Congrès de l’Afvac 2014 : morceaux choisis

Pathologie canine

MALADIE VALVULAIRE DÉGÉNÉRATIVE

→ La phytothérapie (aubépine, orthosiphon et pissenlit) trouve des indications en cardiologie. Elle est utilisée seule au stade 1 de la maladie valvulaire ou associée à la thérapie conventionnelle dans les autres stades pour en réduire les doses (celles de diurétiques en particulier) ou les effets secondaires.

→ Les effets des diurétiques varient selon leur concentration urinaire et non plasmatique. La fréquence respiratoire et la pesée sont des indicateurs rapides de leur efficacité. Plus la quantité de diurétiques est élevée, plus le risque d’échappement et d’insuffisance rénale augmente. Chez un animal stable, la dose d’attaque de diurétique est révisée au bout de 3 à 4 semaines. Un ionogramme est recommandé avant la mise en place d’un traitement diurétique, puis un contrôle est effectué tous les 6 mois. La surdité est un effet secondaire irréversible des diurétiques à forte dose.

→ L’impact de la thérapeutique vasodilatatrice sur la fonction rénale est minime lors de monothérapie, mais possible en cas de combinaisons thérapeutiques. Les troubles ioniques apparaissent pour des coprescriptions. Des modifications de la pression artérielle systémique ou pulmonaire nécessitent un suivi individualisé.

→ Lors de maladie valvulaire dégénérative mitrale asymptomatique, les fréquences cardiaque et respiratoire sont d’excellents indicateurs de décompensation. La taille du cœur et la congestion pulmonaire sont des éléments radiologiquement objectivables. À l’échographie, les ratios VGd/Ao (supérieur à 3) et AG/Ao sont des indices prédictifs d’évolution de la maladie. Le NT-proBNP est un indicateur prédictif indépendant de décompensation. Lors de maladie valvulaire dégénérative mitrale symptomatique, la radiographie permet l’évaluation de l’efficacité des traitements (suivi de l’œdème pulmonaire), malgré une variabilité selon le lecteur. Les suivis biochimique et électrolytique sont nécessaires pour déterminer le syndrome cardio-rénal et la kaliémie. Celui radiographique de la taille du cœur permet une évaluation du chien cardiaque. La radiographie se révèle souvent insuffisante pour rechercher l’origine de la décompensation cardiaque : seule l’échographie identifie une rupture de cordage. La fréquence respiratoire au repos (inférieure à 40 bpm) est un indicateur précoce et plus fiable que le dosage des NT-proBNP dans la résolution de la congestion pulmonaire. Le traitement est à moduler selon l’apparition de l’œdème aigu du poumon : une fréquence cardiaque supérieure à 41 bpm signe ce dernier avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 94 %. Les vasodilatateurs sont indiqués lors d’hypertension pulmonaire. L’amlodipine, non spécifique, n’est à utiliser que dans les stades précoces.

ATOPIE

Les dermocorticoïdes topiques sont indiqués dans le traitement des poussées localisées ou en traitements chroniques sur une peau saine (deux fois par semaine). Les effets secondaires des corticoïdes se retrouvent également avec les topiques. Ceux antiseptiques ou antibactériens aident à combattre les surinfections. Les émollients restructurent la barrière cutanée. L’éducation des propriétaires et le suivi thérapeutique sont nécessaires pour éviter une automédication abusive.

La désensibilisation est l’unique traitement étiologique de la dermite atopique canine. Elle peut être le seul dans 20 % des cas et minore l’utilisation des autres médicaments dans 50 % des cas. Le choix des allergènes est du ressort du vétérinaire, au regard des résultats de l’intradermoréaction et des contextes clinique et épidémiologique. De nouveaux protocoles intégrant une phase d’attaque accélérée ou l’administration sublinguale sont à l’étude.

Les corticoïdes per os agissent à tous les niveaux de la pathogénie. Ils nécessitent la recherche d’une dose minimale efficace et une surveillance clinique. Les effets secondaires bénins (vomissements, troubles digestifs) de la ciclosporine peuvent être facilement combattus. Ceux à long terme sont rares (inférieurs à 1 %). Les doses de ciclosporine peuvent être espacées au long cours. Les inhibiteurs des Janus kinases (oclacitinib) sont de puissants antiprurigineux. Ils nécessitent toutefois un traitement à vie, sans possibilité d’en diminuer la posologie.

