LES PRATICIENS CANINS ET MIXTES VIS-À-VIS DES ANTIBIOTIQUES

Le questionnaire présenté dans le cadre de la thèse de doctorat vétérinaire soutenue en juillet 2015 à Oniris, sous l’égide d’Hervé Pouliquen, portait sur les antiobiotiques, à travers plusieurs axes. Quelles sont les pratiques des vétérinaires canins et mixtes en la matière ? Réponses puis analyse dans ce dossier.

Antibioprévention des chirurgies de convenance

Une très grande majorité (94,5 %) des vétérinaires qui ont répondu à l’enquête n’utilisent pas ou presque pas de fluoroquinolone pour les chirurgies de convenance. Il apparaît que, malgré l’indication du Marbocyl® (marbofloxacine) dans la prévention des infections chirurgicales, les praticiens ne l’emploient quasiment pas à cet escient.

Une imposante majorité (95,7 %) de répondants ne recourent pas ou presque pas aux céphalosporines de troisième et quatrième générations pour les chirurgies de convenance. Globalement, les antibiotiques d’importance critique ne servent pas, ou très rarement, en prévention des infections chirurgicales chez les carnivores domestiques.

Seulement 21 % des vétérinaires interrogés déclarent ne pas utiliser d’antibiotiques pour la prévention des infections postchirurgie de convenance. Selon la classification d’Altemeier, quatre niveaux de risque infectieux sont distingués lors d’opération chirurgicale. Les chirurgies de convenance sont regroupées dans la classe I, celle des interventions “propres”, et ne nécessitent normalement pas d’antibioprévention. En revanche, la préparation et la désinfection chirurgicale préopératoire exigent une grande rigueur, la chirurgie devant être aseptique et atraumatique.

Prescription des antibiotiques et AMM

Un peu plus des trois quarts des répondants déclarent respecter les modalités de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) lorsqu’ils utilisent un antibiotique critique. Il n’est constaté aucune incidence de l’âge (p-value = 0,3128) ou de l’activité des vétérinaires (p-value = 0,1626) sur les réponses. En revanche, le type de poste semble jouer un rôle significatif (p-value = 0,01587) : les salariés sont les plus nombreux (87 %) à avoir donné la bonne réponse (« Systématiquement ou presque »), tandis que les collaborateurs (83 %) et les associés (76 %) l’ont moins souvent choisie.

Prescription de spécialité pharmaceutique humaine contenant des antibiotiques

85,3 % ne prescrivent jamais ou presque de spécialité pharmaceutique humaine contenant des antibiotiques. Pour rappel, les spécialités pharmaceutiques à usage humain arrivent en avant-dernière position dans le cadre de la cascade de prescription. Aucune influence de l’âge (p-value = 0,5574) et du poste (p-value = 0,6708) n’a été mise en évidence. Cependant, l’activité du praticien semble avoir son importance (p-value = 0,01411), puisque 95 % des vétérinaires mixtes ayant participé à l’enquête ont choisi les réponses justes, alors qu’ils sont seulement 82,5 % du côté des vétérinaires canins.

Prescription d’un antibiotique sur un abcès de chat, après parage de l’abcès

Les dernières recommandations en matière de traitement des abcès sous-cutanés sont un parage, un drainage et une antisepsie, l’antibiothérapie systémique n’étant associée qu’en cas d’atteinte de l’état général. 94 % des vétérinaires répondants prescrivent automatiquement un antibiotique après le parage d’un abcès de chat. Là encore, l’activité du praticien joue un rôle significatif (p-value = 0,0251) dans la répartition des réponses à cette question. Ainsi, 12 % des vétérinaires mixtes interrogés ne mettent pas d’antibiotique sur un abcès de chat après débridement et drainage, contre 4 % des vétérinaires canins. Il est possible que cette différence puisse être expliquée par un excès de précaution plus important chez les praticiens à activité exclusivement canine.

En cas d’échec thérapeutique après parage, si la suppuration persiste au-delà d’une semaine, il est recommandé d’effectuer un prélèvement bactériologique et un antibiogramme. Les principales causes d’échec thérapeutique sont une absence de parage ou un parage insuffisant et l’apparition d’abcès chez des animaux immunodéprimés (chat atteint du virus de l’immunodéficience féline, chiens sous chimiothérapie, etc.). Dans ces derniers cas, un antibiotique peut être associé au parage de l’abcès, après un antibiogramme. Les antibiotiques recommandés sont l’amoxicilline avec ou sans acide clavulanique, la céfalexine et la clindamycine.

