Selon le rapport sur la prescription hors examen clinique1, publié par l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et le Conseil général de l’alimentation, de l’agriculture et des espaces ruraux (CGAAER), certaines de ses recommandations tendent à alléger les dispositions du décret de 2007 qui ne permettent pas d’évaluer la qualité du suivi sanitaire. Il propose notamment de fixer des limites maximales d’activité par vétérinaire. Face à ces propositions, les acteurs clés de la profession restent sceptiques et dans l’attente d’une amélioration du système existant.
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Voir aussi La Semaine Vétérinaire n° 1678 du 10/6/2016, pages 10 et 11.
CHRISTOPHE BRARD
PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ NATIONALE DES GROUPEMENTS TECHNIQUES VÉTÉRINAIRES (SNGTV)
Quelques points positifs, mais plusieurs mesures à nuancer, à renforcer, voire à supprimer : le président de la SNGTV énumère ses recommandations.
Ce rapport fait un bon état des lieux de l’application des textes réglementaires et confirme la pertinence du dispositif mis en place par le décret de 2007. La prise en compte des bonnes pratiques de l’antibiothérapie, qui visent à diminuer les phénomènes d’antibiorésistance, mérite également d’être soulignée.
Quelques éléments préoccupants, cependant : si de nombreuses recommandations sont positives, certaines méritent d’être nuancées, telle la n° 2, tendant à limiter strictement à un par atelier le nombre de vétérinaires désignés par un éleveur pour assurer le suivi sanitaire permanent. Cette mesure pourrait être adaptée selon les filières, comme la filière porcine par exemple, dans le cadre de dérogations justifiées. Aujourd’hui, il est possible que plusieurs vétérinaires réalisent un bilan sanitaire d’élevage (BSE) et un protocole de soins, sans concertation, ce qui est regrettable. Si plusieurs vétérinaires proposent un protocole de soins, il faudrait qu’il existe une connaissance croisée de ces éléments, notamment et surtout en ce qui concerne l’usage des antibiotiques. Il est en effet anormal que, pour une même maladie, différents antibiotiques puissent être prescrits simultanément. Ce point pourrait d’ailleurs être renforcé par la recommandation n° 4, qui préconise un dispositif obligatoire d’enregistrement de la réalisation du bilan sanitaire d’élevage. En effet, en l’état actuel, il n’est pas simple pour le vétérinaire de connaître le nombre de BSE et de protocoles de soins réalisés dans un élevage.
La recommandation n° 3, qui envisage de supprimer la fixation réglementaire d’une activité maximale cumulée pour un vétérinaire dans le domaine du suivi sanitaire permanent lié à la prescription sans examen clinique, n’est pas une mesure souhaitée par la profession. Il faudrait plutôt encourager les vétérinaires à déclarer le nombre d’animaux traités. Une nouvelle fois, cette solution renvoie à la recommandation n° 4, qui permettrait le suivi de l’activité du vétérinaire et d’éviter des prescriptions sans suivi effectif et continu de l’élevage.
La recommandation n° 16 devrait également être modifiée. Il est dangereux de supprimer la référence à la dispensation régulière de soins, d’actes de médecine ou de chirurgie, qui est la base même du dispositif : c’est parce que le vétérinaire intervient régulièrement dans un élevage qu’il est en capacité de réaliser un bilan sanitaire, un protocole de soins et de le réévaluer lors des visites de suivi qui mériteraient d’être renforcées. Par contre, il conviendrait effectivement de compléter les dispositions du Code de la santé publique pour faciliter l’accès régulier aux données sanitaires de l’élevage, le recueil et l’enregistrement des informations prévues dans le protocole de soins et de toutes données intéressant la situation sanitaire de l’élevage. Cela permettrait d’évaluer cette dernière, de réévaluer le protocole de soins ou de déclencher une visite de suivi lorsque les critères d’alerte sont dépassés. Il conviendra pourcela d’utiliser des logiciels informatiques adaptés, tel Vetelevage, conçu par la SNGTV.
Les recommandations nos 17 et 19, qui font référence à une prescription anticipée et imposeraient la remise d’une ordonnance au détenteur des animaux au moment de la rédaction ou de l’actualisation du protocole de soins, sont inadaptées, car l’évolution de la situation épidémiologique des élevages n’est pas prévisible. L’objectif du dispositif n’est pas de prescrire “à l’avance”, mais de pouvoir prescrire en cas de besoin dans le cadre du suivi sanitaire permanent, au regard de la situation sanitaire de l’élevage à un instant T, pour les affections listées dans le protocole de soins. Figer une liste de médicaments, même à visée préventive, du fait de l’évolution potentielle de la situation sanitaire de l’élevage au cours de l’année est contraire à l’esprit de la loi.