RHINITES CHRONIQUES

La phytothérapie n’est indiquée qu’en regard d’un diagnostic de certitude de rhinite chronique. La thérapeutique est individualisée et évolue dans le temps. La réglisse, le sureau et le cassis sont des plantes immunomodulatrices à haut tropisme respiratoire indiquées lors de rhinites chroniques. Le cassis est un préalable pour le sevrage de la corticothérapie. Cinnabaris et Dulcamara font partie des remèdes homéopathiques préconisés lors de rhinite chronique.

LYMPHOME GANGLIONNAIRE

La connaissance de l’immunophénotype du lymphome est importante pour décider d’un protocole. L’asparaginase est souvent un médicament utile et efficace, même si quelques réactions allergiques sont possibles. En Amérique du Nord, les traitements de maintenance ne sont, généralement, pas pratiqués (y compris pour les corticoïdes, souvent arrêtés au bout de 4 à 6 mois), afin de limiter leurs effets secondaires. Cette approche diffère des pratiques françaises.

10 % environ des lymphomes canins sont réfractaires à tout traitement. L’évaluation de la réponse à ce dernier peut être effectuée à chaque étape de la prise en charge, d’autant que les animaux sont souvent revus toutes les 3 semaines afin de refaire leur chimiothérapie.

La même méthodologie est à appliquer à chaque fois. Il n’existe pas de protocole à suivre à la lettre. Il convient de s’adapter en permanence à l’animal. La première rémission est, en général, la plus longue. Les critères de choix du second protocole sont similaires à ceux employés pour le premier, selon l’évolution des données cliniques de l’animal et avec la prise en compte de ce qui a été administré auparavant.

Chaque composant d’un protocole Chop peut, par exemple, être remplacé par une autre molécule ayant la même action. La toxicité cumulative est à considérer : les effets cardiaques de la doxorubicine, ceux urothéliaux du cyclophosphamide, la myélotoxicité de tous les cytotoxiques, l’hépatotoxicité de la lomustine. Les anticorps monoclonaux constitueraient des traitements d’avenir.

CHIRURGIE DIGESTIVE

Lors d’opération chirurgicale digestive, la réalimentation (spontanée ou par sonde) intervient dans les 12 heures afin de prévenir l’atrophie des villosités et les risques de translocation bactérienne, d’améliorer la fonction immunitaire et de diminuer la phase inflammatoire. L’antibiothérapie est adaptée au risque infectieux, au geste chirurgical, au temps opératoire et à la pose de drain. Un iléus apparaît fréquemment, dans les 24 heures après l’intervention. Une intussusception est susceptible de survenir dans les 3 semaines postopératoires. La déhiscence et la péritonite septique sont les complications les plus redoutées dans les 2 à 5 jours postopératoires. La numération-formule, la radiographie et l’échographie sont, dans ce cas, difficiles à interpréter. L’abdominocentèse présente une sensibilité de 47 à 87 %. La radiographie postchirurgicale abdominale est peu sensible et peu spécifique. L’échographie permet l’évaluation du site chirurgical et la réalisation d’une ponction pour effectuer une bactériologie. Une augmentation de l’échogénicité du gras mésentérique, la présence de liquide péritonéal avec du matériel en suspension, une dilatation intestinale liquidienne et une discontinuité de la paroi intestinale sur le site chirurgical sont en faveur d’une déhiscence.

Une péritonite septique conduit à la mort dans les 18 heures. Le taux de mortalité après la réintervention est compris entre 11 à 33 %. L’abord chirurgical doit être large (utiliser un écarteur abdominal). Le lavage abondant de la cavité abdominale, avec 200 à 300 ml /kg de soluté tiédi et totalement réaspiré, est indispensable. L’antibiothérapie est ciblée selon les résultats de l’antibiogramme. La mortalité est supérieure en l’absence de bactériologie (45 % versus 29 %). Le drainage abdominal ouvert ou les drains aspiratifs ne semblent pas conseillés.

