Le syndrome dilatation-torsion de l’estomac

RAPPELS

Épidémiologie

Le syndrome dilatation-torsion de l’estomac (SDTE) touche les races géantes comme le dogue allemand (37 % des dogues présenteront une dilatation-torsion de l’estomac au cours de leur vie), le terre-neuve, le saint-bernard ou le mâtin de Naples, ainsi que les races moyennes à thorax profond (berger allemand, setter, dobermann, braque de Weimar, briard). Chez les chiens de race géante, la gastropexie devrait être systématiquement proposée lors de toute intervention de convenance, selon Jack-Yves Deschamps. Le golden retriever et le labrador sont relativement épargnés. La dilatation chez ces races relève davantage d’une surcharge gastrique par boulimie. Des facteurs de risque sont identifiés : le stress, l’âge (plus l’animal est vieux, plus il présente de risques), des antécédents de dilatation-torsion, une écuelle surélevée.

Pathogénie

L’estomac gonfle par l’ingestion d’air, puis tourne sur son axe : le pylore, qui était à droite et ventral, se retrouve à gauche. L’épiploon, qui était dorsal, devient ventral. Cette distension provoque une hypoxie et une hypotension sévères par compression de la veine cave, à l’origine d’un choc hypovolémique, cardiogénique puis septique systématiquement fatal.

Pronostic

Cette affection est grave. Le pronostic dépend de l’équipe et des outils de réanimation. Selon une étude menée dans les universités américaines, la mortalité s’élève à 11 % si la prise en charge intervient en moins de 5 heures et à 46 % après, pour une mortalité globale de 15 à 30 %. En cas de dilatation seule, il y a 99 % d’évolutions favorables. Une température inférieure à 38 °C lors de la présentation est de mauvais pronostic.

CONDUITE À TENIR

Le premier contact

Le diagnostic est aisé et quasiment “téléphonique” : l’appel arrive entre 20 h et 1 h du matin et le propriétaire décrit un chien de grande race, qui présente de façon suraiguë, après le repas, des vomissements et/ou des tentatives infructueuses de vomissement et/ou une production de salive mousseuse. Le maître doit rapidement amener son animal. Le tympanisme est pathognomonique. Cette dilatation résulte de l’air ingéré ; elle n’est pas issue de fermentations. Le diagnostic différentiel est à établir avec une torsion de la rate, pour laquelle il n’y a pas de tympanisme.

Les gestes inutiles, abandonnés ou dangereux

→ Examens complémentaires

Ni la radiographie (même si elle permet de distinguer une torsion et une dilatation), ni les analyses biochimiques ou hématologiques ne sont nécessaires au diagnostic et à la prise en charge médicale et chirurgicale.

→ Sondage gastrique et gastrotomie

Notre confrère Jack-Yves Deschamps ne pratique plus de sondage gastrique préopératoire. La gastrostomie provisoire est abandonnée. De même, l’enfouissement des zones de nécrose stomacale n’est pas à réaliser. La gastrotomie n’est jamais indispensable. Les aliments transiteront normalement lorsque l’estomac aura retrouvé sa position.

→ Splénectomie

La splénectomie est actuellement déconseillée : la rate est un réservoir de cellules sanguines. Elle dégonfle naturellement en phase postopératoire. Cependant, sa dérotation libère une grande quantité de radicaux libres, qui pourraient être à l’origine des extrasystoles postopératoires… La splénectomie pourrait donc être de nouveau plébiscitée dans les années à venir !

→ Corticothérapie

Les corticoïdes, à faible ou à forte dose, sont proscrits en raison du risque d’ulcères gastriques, d’infection et de diarrhées hémorragiques parfois mortelles.

Les gestes de réanimation qui sauvent

→ Lactatémie

Le dosage sanguin du lactate, produit du métabolisme anaérobie et témoin de l’hypoperfusion, présente un réel intérêt à l’admission et en phase postopératoire (une valeur inférieure à 9 mmol/l à l’admission entraîne un pronostic favorable dans 90 % des cas ; si elle est supérieure, un taux de mortalité de 54 % est noté).

→ Réanimation médicale

La réanimation doit être rapide et efficace. La gastrocentèse est effectuée d’emblée et en urgence, avec la plus grosse aiguille possible : elle permet d’évacuer l’essentiel de l’air accumulé et de diminuer l’hypoxie induite par la gêne respiratoire et vasculaire secondaire à la dilatation stomacale.

Le sondage orogastrique est presque toujours possible en phase préopératoire. Toutefois, il fait perdre beaucoup de temps. Il est plus facile en phase peropératoire.

