Anesthésie volatile : conduite à tenir quand l’animal ne dort pas

L’anesthésie gazeuse constitue un gold standard en médecine des animaux de compagnie. Pratique, plus sûre que l’anesthésie fixe et relativement économique, elle permet de pratiquer de nombreuses interventions chez toutes les espèces (chiens, chats, rongeurs, oiseaux, reptiles, etc.). Toutefois, la survenue d’incidents peut nuire au confort du vétérinaire et à la sécurité des animaux. Connaître les plus fréquents permet de les détecter et de les gérer dans les meilleures conditions. Les réveils inopinés en font partie.

PROFONDEUR DE L’ANESTHÉSIE

Savoir évaluer la profondeur de l’anesthésie constitue un prérequis incontournable. L’appréciation de paramètres dont les variations dépendent du stade anesthésique permet de surveiller d’éventuels signes de réveil. Ils constituent les signes de Snow (^{voir tableau}).

En pratique, trois paramètres cliniques prévalent :

– le tonus musculaire, évalué en écartant les mâchoires avec le pouce et l’index (^{voir photo 1}) : diminué ;

– le diamètre pupillaire, en soulevant la paupière : taille intermédiaire, globe généralement basculé ;

– l’intensité du réflexe oculo-palpébral, par effleurement du cantus interne ou des cils : diminué ou absent.

Leur évaluation, avant et après l’intubation, puis tout au long de l’intervention, permet de s’assurer d’une profondeur anesthésique satisfaisante selon l’intensité des stimuli. Lorsqu’un monitorage approprié est disponible, la surveillance des modifications des fréquences cardiaque et respiratoire complète le suivi et suffit généralement à contrôler le niveau d’anesthésie (^{voir photo 2}).

RÉVEIL EN PHASE DE “PÉRI-INDUCTION”

Un tel réveil est lié à plusieurs causes.

Une injection périveineuse

Si l’animal ne s’endort pas lors de l’induction, il importe de s’assurer de la perméabilité de la voie veineuse utilisée afin d’éliminer l’hypothèse d’une injection périveineuse. Pour prévenir cet incident, il convient de poser un cathéter sécurisé de taille adaptée, à le protéger de l’animal (par un bandage de type V-Trap® ou grâce à une collerette) et à le tester en administrant quelques millilitres de sérum physiologique.

Un stress

Parce qu’elle s’accompagne de stress et contribue à une induction tumultueuse, une contention brutale est à éviter. Les ambiances calmes et rassurantes sont privilégiées, et la sédation préanesthésique est systématique.

Une apnée d’induction

Après l’induction, la survenue d’une apnée, qui nuit à une ventilation spontanée satisfaisante et à la mise en place correcte du relais gazeux, peut également être suivie d’un réveil intempestif, alors que les effets des molécules à action ultracourte s’estompent, et cela d’autant plus que l’animal est stimulé.

Les molécules d’induction sont en effet, pour la majorité d’entre elles, des dépresseurs respiratoires dose-dépendants. Leur administration par voie intraveineuse rapide ou à des posologies trop élevées peut être à l’origine d’arrêts respiratoires.

La prévention de ce type d’incident consiste donc :

– à injecter lentement les agents d’induction tels que l’alfaxalone, le propofol ou les barbituriques (sur 30 s à 2 min) ;

– à préparer des solutions diluées lorsque les volumes requis sont faibles (barbituriques notamment) ;

– à ne pas surdoser les molécules et à n’administrer qu’une partie de la dose (la moitié) avant d’évaluer la possibilité d’intubation. D’autres petites doses sont ensuite ajoutées si nécessaire (injection « à effet »).

Si, malgré les précautions, une apnée d’induction survient, la conduite à tenir repose sur la suppléance de la fonction défaillante et sur une intubation trachéale (si elle n’est pas déjà en place). Une ventilation à pression positive intermittente sous oxygène et gaz halogéné est alors mise en œuvre, jusqu’à l’obtention d’une profondeur anesthésique adéquate et la reprise d’une ventilation spontanée chez l’animal (deux à six insufflations par minute). La ventilation s’effectue en pressant doucement le ballon de l’appareil d’anesthésie, valve d’évacuation fermée, sans dépasser 15 à 20 cm d’eau de pression, car au-delà un risque de barotraumatisme apparaît.

Un incident technique

Face à une profondeur anesthésique insuffisante lors du relais gazeux, il est essentiel de s’assurer de l’absence d’erreur de connexion des tubulures de l’appareil d’anesthésie ou d’anomalies matérielles potentiellement dangereuses.

RÉVEIL EN PHASE DE MAINTENANCE

Alors que la profondeur anesthésique est stable, l’animal, à la faveur d’un stimulus ou sans raison apparente, montre parfois des signes de réveil. Il importe alors de définir la cause avant d’envisager les mesures correctrices.

Défaillance technique

L’administration de hauts débits d’oxygène lors d’une intervention de longue durée ou, plus fréquemment, un défaut de remplissage préalable de la cuve à gaz halogénés peuvent amener à travailler avec un évaporateur vide. L’animal se réveille alors “naturellement”. Un tel incident peut être prévenu par l’adoption d’une check-list préanesthésique comprenant un certain nombre de points de contrôle à vérifier avant chaque intervention.

Le dégonflage insidieux du ballonnet de la sonde trachéale peut également, en générant des fuites, nuire à la stabilité du sommeil de l’animal.

Défaut de prémédication

La prémédication anesthésique permet une induction confortable et la mise en place d’une analgésie préventive. Elle participe également à l’application du principe de l’anesthésie balancée, dans laquelle l’association de molécules aux effets complémentaires (hypnose, myorelaxation, analgésie, etc.) permet, grâce à une action synergique, d’obtenir une qualité de sommeil optimale. Ainsi, l’administration de faibles doses de médétomidine (3 à 10 µg/kg) assure, outre une induction paisible et une analgésie conséquente, une maintenance anesthésique aisée. L’acépromazine (0,01 à 0,03 mg/kg) ou les benzodiazépines (diazépam ou midazolam, 0,1 à 0,25 mg/kg), en association avec les opiacés, peuvent également être administrés dans ce but.

Méconnaissance de la MAC

Par définition, la concentration alvéolaire minimale d’un gaz (MAC) est celle qui provoque l’absence de réponse à un stimulus nociceptif chez la moitié des animaux. Cette valeur, exprimée en pourcentage, varie selon la nature du gaz et l’espèce (voir encadré). Méconnaître la MAC du gaz halogéné disponible peut conduire à un sous-dosage.

Douleur

L’expression de la douleur est souvent confondue avec les manifestations associées à un stade anesthésique trop superficiel. Ces deux phénomènes peuvent en effet se présenter de manière similaire. Toutefois, il importe de considérer que si l’animal réagit à un stimulus potentiellement douloureux (incision, etc.), l’administration d’un opiacé d’action rapide par voie intraveineuse lente (méthadone, 0,03 à 0,1 mg/kg, diluée, à répéter éventuellement jusqu’à l’obtention de l’effet désiré) constitue une réponse plus appropriée que l’augmentation de la concentration en gaz halogénés, dépourvus de propriétés analgésiques. Elle permet en général le retour à une profondeur anesthésique satisfaisante en quelques minutes (^{voir photo 3}).