HYPERCORTICISME

L’hypercorticisme est la maladie endocrinienne la plus fréquente chez les chiens âgés. À l’échographie, 23 % environ des glandes surrénales ont une taille normale lors d’hypercorticisme d’origine surrénalienne. 5 à 60 % des tumeurs hypophysaires sont visibles au scanner. La répétition des examens d’imagerie permet de suivre l’évolution des lésions et de contrôler d’autres organes (augmentation de la taille du foie, présence de calculs d’oxalate, cystite, pyélonéphrite, thrombus). Des radiographies du thorax peuvent montrer des calcifications bronchiques et trachéales responsables de difficultés respiratoires. Une ostéopénie peut être présente. Le trilostane possède une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les origines hypophysaires (75 % des cas environ). Il est mieux absorbé lorsqu’il est administré avec de la nourriture. Cependant, sa durée d’action varie d’un animal à l’autre et chez le même sujet au cours du temps. La fréquence et la posologie sont donc à adapter à chaque cas. La polyuro-polydipsie (PUPD) disparaît généralement au bout d’une semaine, la polyphagie en 4 semaines et les signes cutanés en 4 mois. Lors du suivi du chien, les tests de stimulation à l’ACTH sont à réaliser 2 à 3 heures après l’administration de trilostane, toutes les 4 à 12 semaines ou une dizaine de jours après chaque changement de dose. Le suivi comprend également la surveillance du ionogramme, de la densité urinaire, de la fonction rénale, des phosphatases alcalines. Le mitotane est aujourd’hui un traitement de second choix.

Lors d’hypercorticisme d’origine surrénalienne, l’ablation chirurgicale est indiquée. En phase pré-opératoire, il est recommandé de complémenter en glucocorticoïdes (atrophie de la glande surrénale controlatérale) et de réaliser une héparinothérapie.

MALADIE RÉNALE CHRONIQUE

Lors de l’exploration biochimique d’une maladie rénale chronique, l’interprétation de la créatininémie tient compte de la musculature (une valeur identique n’a pas la même signification chez un dogue de Bordeaux ou chez un chihuahua, par exemple). La valeur basale de la créatininémie croît de 30 % 6 à 8 heures après un repas, tandis que l’urémie est doublée : il est nécessaire de réaliser les prises de sang dans un contexte reproductible, à jeun, afin d’être en mesure de comparer les résultats. Toute atteinte de la perfusion rénale (déshydratation, hypovolémie) entraîne une hausse de l’urémie, associée de manière variable à celle de la créatininémie. La différence critique caractérise une augmentation significative, qui n’est imputable ni aux variations biologiques ni à celles analytiques (estimées entre 5 et 10 %) : elle est de 35 µmol/l pour la créatininémie et de 24 µmol/l pour l’urémie chez le chien.

Lors d’évolution apparente d’une maladie rénale, il est nécessaire de s’interroger sur la nature prérénale, rénale (affection concomitante telle qu’une lepto-spirose) ou postrénale de l’évolution. Une mesure de la tension (ou a minima la réalisation d’un fond d’œil à la recherche de zones d’œdème ou de saignements) et une analyse d’urine systématique (bandelette, densité et culot) font partie du bilan clinique lors d’évolution. Une échographie permet de rechercher une pyélonéphrite ou une lithiase pyélique.

La prise en charge immédiate comprend l’arrêt de tout traitement néphrotoxique le temps de stabiliser l’animal (anti-inflammatoires non stéroïdiens dits AINS, diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dits Ieca) et une restauration de la volémie normale (les injections sous-cutanées sont possibles chez un chien stable). Lors d’hypertension (pression systolique supérieure à 180 mmHg) chez un animal instable, de l’amlodipine est administrée à la dose de 0,2 à 0,25 mg /kg. La protéinurie est à gérer dès le stade 1 de la classification Iris : apport alimentaire, Ieca chez un chien normalement hydraté, telmisartan (hors AMM), voire aspirine si l’albuminémie est inférieure à 20 mg/l (effet antiagrégant).

Pour les stades 1 et 2 de la classification Iris, l’apport protéique doit couvrir les besoins de l’animal sans les dépasser. Pour les stades 3 et 4, une restriction est à instaurer de manière raisonnée, car l’obtention d’une urémie basse ne suffit pas à stabiliser un chien. Limiter l’apport de phosphore est plus facile avec une ration ménagère, qui permet d’ajouter du calcium seul. Sinon, il convient d’employer des chélateurs. Les apports recommandés en oméga 3 (EPA/DHA) sont de 800 mg /jour pour un chien de 10 kg, notamment afin de prévenir les conséquences des glomérulonéphrites. Contrairement à une idée répandue, l’hyperkaliémie est assez fréquente chez les chiens atteints de maladie rénale chronique. Une ration ménagère constitue alors une solution alternative intéressante pour les animaux qui ne répondent pas correctement à un aliment industriel approprié.

INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

La prise en charge en urgence d’un animal suspect d’insuffisance rénale aiguë nécessite d’évaluer le cas de manière standardisée. Le diagnostic différentiel de l’azotémie envisage les causes prérénales (hypovolémie, hypotension), rénales (dont de nombreuses sont spécifiques à la région d’exercice, telles que la leptospirose ou l’intoxication au raisin ou à l’éthylène glycol chez le chien, au lys chez le chat) et postrénales (obstructions urétrale, urétérale, etc., écartées à l’échographie abdominale).

Il convient de prélever du sang et de l’urine avant d’entreprendre tout traitement, pour réaliser un suivi. L’administration de fluides cristalloïdes isotoniques est préférée lors d’insuffisance rénale. En cas d’état de choc, l’apport s’effectue par bolus de 10, 20 ou 30 ml /kg toutes les 10 minutes, jusqu’à sa résolution. Lors d’hyperkaliémie, il est conseillé d’injecter de l’insuline cristalloïde d’action rapide associée à une perfusion de glucose ou de dextrose. L’hypokaliémie accompagne souvent une crise aiguë chez un animal déjà insuffisant rénal chronique (tel qu’un chat qui développe une pyélonéphrite). Une perte urinaire importante de potassium est donc notée. Cela modifie la discussion à engager avec le propriétaire concernant le pronostic de l’animal. L’examen échographique lors d’insuffisance rénale aiguë a pour objectif d’orienter vers la cause de l’atteinte, de manière rapide et non traumatisante pour l’animal. Il est à réaliser selon une approche systématique. Le suivi de l’uretère du rein jusqu’à la vessie à la recherche d’une obstruction est plus facile si l’appareil dispose d’un mode doppler qui permet de s’assurer que l’opérateur n’est pas en train de suivre un vaisseau. Lors de forte suspicion de rupture vésicale, l’injection dans la vessie d’une solution saline préalablement agitée offre la possibilité de visualiser le trajet des bulles d’air, qui se retrouvent dans la cavité péritonéale, de manière non invasive et peu coûteuse. Lors de leptospirose, des radiographies pulmonaires sont susceptibles de révéler la présence d’une pneumonie et d’hémorragies pulmonaires.

Un traitement spécifique de la cause de l’insuffisance rénale aiguë est à mettre en place, lorsqu’il existe (amoxicilline et acide clavulanique lors de leptospirose par exemple, avec un relais par la doxycycline lorsque l’animal a repris une alimentation satisfaisante). Des anti-émétiques (maropitant, ondansétron, éventuellement associé au métoclopramide) calment les nausées et favorisent la reprise de l’appétit. Des gastro-protecteurs (tels que la ranitidine) peuvent également être administrés. L’insuffisance rénale aiguë est en général douloureuse. Il convient donc d’associer une analgésie adéquate, sans aggraver la maladie, à l’aide de buprénorphine pour les douleurs légères ou de méthadone dans les cas plus graves, par exemple. La pose d’une sonde œsophagienne est utile pour alimenter les animaux atteints d’insuffisance rénale aiguë, qui sont souvent anorexiques. L’hémodialyse, lorsqu’elle est disponible, est à envisager après les traitements médicamenteux.

ÉPILEPSIE

Si le tableau clinique général de l’épilepsie essentielle est commun, il existe des spécificités raciales en termes de prévalence, d’âge d’apparition, de prédisposition sexuelle, de mode de transmission, de type et de fréquence des crises, de pronostic et de réponse thérapeutique. Le traitement est à vie et amené à évoluer au fil du temps. Le phénobarbital est souvent utilisé en première intention, le bromure de potassium parfois.

Lors de crises sévères (fréquence élevée, séries de crises ou status épilepticus), l’imépitoïne et le levetiracétam, dont les demi-vies sont plus courtes et l’effet maximal est plus rapidement atteint, peuvent également être employés. Une solution alternative consiste à administrer des doses de charge en phénobarbital ou en bromure de potassium. Les effets secondaires sont fréquents lors d’utilisation de phénobarbital : polyuro-polydipsie, polyphagie à long terme, léthargie ou sédation à l’initiation du traitement chez certains chiens.