Utilisation des antibiotiques critiques chez le chien

Les recommandations en matière de lutte contre l’antibiorésistance déconseillent clairement d’utiliser un antibiotique critique en première intention, notamment sans isolement bactérien et antibiogramme. Seulement un peu plus des deux tiers des répondants déclarent ne jamais recourir ou presque aux antibiotiques critiques en première intention, sans isolement bactérien et antibiogramme. Bien sûr, en cas d’extrême urgence et de situation gravissime menaçant directement la vie de l’animal, un antibiotique critique, dont l’efficacité contre l’infection diagnostiquée est reconnue, peut être indispensable, mais cela doit rester une exception. Les situations particulières dans lesquelles il peut être fait usage des antibiotiques critiques en première intention sont les suivantes : infections potentiellement létales, sujets immunodéprimés, infections à localisation particulière comme les prostatites. Les règles à respecter sont de réaliser un prélèvement bactériologique et un antibiogramme avant le début du traitement et de prévoir une “désescalade” thérapeutique en fonction des résultats bactériologiques s’ils permettent le retour à un antibiotique non critique. Un lien statistique significatif (p-value = 0,02091) a mis en évidence une influence de l’âge dans la répartition des réponses. Ainsi, 80 % des vétérinaires entre 24 et 34 ans ont bien répondu, contre 65 % des vétérinaires entre 35 et 45 ans et 59 % de ceux de plus de 45 ans. Il y a donc clairement un gradient d’âge, à mettre en rapport probablement avec l’intégration progressive au sein des écoles et de la formation vétérinaire de la notion d’antibiorésistance et d’antibiotiques d’importance critique. Par ailleurs, deux autres liens importants ont été mis en évidence : le sexe (p-value = 0,01209) et le poste (p-value = 0,02083) des répondants. Les femmes vétérinaires ont choisi la réponse juste pour 75 % d’entre elles, tandis que les hommes sont seulement 60 %. Les salariés semblent également être les meilleurs élèves. En effet, 81,5 % d’entre eux ont répondu correctement versus 64 % des associés. Il est possible de rapprocher ces derniers pourcentages de ceux obtenus pour l’âge des répondants : les jeunes vétérinaires sont souvent salariés et les vétérinaires plus âgés, associés. De plus, sur les 111 vétérinaires de plus de 45 ans, 83 d’entre eux sont des hommes ; nous pouvons donc aussi rapprocher ces résultats de ceux obtenus pour le sexe des répondants.

Seulement 3,4 % des répondants demandent un isolement bactérien et un antibiogramme lorsqu’ils prescrivent un antibiotique critique en première intention, et 8,2 % les réclament une fois sur deux. Ces techniques permettent de diminuer le risque d’antibiorésistance, puisque le praticien ne traite pas à l’aveugle. Les vétérinaires de l’enquête ne sont que 32 % à requérir un isolement bactérien et un antibiogramme lorsqu’ils prescrivent un antibiotique critique en deuxième intention. Ces usages sont donc loin d’être systématiques lors de prescription d’antibiotique critique. Cette constatation peut être expliquée par, d’une part, le coût des examens complémentaires et, d’autre part, la demande implicite des clients d’avoir un traitement directement à l’issue de la consultation. Un lien statistique a été mis en évidence avec l’âge (p-value = 0,00031) et le sexe (p-value = 0,001987) des vétérinaires interrogés. Ainsi, 36 % des femmes ont choisi la bonne réponse contre 28 % des hommes, et 40,4 % des praticiens entre 24 et 34 ans ont répondu juste contre respectivement 29 et 28 % de ceux entre 35 et 45 ans et de plus de 45 ans.

Utilisation des antibiotiques critiques chez le chat

Seulement 43,1 % des répondants n’utilisent pas d’antibiotiques critiques en première intention chez le chat, versus 67,6 % chez le chien. Ces résultats divergents peuvent sans doute être attribués à une utilisation plus systématique de Convenia® (céfovécine) chez le chat.