Au sujet des aspects à améliorer : la recommandation n° 5, qui fait référence à une période de cinq ans (au lieu de un an) précédant l’établissement du protocole de soins, pour la liste des affections auxquelles l’élevage a été confronté, mérite d’être modulée. Cette période n’est pas forcément pertinente en ce qui concerne les médicaments à visée préventive (vaccins). En effet, l’élevage a pu être confronté à une maladie antérieurement, l’éleveur avoir mis en place un plan de vaccination pérenne et, de ce fait, ne pas avoir observé cette maladie depuis cinq ans. Il serait plus approprié de ne pas fixer de période pour ce qui concerne l’inclusion des médicaments à visée préventive dans le protocole de soins.
Les recommandations nos 9 et 10, relatives aux échecs thérapeutiques ou aux rechutes après l’administration d’antibiotiques prescrits en première intention dans le cadre de la métaphylaxie ou d’un traitement curatif, mériteraient d’être renforcées. La prescription d’un autre antibiotique en cas d’échec ne devrait pas pouvoir être réalisée sans un nouvel examen clinique avec examens complémentaires pour les animaux ou le lot concernés.
La recommandation n° 11, qui envisage la définition d’un seuil pour la quantité d’antibiotiques prescrits sans examen clinique et dont le dépassement constituera un critère d’alerte déclenchant la visite du vétérinaire, est intéressante car elle permettrait de réaliser un suivi renforcé des élevages qui consomment le plus d’antibiotiques. Il serait nécessaire de préciser ce seuil : nombre d’animaux traités, de spécialitésadministrées, taux d’échecs thérapeutiques ?
La recommandation n° 18, qui propose de soumettre la réutilisation des antibiotiques prescrits sans examen clinique à la rédaction d’une ordonnance adaptée au nouveau traitement ou à toute forme d’accord écrit du vétérinaire, est pertinente mais difficile à mettre en œuvre. L’enregistrement de l’administration de ces traitements et la transmission en temps réel de l’information au vétérinaire, grâce à des logiciels informatiques adaptés, seraient plus efficients au regard de l’objectif poursuivi.
Quelles perspectives pour la SNGTV ? Les commissions techniques de la SNGTV se sont fortement impliquées dans la mise en œuvre du décret de 2007 et de son arrêté d’application. Elles ont conçu des documents de référence pour les principales pathologies, dans les différentes filières, qui ont été mises à disposition des adhérents de la SNGTV, sur son site internet. L’objectif était que les praticiens s’en inspirent pour rédiger des protocoles de soins personnalisés. Elles sont prêtes à s’investir pour améliorer ce dispositif, dans le cadre des travaux qui seront engagés dans les mois à venir sous l’égide des ministères chargés de l’agriculture et de la santé.
Notre souhait est que les textes réglementaires à venir soient pragmatiques, applicables et contrôlables. Renforcer au quotidien la relation entre l’éleveur et les vétérinaires qui interviennent dans son élevage, contribuer à l’amélioration sanitaire des élevages en développant les actions de conseil et de prévention, renforcer la sécurisation de la filière alimentaire dans un objectif de santé publique, tels sont les objectifs poursuivis par la SNGTV.
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© studio mentière
MICHEL BAUSSIER
PRÉSIDENT DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES VÉTÉRINAIRES (CNOV)
Le président de l’Ordre ne mâche pas ses mots pour qualifier certaines propositions du rapport. Et si d’autres sont « excellentes », il reste à creuser ces orientations.
Quelle est la mesure forte ou inquiétante de ce rapport ?
La volonté de favoriser ou de permettre un accès permanent du vétérinaire traitant aux données de l’élevage est une excellente direction prise. Idem pour la dénonciation du formalisme excessif du dispositif en vigueur et le souhait de le simplifier. La mesure inquiétante est la suppression des quotas de prescription. La mesure franchement stupide et pas forcément dépourvue d’arrière-pensées cyniques ou mercantiles est celle qui se mêle de vouloir imposer, en parfaite méconnaissance de ce qu’est la médecine vétérinaire, la rédaction obligatoire d’une ordonnance au moment de la réalisation du protocole de soins.
Le rapport souhaite simplifier et assurer la qualité du suivi sanitaire permanent. D’après vous, les mesures proposées permettent-elles d’atteindre cet objectif ?