Lors d’épilepsie non contrôlée (fréquence des crises supérieure à 50 % de celle initiale ou intensité accrue des crises), il convient d’augmenter les doses, d’ajuster les concentrations sériques d’anticonvulsivants ou d’envisager l’ajout d’autres molécules anticonvulsivantes. Un suivi régulier est nécessaire (tous les 15 jours, puis tous les 6 mois lorsque la maladie est stabilisée). La consultation permet de contrôler les concentrations sériques en anticonvulsivants, ainsi qu’en acides biliaires pré- et postprandiaux. Rare, l’hépatoxicité du phénobarbital ne doit pas être confondue avec une induction enzymatique bénigne. Une hypothyroïdie fonctionnelle se développe fréquemment au cours du traitement.

ARTHROSE

Lors de traitement de l’arthrose, il convient de prendre en compte les maladies intercurrentes. Un chélateur du phosphore peut diminuer l’effet des AINS. Ces derniers sont susceptibles de réduire l’efficacité du furosémide. La déshydratation est un facteur de risque majeur d’insuffisance rénale lors de leur administration. Le risque néphrotoxique n’est pas moindre avec les cox-2 sélectifs. Les AINS ont un effet antagoniste à celui des IECA, mais les études ne montrent pas de diminution avérée du débit de filtration glomérulaire. Les opioïdes ou leurs analogues sont utilisables ponctuellement. Cependant, ils n’agissent que sur la douleur et non sur l’inflammation.

Un chien souffrant d’arthrose au niveau d’une articulation compense en s’appuyant sur les membres de la diagonale opposée. Une claudication marquée du coude peut être liée à une arthrose de la hanche entraînant un report de poids vers l’avant. Le coude est alors fortement sollicité, car il amortit le mouvement du membre antérieur. Lors de poussée algique, la mise au repos, associée à des massages à la glace (5 minutes) ou à la pose d’un pack de froid (20 minutes), est recommandée. Des ultrasons très pulsés, sans effet calorifique, sont également appropriés. Lors de douleur chronique, des packs à chaleur peuvent être appliqués pendant 20 à 30 minutes. Différentes techniques ont également montré leur intérêt : ultrasons, électro-stimulation (Tens), acupuncture, etc. Les exercices, passifs et actifs, sont à pratiquer de manière régulière, par courtes sessions adaptées à l’animal.

UROLITHIASES

Lors de calcul urinaire, la dissolution médicale des struvites est rapide (2 semaines). Elle devrait toujours être tentée avant l’intervention chirurgicale, sauf lors d’obstruction urétrale. En cas de calculs urétraux chez le chien, les voies urinaires basses sont examinées par endoscopie. Puis les calculs sont retirés à la pince basket, ou fragmentés au laser ou par un courant électrique.

En l’absence d’endoscopie, il faut essayer de renvoyer le calcul dans la vessie par hydropulsion rétrograde chez un animal sédaté et en comprimant l’urètre par toucher rectal. Lors de calcul coincé en arrière de l’os pénien, une urétrostomie antéscrotale est réalisée et cicatrisera par seconde intention en quelques jours (la suture augmente le risque de sténose).

Pour limiter les risques de sténose, une dissection jusqu’aux glandes bulbo-urétrales est indispensable. Les muscles ischiocaverneux sont incisés et le ligament ventral sectionné. Après une urétrostomie, il convient de garder la région périnéale propre, car la majorité des microorganismes proviennent du système digestif. Une antibiothérapie n’est instaurée qu’en présence de signes cliniques afin de limiter le développement d’entérocoques multi-résistants à la place d’une flore moins dangereuse.

Pathologie féline

INFECTIONS BUCCALES

Les affections buccales du chat sont des maladies multifactorielles pour lesquelles les thérapeutiques classiques n’agissent que de façon partielle. Ces troubles résultent d’un dysfonctionnement immunitaire en hyper. L’association d’extraits de plantes standardisées de cyprès et de réglisse ainsi que le calendula apportent rapidement des résultats. Ces plantes agissent grâce à leurs effets virostatiques, antibiofilm, anti-inflammatoires, antibactériens et cicatrisants.