Globalement, les tendances sont les mêmes que pour le chien, c’est-à-dire une utilisation encore trop faible des isolements bactériens et antibiogrammes, ainsi qu’un meilleur taux de bonnes réponses pour les femmes et les vétérinaires les plus jeunes.

Traitement de première intention sur une cystite de chat

La première cause de cystite chez le chat est la cystite interstitielle idiopathique, non bactérienne et se résolvant spontanément en une semaine. Les deux bactéries responsables de la majorité des cystites bactériennes des chats sont Escherichia coli et Enterococcus sp. Le genre Enterococcus est fréquemment résistant aux fluoroquinolones, tandis que l’amoxicilline demeure très active sur ce germe. Par ailleurs, chez les chiens, près de 70 % des souches d’E. coli isolées par uroculture sont résistantes aux β-lactamines (dont l’amoxicilline) et une augmentation des résistances de cette bactérie aux fluoroquinolones a été mise en évidence par plusieurs études (non rapporté pour le moment chez le chat). La diversité des résistances selon le germe incriminé justifie la nécessité d’une uroculture et d’un antibiogramme pour traiter une cystite bactérienne.

58,1 % des vétérinaires répondants ne mettent qu’un traitement symptomatique en première intention pour une cystite de chat, 11 % prescrivent des fluoroquinolones et 31 % optent pour un traitement symptomatique et un antibiotique classique.

Une influence significative du sexe (p-value = 0,008878) et de l’activité (p-value = 0,001232) des praticiens de l’enquête a été mise en évidence : 66 % des femmes ont donné la bonne réponse contre 50 % des hommes, et 61 % des vétérinaires canins contre seulement 40 % des vétérinaires mixtes.

De plus, 9 % des vétérinaires canins ont choisi la “plus mauvaise réponse” (fluoroquinolones) versus 17,5 % des vétérinaires mixtes. Dans cette question, il aurait peut-être fallu préciser la mention « chat d’âge moyen », car la proportion de cystite bactérienne est plus élevée chez le chat âgé, et cela a peut-être influencé certains vétérinaires dans le choix de leur réponse. Par ailleurs, un lien statistique significatif (p-value = 0,007826) a également été mis en évidence concernant le nombre de congrès/conférences vus par an. En effet, 72,5 % des vétérinaires interrogés qui assistent à plus de trois congrès/conférences par an ont répondu correctement contre respectivement 61 et 42 % des praticiens qui s’y rendent une à trois fois par an et moins d’une fois par an. De plus, seulement 8 % des vétérinaires qui assistent à plus de trois congrès/conférences sur une année ont choisi la “plus mauvaise réponse” contre respectivement 9,8 et 15,5 % des vétérinaires qui se rendent une à trois fois par an et moins d’une fois par an à ces rendez-vous.

Traitement d’une diarrhée aiguë chez le chien

Pour cette question, nous avons considéré que la mauvaise réponse est un traitement complet (antibiotique, pansement digestif et antidiarrhéique). En effet, en première intention sur une diarrhée aiguë ne présentant pas de particularité, un antibiotique est inutile, car le plus souvent les diarrhées infectieuses sont virales et non bactériennes. Cependant, si l’animal présente des signes de bactériémie (fièvre marquée, diarrhée hémorragique, obstruction ou iléus), il convient de mettre en place une antibiothérapie. Lors d’absence d’amélioration après 24 heures de traitement symptomatique, une antibiothérapie par voie orale peut être prescrite, pendant une courte durée (trois à cinq jours). Des molécules à large spectre comme les associations triméthoprime-sulfamides ou amoxicilline-acide clavulanique sont suffisantes. La coproculture n’est pas indiquée en première intention, en raison des difficultés d’analyse avec les techniques classiques.

6,4 % des vétérinaires qui ont participé à l’étude ont choisi la mauvaise réponse, ce qui est relativement faible. En revanche, un lien statistique significatif (p-value = 0,04774) a été mis en évidence avec l’activité des répondants : 12 % des vétérinaires mixtes ont donné la mauvaise réponse, contre 4 % des praticiens canins.