La volonté affichée de simplifier et de débarrasser la médecine vétérinaire, notamment le suivi sanitaire permanent de l’élevage, de procédures par trop paperassières et inutilement chronophages est excellente. Il faut rétablir de la confiance entre l’éleveur et son vétérinaire. La volonté de qualité du suivi ne peut, dans le principe, qu’être saluée. Toutefois, cette double volonté mise en exergue ne se retrouve pas vraiment de façon effective dans les propositions concrètes du rapport.
Que pensez-vous de la recommandation qui vise à supprimer la fixation réglementaire d’une activité maximale cumulée par un vétérinaire dans le domaine du suivi sanitaire ?
C’est une idée d’autant plus mauvaise que c’était une des meilleures mesures du dispositif réglementaire institué en 2007 et qu’il existe aujourd’hui des outils qui permettraient de le contrôler sans grands moyens, ni grandes dépenses à déployer par les services de l’État. On en cherche avec curiosité la motivation.
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© D. R.
ÉRIC LEJEAU
VICE-PRÉSIDENT DU SYNDICAT NATIONAL DES VÉTÉRINAIRES D’EXERCICE LIBÉRAL (SNVEL)
L’objectif de simplification sera-t-il atteint grâce aux mesures du rapport ? D’autres décisions viendront, mais certains choix sont, pour le vice-président du SNVEL, irréalistes.
En introduction, il ne faudrait pas perdre de vue qu’il s’agit d’un rapport proposant des recommandations. À ce stade, aucune décision n’a été prise. Si cela doit aller plus loin, les vétérinaires libéraux y seront associés. Il faut aussi garder à l’esprit que le projet de règlement européen en cours de discussion prévoit déjà un nouveau cadre juridique de la prescription hors examen clinique ; celui-ci va interférer avec ces propositions.
Pour nous, la mesure forte, voire inquiétante, est la suppression des quotas cumulés. Cette recommandation est complètement aberrante, et constitue une porte ouverte à une délégation de la prescription hors examen clinique, notamment aux affairistes. Cela va à l’encontre d’un encadrement correct de la prescription et ce n’est pas une solution acceptable. Par ailleurs, le rapport paraît maladroit dans sa rédaction. Par exemple, la recommandation n° 16, sur l’accès aux données sanitaires et la dispensation régulière, est une brèche laissée aux vétérinaires aux pratiques déviantes. Globalement, je ne suis pas certain que les mesures proposées atteignent leur objectif de simplification. Il faudrait également les mettre en perspective avec les plans ÉcoAntibio 1 et 2 qui ne correspondront pas forcément avec ce qui est proposé. Il y a aussi des préconisations qui me semblent difficilement réalisables, comme celle qui propose l’enregistrement obligatoire des bilans sanitaires d’élevage. Ici, les rapporteurs n’ont pas tenu compte du fait qu’un éleveur peut recourir à un vétérinaire sanitaire et/ou à un vétérinaire traitant qui sont différents. Ou encore celle qui recommande la remise obligatoire d’une ordonnance (R.19) pour les médicaments préventifs à l’issue du bilan sanitaire et du protocole de soin. Le syndicat n’y est pas favorable. Le respect des mentions légales obligatoires sur une ordonnance fait que cela n’est pas possible, en particulier concernant la variation de l’identification des animaux destinataires dans le temps.
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© J.GRAF/Divergence
JEAN-LOUIS HUNAULT
PRÉSIDENT DU SYNDICAT DE L’INDUSTRIE DU MÉDICAMENT ET RÉACTIF VÉTÉRINAIRES (SIMV)
De bons résultats sont annoncés en matière d’usage des antibiotiques, ce dont se félicite le président du SIMV, qui affine les préconisations dans ce domaine.
Quelle est la mesure à retenir de ce rapport ?
La sécurisation de la filière du médicament vétérinaire passe par l’identification des risques en matière de pratiques tant au niveau du vétérinaire que de l’éleveur. La recherche de bonnes pratiques de prescription et de délivrance des médicaments est certainement un objectif d’intérêt général. Le bilan annuel des prescriptions d’antibiotiques sans examen clinique participe de cette sécurisation et à cette “montée en gamme”. Au final, ces bonnes pratiques contribueront à la préservation de l’arsenal thérapeutique existant.
Le rapport préconise d’interdire l’antibioprévention au moment du tarissement des vaches laitières. Que pensez-vous de cette recommandation ?
Le plan ÉcoAntibio vise à réduire le mésusage des antibiotiques, et non à en limiter le bon usage lorsque la situation l’exige. Les résultats obtenus en France sont extrêmement positifs. La résistance est en baisse et le plan en santé humaine envie cette réussite. Les fiches de bonnes pratiques d’antibiothérapie rédigées par les organismes techniques vétérinaires dans le cadre du plan ÉcoAntibio semblent envisager de pouvoir recourir à une antibioprévention au cas par cas.
