Prise en charge de la douleur : changement de paradigme

Une avancée majeure en anesthésie a été l’introduction des opiacés de synthèse, dans les années 1960. La communauté scientifique a massivement adhéré à ce paradigme et a publié de très nombreux travaux visant à renforcer les connaissances, à privilégier telle ou telle approche tout en s’évertuant inlassablement à confirmer que le recours aux opiacés était la solution pour réaliser une bonne analgésie (en matière de qualité et de sécurité).

Or, l’activité de recherche autour des opiacés peine à résoudre certaines énigmes concernant leur utilisation. Ainsi, ils sont au centre d’une réflexion, voire d’une polémique, sur leur effet immunosuppresseur et sur leur influence sur la récidive éventuelle des cancers et sur le risque infectieux. D’autre part, les patients recevant de fortes doses d’opiacés pendant une chirurgie deviennent plus sensibles à la douleur après la chirurgie. Les conséquences sont une surconsommation de morphine, un risque accru d’apparition d’effets indésirables, une majoration des douleurs chroniques résiduelles, mais aussi du temps d’hospitalisation et de réhabilitation.

Ainsi, les effets indésirables associés aux opiacés et leur propension à induire une immunosuppression et une hyperalgésie a fait le lit à une pratique révolutionnaire, et encore peu étendue, qui consiste à s’en passer purement et simplement : c’est l’anesthésie sans opiacés ou opioid-free anesthesia. L’analgésie est alors prise en charge par des perfusions à débit continu de lidocaïne (qui augmente le seuil d’excitabilité des fibres Aδ et C, bloque les récepteurs NMDA¹ et inhibe l’activation des leucocytes et la réponse inflammatoire), de kétamine (qui a une action antagoniste sur les récepteurs au NMDA) et de dexmédétomidine (agoniste très sélectif des récepteurs α2-adrénergiques qui inhibe la libération de noradrénaline au niveau sous-cortical). À côté de ces molécules, l’anesthésie locorégionale a considérablement évolué ces dix dernières années, avec le développement de la neurostimulation et de l’échographie : ces techniques ont amélioré la qualité des résultats, tout en diminuant les risques d’échec et de complication. Ainsi, aujourd’hui, des protocoles d’anesthésie associant des perfusions de propofol, de dexmédétomidine, de lidocaïne, de kétamine, d’anti-inflammatoires et/ou des techniques d’anesthésie locorégionale sans opiacés ont montré qu’ils pouvaient être une alternative pertinente et ont fait l’objet de publications. Ce changement de paradigme doit nous inciter à réfléchir encore plus sur la notion de prise en charge multimodale de la douleur et à ne pas fonder tous nos espoirs d’analgésie sur les opiacés. Une recherche attentive des signes de douleur, une évaluation répétée de son intensité et le recours à plusieurs techniques et molécules, pharmacologiquement complémentaires, permettent de prodiguer de meilleurs soins, sans effet indésirable.

• 1 N-méthyl-D-aspartate.