionné.

> La cholécystostomie est une dérivation temporaire (lors de pancréatite, par exemple) des voies biliaires par abouchement de la vésicule sur la paroi abdominale, en région paraxyphoïde à droite, à l’aide d’une sonde de Foley ou de Pezzer. Afin de pouvoir être mobilisée, la vésicule doit être disséquée. La sonde est laissée en place un minimum de 7 à 10 jours.

> La cholécysto-entérostomie (abouchement de la vésicule biliaire dans le duodénum ou le jéjunum proximal) est associée à un fort taux de complications et n’est mise en œuvre qu’en dernière intention. La mortalité après 15 jours varie de 28 à 76 % selon les études, principalement en raison de cholangiohépatites ascendantes, de péritonites biliaires et de sténoses de la stomie.

Tout acte concernant la vésicule biliaire doit s’attacher à rétablir une voie d’écoulement de la bile la plus physiologique possible (le plus proche de la papille duodénale majeure) et à exciser la vésicule malade.

Du conduit cholédoque

La chirurgie du canal cholédoque se décline principalement en son incision, sa réparation et la pose d’un stent.

> La réparation des voies biliaires est rarement nécessaire et la décision d’opérer n’est prise que si la dilatation de ce conduit est suffisante. Les complications regroupent les fuites de bile ou les sténoses cicatricielles.

> Le stenting du canal cholédoque permet, quant à lui, d’obtenir une dilatation des voies biliaires après une obstruction ou un traumatisme. La mise en place du stent est réalisée par voie rétrograde, via la papille duodénale à la suite d’une duodénotomie. Il est maintenu par des sutures résorbables, autorisant à terme l’élimination du stent par péri­staltisme dans les fèces.

TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement médical est étiologique. Une étude récente décrit 2 cas de mucocèles biliaires traitées ainsi avec succès. Cependant, le plus souvent, cette prise en charge complète l’intervention chirurgicale. Elle comporte plusieurs prescriptions.

> Une antibiothérapie, qui en constitue la base : son spectre doit être actif contre les germes anaérobies (métronidazole) et être éliminé par la bile sous forme active. Les associations sont fréquentes : fluoroquinolones-métronidazole ; ampicilline-métronidazole, céphalo­sporine de 1^re génération-métronidazole.

> Des antiémétiques : du citrate de maropitant, par voie sous-cutanée, 1 fois par jour.

> Des antalgiques : de la buprénorphine, des morphiniques, surtout lors de pancréatite associée.

> Une réanimation hydro-électrolytique, suivie d’une restauration de la volémie. L’ionogramme est suivi (troubles de la kaliémie).

> Le contrôle de l’hémostase (une supplémentation en vitamine K peut être requise, à la dose de 1 mg/kg par voie sous-cutanée ou intramusculaire, 3 fois à 12 heures d’intervalle).

> Une supplémentation en acide ursodésoxycholique (modifiant la fluidité de la bile et la composition des acides biliaires, celui-ci présente des propriétés antifibrotiques à la dose de 15 à 25 mg/kg/j ; il est contre-indiqué lors d’obstruction des voies biliaires) et en S-adénosylméthionine (action anti-oxydante, à la dose de 20 mg/kg/j per os, 2 heures avant le repas).

> Des mesures diététiques. Chez le chien, un apport nutritionnel, qui permette de soutenir la fonction hépatique tout en minimisant les complications liées à l’altération du foie, est recommandé. Les protéines hautement digestibles d’origine laitière ou végétale sont bien tolérées.