→ Remplissage vasculaire massif

Il est nécessaire de poser plusieurs voies veineuses, de gros calibre, et de mettre en place des perfusions massives. Alors que l’animal n’a pas perdu une goutte de sang, ce remplissage massif est dicté par la compression de l’estomac sur la veine cave caudale et l’aorte, qui empêche le retour veineux. La volémie normale chez le chien s’élève à 80 ml/kg ; la perte est estimée, dans ce cas, à un quart de la volémie, soit 20 ml/kg. En pratique, Jack-Yves Deschamps recommande de perfuser 2 à 4 ml/kg de NaCl à 7,5 % en 5 minutes, puis 4 à 5 l de Ringer Lactate en quelques heures (numéroter et compter les poches), et ce d’autant plus rapidement que le choc est prononcé et la lactatémie élevée. Les débits sont incompatibles avec une supplémentation en potassium ; l’hypokaliémie est à traiter le lendemain.

→ L’anesthésie

L’anesthésie est requise pour intuber et oxygéner l’animal. Jack-Yves Deschamps conseille l’association diazépam-fentanyl en prémédication. Les α-agonistes et l’acépromazine, hypotenseurs, sont contre-indiqués. L’induction peut être réalisée à l’aide de thiopental ou de kétamine. Le relais s’effectue avec de l’isoflurane. Notre confrère juge le prix du propofol disproportionné chez ces animaux de grand format.

Les gestes chirurgicaux qui sauvent

→ Préparation de l’animal

L’intervention chirurgicale ne doit pas être différée ?: elle permet d’apprécier la viabilité de l’estomac, de le décomprimer, de défaire la rotation et de le fixer. Elle est pratiquée dès que les moyens humains le permettent. C’est la seule restriction.

→ Réduction de la rotation

1. Comme pour toute opération chirurgicale de l’abdomen cranial, le ligament falciforme est retiré aux ciseaux après une incision cutanée. La viabilité de l’estomac est évaluée grâce à la couleur de l’organe (cependant, il convient de ne pas condamner trop rapidement l’animal selon ce critère).

2. À l’état normal, l’épiploon est dorsal. Le fait qu’il recouvre ventralement l’estomac signe une torsion.

3. La rate est extériorisée afin d’éviter de déchirer sa vascularisation avec l’estomac. Le sondage gastrique intervient à ce stade ; la dérotation est facile sur un estomac dégonflé.

4. La torsion s’opère toujours dans le sens des aiguilles d’une montre en regardant le chien par l’arrière. Le chirurgien se place à droite de l’animal, plonge la main gauche le long de la paroi abdominale gauche et saisit l’estomac au niveau de l’antre pylorique. Il le remonte en tractant le corps de l’estomac vers lui et en poussant le pylore de sa main droite dorsalement, pendant que l’aide accompagne la dérotation de la rate : il ne voit alors plus l’épiploon.

5. Le chirurgien réalise ensuite une gastropexie musculo-musculeuse entre la paroi abdominale droite et l’antre pylorique. De nombreuses techniques sont décrites. La plus simple consiste à inciser la musculeuse sur l’antre pylorique (4 à 5 cm) et à pratiquer une incision identique au niveau de la paroi abdominale droite, en regard de la 13^e côte. Une suture avec un monofilament résorbable (3-0, aiguille ronde) est effectuée entre les lèvres des plaies stomacale et pariétale. Jack-Yves Deschamps a présenté une technique qui permet d’obtenir d’emblée une ouverture grande et large au niveau de l’antre pylorique : la séreuse est saisie, puis pincée du bout des doigts pour repousser la muqueuse, facilement détectable. La séreuse est alors incisée avec des ciseaux.

Les gestes qui sauvent en phase postopératoire

→ Le cœur est la première victime de l’hypoxie : les extrasystoles ventriculaires apparaissent dans les 6 heures qui suivent l’intervention. Elles nécessitent l’administration de lidocaïne (1 ml/10 kg), pendant parfois 12 à 24 heures (une vingtaine de flacons sont à prévoir).

→ En phase postopératoire, les antibiotiques luttent contre la translocation bactérienne.

→ Des protecteurs de la muqueuse digestive et des antalgiques sont à administrer.

→ La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est susceptible d’être prévenue par l’utilisation d’héparine de bas poids moléculaire. Si elle est installée, la transfusion sanguine constitue le seul traitement.

→ La perfusion (réajustée grâce à la mesure de la pression artérielle et au ionogramme) et l’oxygénation sont maintenues.

→ La lactatémie doit être normale en fin de chirurgie (^{voir tableau}).