GINGIVO-STOMATITES CHRONIQUES

Les extractions dentaires en nombre sont la thérapeutique de référence dans les gingivo-stomatites chroniques félines. Le rôle du calicivirus félin reste indéterminé, discutable et discuté. Les extractions en nombre permettent “d’assainir” l’environnement oral (en réduisant drastiquement la surface dentaire susceptible de porter la plaque) et de prendre en charge la douleur (ostéite chronique). Elles sont à effectuer le plus tôt possible. Ces extractions incluent un curetage alvéolaire, une alvéoplastie et le déplacement d’un lambeau gingival en enveloppe par des mains expérimentées. L’intubation avec une sonde à ballonnet basse pression est indispensable lors d’extraction dentaire. L’analgésie multimodale s’applique : AINS, morphiniques, kétamine, anesthésie locale.

Chez le chat, le pas-d’âne à ressort induit une compression de l’artère maxillaire susceptible d’être à l’origine d’une amaurose. Il convient de lui préférer un capuchon de seringue. Les blocs locorégionaux induisent une anesthésie sensitive d’excellente qualité et sont une aide précieuse à l’analgésie per-opératoire. La dose de 1,2 ml par chat d’un mélange de lidocaïne 2 % et de bupivacaïne 0,5 % ne doit pas être dépassée sous peine de toxicité systémique. Le suivi postopératoire est long et nécessite le soutien et la conviction des propriétaires. La privation de tout traitement anti-inflammatoire stéroïdien (AIS) doit être obtenue à court terme. La douleur est prise en charge par des AINS. Un gel buccal de chlorhexidine se révèle efficace pour le contrôle des surinfections bactériennes. Le facteur temps est un élément fondamental (87 % d’amélioration et 50 % de guérison à six mois). La cyclosporine et l’interféron oméga n’ont pas montré d’amélioration statistiquement plus nette que le facteur temps.

ALLERGIE

Le chat supporte mal l’administration de dermocorticoïdes. Seul l’acéponate d’hydrocortisone peut être conseillé. Il apporte un confort rapide, mais temporaire. Les effets secondaires des corticoïdes par voie générale sont réputés plus tardifs chez le chat. La voie orale est à privilégier et la dose minimale efficace à rechercher rapidement. La ciclo-sporine est particulièrement efficace sur la plaque éosinophilique, le prurit cervico-facial et la dermite milliaire. Les résultats sont moins satisfaisants sur l’alopécie auto-induite. L’interféron oméga pourrait être utilisé chez le chat allergique. L’acétate de mégestrol et le chlorambucil ne doivent plus être envisagés.

La désensibilisation chez le chat manque d’études prospectives. L’absence de définition clinique, de tests allergologiques de référence, d’études d’innocuité sont autant de sujets de controverse quant à la désensibilisation chez l’espèce féline. Son implication dans la genèse du fibrosarcome félin doit être envisagée. La désensibilisation pourrait être utilisée en dernier recours, en extrapolant les protocoles utilisés chez l’espèce canine.

L’allergie alimentaire n’est diagnostiquée qu’à l’issue d’un régime d’éviction (qui doit répondre à tous les besoins nutritionnels) complété par un test de provocation. Le vétérinaire doit analyser de façon critique les régimes industriels hypoallergéniques. La taille des protéines (hydrolysats) n’est pas la solution à l’allergie alimentaire. L’enquête alimentaire rigoureuse représente une étape fondamentale.

HERPÈSVIROSE OCULAIRE

Lors de suspicion d’herpèsvirose, un prélèvement conjonctival (cytobrosse) ou cornéen (disque), sous anesthésie locale et après un rinçage (sans emploi de fluorescéine), est nécessaire pour établir le diagnostic. Les résultats d’une polymerase chain reaction (PCR) quantitative sont à évaluer selon le tableau clinique. Un résultat négatif indique seulement qu’il n’y avait pas de virus présent au moment du prélèvement. Une charge faiblement positive ne permet pas de conclure à la responsabilité du virus vis-à-vis des lésions. Une charge fortement positive confirme la suspicion clinique.