Traitement d’une pyodermite superficielle localisée

68,2 % des vétérinaires ont choisi la bonne réponse (« Traitement antibiotique local »). En effet, le référentiel d’utilisation des antibiotiques dans le traitement des pyodermites bactériennes chez le chien, réalisé par le groupe d’étude en dermatologie des animaux de compagnie (Gedac) de l’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (Afvac), conseille en première intention l’utilisation de topiques antiseptiques ou d’acide fusidique (antibiotique local) sur une folliculite bactérienne localisée.

Là encore, un lien statistique significatif (p-value = 0,0006646) a été mis en évidence avec une modalité de formation continue : la lecture d’articles de périodiques professionnels. En effet, 76 % des vétérinaires qui lisent plus de trois articles par mois ont choisi la bonne réponse contre respectivement 57 et 50 % des praticiens lisant entre un et trois articles par mois et moins de un article par mois.

Traitement d’une pyodermite superficielle étendue

Le référentiel de dermatologie recommande en première intention d’associer un shampoing antiseptique à un antibiotique systémique (amoxicilline plus acide clavulanique, céfalexine, clindamycine ou triméthoprime-sulfamide) pour traiter une pyodermite superficielle étendue. 67,9 % des vétérinaires déclarent utiliser un shampoing antiseptique et un antibiotique systémique classique lors de pyodermite superficielle étendue. Une influence significative de l’âge des répondants a été mise en évidence (p-value = 0,002975) : ainsi, 80 % des vétérinaires entre 24 et 34 ans ont choisi la bonne réponse contre respectivement 63,5 et 61 % de ceux entre 35 et 45 ans et de plus de 45 ans. Très peu de vétérinaires semblent utiliser les fluoroquinolones ou la céfovécine en première intention sur les pyodermites superficielles étendues (0,6 % de réponses « Systématiquement ou presque » et 1,6 % de « Une fois sur deux »). Les experts du référentiel de dermatologie recommandent de ne pas utiliser les fluoroquinolones ou la céfovécine en première intention. Ces deux molécules sont classées respectivement dans les catégories 2a et 2b du référentiel « Antibiothérapie cutanée d’utilisation restreinte » et ne sont utilisables que sous certaines conditions, après prélèvement bactériologique et antibiogramme. Ainsi, les fluoroquinolones peuvent être employées lors de pyodermites superficielle ou profonde qui n’ont pas répondu à un premier traitement bien conduit, lors de pyodermite profonde avec risque bactériémique et lors de pyodermite à Pseudomonas. La céfovécine peut être utilisée dans les rares cas où l’observance est vraiment difficile, mais il est important de faire attention à ce que les injections soient répétées tous les 14 jours, jusqu’au-delà de la guérison clinique. Une influence significative de l’âge (p-value = 0,04321) et de l’activité (p-value = 0,01466) des répondants a été mise en évidence. En effet, 88 % des vétérinaires entre 24 et 34 ans ont bien répondu (« Jamais ou presque ») contre respectivement 78 et 75 % des vétérinaires entre 35 et 45 ans et de plus de 45 ans. 80 % des vétérinaires canins de l’enquête ont choisi la bonne réponse contre 69 % des praticiens mixtes.

Gestion d’un échec thérapeutique, utilisation d’un antibiotique critique après l’échec d’un antibiotique non critique

Pour cette question, en tenant compte des recommandations actuelles en matière de lutte contre l’antibiorésistance, la bonne réponse est « Jamais ou presque », car un antibiotique critique ne devrait pas être utilisé sans isolement bactérien et antibiogramme au préalable.

Les principales causes d’échecs thérapeutiques sont en premier lieu :

– une antibiothérapie injustifiée associée à un diagnostic erroné d’infection bactérienne ou non accompagnée des gestes indispensables (parage d’abcès, détartrage, etc.),

– un mauvais choix d’antibiotique en termes de spectre d’activité et/ou de diffusion tissulaire,

– un schéma posologique inadapté,

– une mauvaise observance de la part du propriétaire.

L’antibiorésistance est aussi une cause d’échec, mais son importance relative parmi les autres causes est difficilement quantifiable.

