Chirurgie des tissus mous : les enseignements du dernier congrès de l’ACVS1

LAMBEAU CUTANÉ : LES BONNES PRATIQUES

Gilles Dupré, chirurgien à l’école vétérinaire de Vienne (Autriche), a décrit la façon de réaliser un lambeau direct bipédiculé à distance (ou tunnelisation) chez le chien ou le chat. Ces lambeaux offrent une solution élégante pour traiter de multiples plaies des membres antérieurs et postérieurs avec un fort taux de succès. Le principe de l’opération chirurgicale consiste à aménager un tunnel sous la peau du thorax latéral afin d’y glisser un membre qui présente une plaie. Le déficit cutané peut être localisé jusqu’à la partie distale du coude ou du genou. La plaie ouverte peut être “fraîche” ou couverte de tissu de granulation. La pré­paration est essentielle. Avant l’anesthésie, il importe de placer le membre dans la position souhaitée, puis de mettre en place un bandage afin de s’assurer qu’un tel lambeau est la bonne solution pour l’animal et que celui-ci tolérera la période postopératoire. Afin de réduire le taux de déhiscence au site “receveur”, la quantité de peau nécessaire est volontairement surestimée. Lors de la création du lambeau, il est primordial de vérifier que le pied, puis le membre pourront passer à travers le tunnel sous-cutané créé le long de la paroi thoracique ou du flanc. Les 2 incisions, en direction dorso-ventrale, sont suturées après le passage du membre. Il est préférable de résister à la tentation de placer des sutures dans la partie dorsale du flap, car cela endommage la vascularisation locale qui conditionne le succès de l’intervention. Même si la technique originelle suggère de libérer le membre en 2 temps, notre confrère privilégie un unique temps opératoire au bout de 2 semaines. Une quantité adéquate de peau est incisée et les diverses ouvertures sont suturées. Le principal inconvénient est un port du membre bizarre pendant quelque temps. Notre confrè­re a utilisé cette intervention avec un taux de succès proche de 100 % chez des animaux de 1,5 à 60 kg.

LA CICATRISATION DES PLAIES PAR LA PRESSION NÉGATIVE

Bryden Stanley, chirurgienne à l’école vétérinaire du Michigan, a présenté son expérience dans le traitement des plaies ouvertes à l’aide de la pression négative (Vacuum-Assisted Closure). Cette technique est désormais une routine en médecine humaine aux États-Unis et commence à se développer en médecine vétérinaire. Notre consœur dispense 8 conseils pour améliorer la cicatrisation :

→ maintenir un environnement humide ;

→ limiter les pertes calorifiques de la plaie, qui bénéficie d’une température locale élevée ;

→ favoriser un milieu légèrement acide (propriétés antibactériennes) ;

→ améliorer la composition du milieu local (diminuer les protéases, encourager les cytokines “bénéfiques”) ;

→ protéger des traumatismes, y compris ceux dus à l’animal lui-même ;

→ réduire l’œdème local afin d’améliorer la vascularisation ;

→ contrôler la douleur ;

→ réduire la fréquence des chan­gements de bandages.

Les dispositifs qui génèrent une pression négative locale constante répondent parfaitement à toutes ces suggestions.

LES INSTRUMENTS DE BASE EN OPHTALMOLOGIE

David Wilkie, ophtalmologue à l’école vétérinaire d’Ohio, a expliqué les fondements de la chirurgie oculaire, à commencer par une bonne instrumentation. La liste suivante n’est pas exhaustive : fil de sutures de décimale 6/0 à 5/0, pince à chalazion, porte-aiguille de Castroviejo, luminosité adaptée, loupe bino­culaire (grossissement x3 à 4 pour la cornée, par exemple), voire microscope chirurgical, règle graduée. Cette dernière permet de respecter la symétrie des yeux lors d’une intervention chirur­gicale bilatérale, par exemple lors de correction d’un entropion ou d’un ectropion, surtout s’il affecte le coin latéral de l’œil.

CHIRURGIE DIGESTIVE : PRÉVENIR LA PÉRITONITE SEPTIQUE

Katrin Saile, chirurgienne à l’école vétérinaire de Louisiane, a proposé plusieurs stratégies afin de prévenir la péritonite septique consécutive à une intervention abdominale. Cette affection est le plus souvent due au système gastro-intestinal (73 % des cas), urogénital (13 %), hépatobiliaire (6 %), ou encore à un corps étranger pénétrant (4 %).

Le taux de mortalité d’une déhiscence intestinale atteint 80 %. Il semble qu’il existe un risque similaire que l’opération chirurgicale affecte l’intestin grêle ou le gros intestin (alors que nous avons souvent tendance à penser que les bactéries du côlon sont plus virulentes).

La conférencière suggère de respecter les principes de Halsted, qui prônent une manipulation délicate des tissus, une asepsie stricte et un respect de la vascularisation. Les sutures pénètrent la totalité de l’épaisseur de l’intestin, en particulier la sous-muqueuse. Une fois l’anastomose ou la suture réalisée, son étanchéité est vérifiée, l’abdomen rincé abondamment selon les besoins et le site chirurgical recouvert d’épiploon.

TRAITEMENT DE LA PÉRITONITE AIGUË

Otto Lanz, chirurgien à l’école vétérinaire de Virginie, suggère 3 options thérapeutiques lors de péritonite aiguë :

→ s’il est possible d’identifier et de retirer la source d’infection, l’abdomen peut être refermé classiquement ;

→ si la source n’est pas détectée ou si la contamination est sévère, le drainage abdominal ouvert est envisagé ;

→ une nouvelle modalité thérapeutique, qui fait appel à la pression négative (Vacuum-Assisted Closure), peut être adaptée à l’abdomen.

Un soutien nutritionnel est impératif en raison de l’importance des pertes de protéines lors de péritonite.

DU NOUVEAU POUR L’INCONTINENCE URINAIRE

Christopher Adin, chirurgien à l’école vétérinaire d’Ohio, a présenté une technique élégante qu’il a développée pour traiter l’incontinence urinaire chez la chienne à l’aide d’un sphincter artificiel. Ce dernier est placé autour de l’urètre proximal à la faveur d’une laparotomie caudale. Le sphincter artificiel urinaire, relié à un cathéter qui court sous la peau, communique avec une chambre implantable. Il est ainsi possible d’y injecter du sérum physiologique afin de réduire le diamètre du sphincter, ce qui augmente la pression exercée sur l’urètre.

Chez 70 à 80 % des chiennes, la simple présence du dispositif est suffisante pour corriger l’incontinence. Chez les autres, il est parfois nécessaire d’injecter 0,1 à 0,2 ml de sérum physiologique après 4 à 6 semaines. Ce délai est important car il permet une revascularisation de la région disséquée.

L’expérience aidant, de nouvelles applications ont été découvertes pour ce sphincter, chez les chiens mâles lors de vessie pelvienne ou encore d’échec de correction d’uretères ectopiques, par exemple.

• 1 Le congrès de l’American College of Veterinary Surgeons (ACVS) s’est déroulé du 3/11 au 5/11/2011 à Chicago (Illinois). Le prochain se tiendra du 1/11 au 3/11/2012 à National Harbor (Maryland), près de Washington DC.