Sur un frottis conjonctival, des inclusions ne sont visibles que durant les premiers jours de l’infection. Les traitements antiviraux locaux (virostatiques, uniquement actifs sur les virus en phase de multiplication, et non de latence) sont à administrer quatre à six fois par jour. Le ganciclovir est le moins toxique. La L-lysine (500 mg /jour au minimum) est un antagoniste de l’arginine, un acide aminé indispensable à la réplication virale. Les corticoïdes administrés localement entraînent des flambées virales, notamment chez les chatons avec des yeux collés. Par voie générale, ils sont susceptibles de générer un stress médicamenteux favorisant la réémergence d’une herpèsvirose latente.

La kératite stromale, interstitielle, est une complication immunitaire d’une herpèsvirose. Elle semble peu fréquente, mais elle est probablement sous-diagnostiquée, d’autant qu’elle n’entraîne qu’une gêne peu marquée (absence de stimulation du nerf trijumeau, contrairement aux atteintes épithéliales). La prise en charge au long cours vise à limiter la réplication virale tout en freinant la réaction immunitaire. L’objectif est de stabiliser la situation, pas de rétablir la transparence cornéenne. Il est possible d’utiliser un gel topique de dexaméthasone. Cependant, le sevrage est long, d’autant qu’il convient d’éviter un effet rebond. La ciclosporine possède une bonne pénétration de la cornée chez le chat. L’action des antiviraux locaux est plus variable chez le chat que chez l’homme. Ces sub-stances possèdent une toxicité épithéliale potentielle et peuvent inhiber la cicatrisation : leur usage est donc contre-indiqué à long terme. Les AINS locaux entraînent des risques de nécrose locale. Un lacrymo-mimétique permet d’améliorer le film protecteur de l’œil, et de pallier la sécheresse souvent associée à l’infection virale. Des antibiotiques sont souvent prescrits en plus des antiviraux, mais ils ne sont pas nécessaires en l’absence d’infection bactérienne associée. La tétracycline est plus souvent choisie pour son action anti-inflammatoire locale que pour son effet antibiotique. Les aminosides entraînent des retards de cicatrisation des ulcères, même lorsque l’herpèsvirus n’est plus présent.

De façon générale, les conservateurs sont à éviter lors d’atteinte oculaire, chronique en particulier, car ils présentent une toxicité pour la surface épithéliale. Des molécules non conservées, présentées en unidoses, sont à préférer.

DIABÈTE SUCRÉ

Dans la majorité des cas, le diabète chez un chat est équilibré en injectant 1 UI/kg matin et soir de Caninsulin(r). Une vraie insulinorésistance est définie par une réponse insuffisante à une insuline de pharmacocinétique adaptée, avec la persistance d’une hyperglycémie chronique et symptomatique malgré l’injection de plus de 1,5 UI/kg d’insuline matin et soir. Les erreurs d’administration, les surdosages et les sous-dosages sont à rechercher en réalisant une courbe de glycémie (si possible à domicile pour éviter les hyperglycémies de stress).

L’obésité, l’administration concomitante d’autres médicaments ou toute maladie endocrinienne, inflammatoire, infectieuse ou tumorale sont à écarter. Lorsque toutes les autres causes d’insulinorésistance sont exclues, il convient d’envisager la présence d’anticorps anti-insuline ou un défaut d’absorption. Traiter l’obésité de manière réfléchie est nécessaire pour prendre en charge un diabète félin. Limiter la quantité d’amidon consommé permet de diminuer la dose d’insuline. Les courgettes sont appréciées par les chats et utiles pour apporter du volume à la ration. Il est recommandé de choisir un aliment qui apporte 5,2 à 6 g de protéines par kilogramme de poids optimal du chat pour maintenir la masse maigre.

HYPERCORTICISME

L’hypercorticisme félin est rare mais susceptible d’être sous-diagnostiqué (symptômes souvent frustes). Chez 80 % des chats, il est associé à un diabète sucré souvent insulinorésistant. Les autres signes cliniques fréquents sont cutanés (peau fine, pelage terne, alopécie). Une distension abdominale est possible. Le diagnostic est difficile. Un test de freinage à la dexaméthasone en faible quantité (0,1 mg/kg, soit 10 fois supérieure à la dose chez le chien) semble préférable (test de stimulation à l’ACTH peu sensible). Le traitement au trilostane (une gélule de 10 à 30 mg , une à deux fois par jour) semble efficace.