Seulement 36,1 % des vétérinaires ont indiqué « Jamais ou presque », c’est-à-dire que 36,1 % des praticiens n’utilisent pas ou presque pas un antibiotique critique après l’échec d’un antibiotique classique. Si on élargit un peu “la bonne réponse” en cumulant les pourcentages avec « Moins souvent qu’une fois sur deux », on obtient 65,6 % de bonnes réponses. Par ailleurs, une influence significative (p-value = 0,004748) de l’activité des praticiens a été mise en évidence. Ainsi, 50 % des vétérinaires canins ont répondu « Jamais ou presque » contre 20 % des mixtes. En revanche, autant de canins et de mixtes (9,5 %) ont donné la “plus mauvaise réponse” (« Systématiquement ou presque »).

Gestion d’un échec thérapeutique, utilisation d’un isolement bactérien et d’un antibiogramme avant le choix du nouvel antibiotique

Sur un échec de traitement antibiotique, après avoir bien sûr vérifié que l’observance du traitement était correcte, il est conseillé de faire un isolement bactérien et un antibiogramme avant de choisir un nouvel antibiotique. Seulement un peu plus d’un tiers (35,2 %) des vétérinaires interrogés ont choisi la réponse « Systématiquement ou presque ». Si l’on cumule ce pourcentage avec celui correspondant à la réponse « Au moins une fois sur deux », on obtient 60,3 % de bonnes réponses.

Une influence significative (p-value = 0,02509) du sexe des répondants a été mise en évidence : 25 % des hommes ne font jamais ou presque jamais un isolement bactérien et un antibiogramme après un échec de traitement antibiotique, contre 13,5 % des femmes. En revanche, ils sont quasiment autant l’un que l’autre à y procéder systématiquement ou presque (36,5 % et 34 %).

Autoévaluation de la prise en compte du risque d’antibiorésistance dans les prescriptions

Un peu moins de la moitié (47,1 %) des vétérinaires estiment prendre en compte systématiquement ou presque le risque d’antibiorésistance dans leurs prescriptions. Ils sont 41,9 % à considérer qu’ils le font au moins une fois sur deux.

Une influence notable (p-value = 0,01657) de l’activité des praticiens a été soulignée : ainsi 51 % des vétérinaires canins ont donné la bonne réponse (systématiquement ou presque) contre 34,5 % des mixtes. Ces résultats sont toutefois à prendre avec précaution car il s’agit d’une autoévaluation, dans laquelle il est certainement difficile de rester objectif.

Vision de l’antibiorésistance

Plus de la moitié (52,3 %) des vétérinaires s’accordent pour dire que l’antibiorésistance est un risque sanitaire majeur pour la santé publique. Aucune influence du sexe (p-value = 0,3068) ou de l’âge (p-value = 0,8102) n’est constatée. En effet, si l’impact médical de l’antibiorésistance sur la santé des animaux est assez évident à comprendre, celui sur la santé publique ne peut être considéré primitivement comme étant mineur. Concernant les animaux de compagnie, chiens et chats essentiellement, la profession manque de cas documentés de la transmission à l’homme de bactéries résistantes, mais les risques existent cependant. Certaines affections des chiens et des chats sont initialement transmissibles à l’homme. La tuberculose peut être transmise des animaux de compagnie à l’homme et inversement. Pour le moment, l’augmentation de la résistance du bacille tuberculeux est surtout liée à des traitements incomplets ou insuffisants chez l’humain. De ce fait, ce sont plutôt les animaux de compagnie qui risque d’être contaminés à partir de personnes excrétant des bacilles tuberculeux multirésistants. Pour les pasteurelles, agents de la pasteurellose transmise par griffure ou morsure, une étude récente a montré que les traitements classiques (β-lactamines) étaient efficaces.

Pour les salmonelloses, elles restent rares chez les animaux de compagnie, et n’ont donc pas d’impact réel pour le moment. En revanche, concernant les staphylocoques dorés, les entérocoques et les entérobactéries, partagés par l’homme et les animaux de compagnie, la situation est préoccupante car ces bactéries peuvent avoir acquis des mécanismes de résistance. De plus, la sensibilité de l’homme à ces germes augmente en cas d’immunodépression.

• 1 Rapport de l’Anses « Risques d’émergence d’antibiorésistances liées aux modes d’utilisation des antibiotiques dans le domaine de la santé animale », sorti en 2014.