Toutes espèces

ABCÈS

L’homéopathie comporte des remèdes utiles, fiables, associés ou non à une antibiothérapie, afin de prendre en charge les abcès et de limiter l’utilisation des antibiotiques. Belladona traite l’abcès d’apparition soudaine, aux manifestations locales vives, accompagné d’une forte fièvre : le phlegmon du chat. Pyrogenium possède une action immunostimulante et centrifuge intéressante dans les abcès et les corps étrangers. Silicea est le grand remède homéopathique des suppurations cutanées chroniques et des fistules. L’homéopathie fonctionne très rapidement en phase aiguë, quelques minutes après la prise.

CICATRISATION DES PLAIES

La cicatrisation en milieu humide est le gold standard. De nombreux pansements (hydrogels, hydrocolloïdes, hydrodétersifs, lipidocolloïdes, hydrocellulaires, etc.) sont aujourd’hui disponibles et adaptés aux différents stades de la cicatrisation (phases de détersion et de reconstruction). Ils présentent la particularité de se gélifier en contact avec l’exsudat, ce qui maintient le milieu humide sans adhérer à la plaie. Le miel est un antibactérien naturel qui ne présente pas de résistance. Il agit sur la phase de prolifération cellulaire de la cicatrisation. Les activités thérapeutiques du miel sont observées pour des miels de bonne qualité. Le miel de Manuka est particulièrement efficace.

ULCÈRES CORNÉENS

L’utilisation d’anesthésique local est proscrite lors d’ulcère cornéen. En effet, il s’agit d’une cause de perforation cornéenne (effet cytotoxique lors d’administration répétée). L’anesthésique local doit uniquement être utilisé dans un but diagnostique. Lors de test à la fluorescéine, il convient de procéder en deux temps : un premier examen permet de mettre en évidence l’ulcération; un second, au bout de quelques secondes, permet de rechercher un ulcère sous les bords décollés éventuellement présents. Il convient de revoir le traitement si l’ulcère cornéen n’est pas guéri en 15 jours.

Un débridement, une abrasion de surface à la fraise diamant à basse vitesse ou une protection de la cornée par transposition de la membrane nictitante ou une lentille de silicone ou de collagène sont envisageables. Lors d’ulcère épithélial, le N-acétyl-cystéine se révèle inutile. L’intérêt de la vitamine A, très employée en médecine humaine, n’est pas prouvé chez les carnivores domestiques.

UTILISATION DES HEAT SHOCK PROTEINS

Les heat shock proteins (HSP) sont des protéines inductibles lors de différents stress (fièvre, inflammation, infection, intervention chirurgicale). Elles améliorent le diamètre artériolaire, la perfusion capillaire, réduisent la formation d’œdème post-traumatique, diminuent la douleur, le risque infectieux et favorisent la convalescence. Porphyra umbilicalis (Proteostress©) induit leur production et possède une activité antioxydante préventive. Il peut être utilisé 2 à 3 jours avant et après une opération chirurgicale.

UTILISATION DU LASER

Le laser possède de nombreuses indications dans les troubles locomoteurs, la prise en charge de la douleur, le traitement des plaies et des phénomènes inflammatoires. Le dosage dépend du type de laser et est à adapter à chaque catégorie de lésion. Cette technique peut également être employée comme source lumineuse sur les points d’acupuncture, aussi appelée “laser froid”, car de plus basse énergie. La pénétration du laser est équivalente à celle d’une aiguille pour un temps de stimulation court (une minute environ).

DOULEUR ET PALPATION DES TRIGGER POINTS

Les trigger points correspondent à des points d’hyperirritabilité musculo-faciale, situés en zone superficielle, moyenne ou profonde (jusqu’à 3 cm). Leur palpation permet d’évaluer et de suivre la douleur. Sur les 250 points connus, 20 sont identifiables et utilisables en pratique courante.

PROBIOTIQUES ET MALADIES CHRONIQUES

La dysbiose intestinale constitue une cause de déséquilibre immunitaire. Les conséquences de l’altération de la barrière intestinale débouchent sur de nombreuses maladies inflammatoires chroniques. L’utilisation des probiotiques est bénéfique dans la gestion du syndrome de déficience cognitive du chien âgé, de l’arthrose, du syndrome métabolique et de la dermatite atopique. Sur des traitements de longue durée, la posologie par rapport au poids semble inappropriée.