Quel est votre avis sur la mesure proposant d’intégrer dans le protocole de soins un seuil limitant la quantité d’antibiotiques prescrits sans examen clinique ?
Cette recommandation illustre bien le rôle de l’éleveur en matière de bonne observance de l’exécution de la prescription, de la surveillance du suivi des traitements et donc de la pharmacovigilance.
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© D. R.
MESURES GÉNÉRALES
Mesures générales
• R.4. Prévoir un dispositif obligatoire d’enregistrement de la réalisation du bilan sanitaire et de son renouvellement, simple, informatisé et accessible aux services officiels de contrôle, mentionnant le nom du vétérinaire désigné et la date. Le plus simple serait d’inclure ces mentions dans le formulaire des visites sanitaires obligatoires, quelle que soit leur périodicité.
• R.19. Imposer la remise de l’ordonnance au détenteur des animaux concomitamment à la prescription de médicaments à visée préventive dans le cadre d’un protocole de soins. Modifier la rédaction du 4e paragraphe du II de l’article R.5141-112-2 comme suit :« À l’issue de l’élaboration du protocole de soins ou de son actualisation, si des actions préventives nécessitant l’utilisation de médicaments visés à l’article L.5143-6 du Code de santé publique (CSP) sont à mener sur un ou plusieurs lots d’animaux, le vétérinaire rédige une ordonnance prescrivant ces médicaments pour chacun des lots considérés dans les conditions décrites à l’article R.5141-111 du CSP et la remet au détenteur des animaux au moment de la réalisation du protocole de soins ou de son actualisation. »
• R.20. Remettre en vigueur la pratique de contrôles assurés conjointement par les pharmaciens inspecteurs et les inspecteurs de santé publique vétérinaire en les orientant vers des contrôles ciblés, définis après une analyse de risque partagée visant principalement les antibiotiques. Former ces agents à l’établissement des procédures judiciaires.
MESURES VISANT L’AMÉLIORATION DU SUIVI SANITAIRE PERMANENT DES ÉLEVAGES
Mesures visant l’amélioration du suivi sanitaire permanent des élevages
• R.2. Limiter strictement à un par atelier (même espèce animale et même type de production) le nombre de vétérinaires désignés par un éleveur pour assurer le suivi sanitaire permanent (suppléance possible par les vétérinaires exerçant au sein du même domicile professionnel).
• R.3. Supprimer la fixation réglementaire d’une activité maximale cumulée pour un vétérinaire dans le domaine du suivi sanitaire permanent lié à la prescription sans examen clinique.
• R.5. Fixer dans le décret la référence à une période de cinq ans précédant l’établissement du protocole pour la liste des affections auxquelles l’élevage a été confronté (décret article 3, CSP 5141-112-2 2°c).
• R.6.Supprimer la fixation par voie réglementaire des critères d’alerte devant déclencher la visite du vétérinaire (arrêté du 24 avril 2007) ; leur place est prévue dans le décret dans le protocole de soins, ce qui permet un véritable dialogue vétérinaire-éleveur.
• R.15.Prévoir le nombre de visites de suivi dans le protocole de soins et préciser dans le décret n° 2007-596 que ce nombre ne peut être inférieur à une par an. Supprimer dans toutes les annexes de l’arrêté du 24 avril 2007 la périodicité minimale des visites de suivi.
• R.16. Remplacer les termes « la dispensation régulière de soins, d’acte de médecine ou de chirurgie » par les termes « l’accès régulier aux données sanitaires de l’élevage lors de la dispensation de soins, d’acte de médecine ou de chirurgie, le recueil (et l’enregistrement) des informations prévues dans le protocole de soins, le recueil et l’enregistrement de toute donnée intéressant la situation sanitaire de l’élevage ».
• R.17. Prévoir l’identification spécifique des ordonnances accompagnant la prescription anticipée de médicaments dans le cadre de l’application d’un protocole de soins.
MESURES CONCERNANT LA PRESCRIPTION ET LA DÉLIVRANCE DES ANTIBIOTIQUES SANS EXAMEN CLINIQUE
Mesures concernant la prescription et la délivrance des antibiotiques sans examen clinique
• R.8. Exclure la prescription d’antibiotiques du volet “prévention” du protocole de soins en prévoyant par arrêté ministériel des délais d’application adaptés aux contraintes des filières ne pouvant excéder deux années et prenant en particulier en compte le temps nécessaire à l’évolution des pratiques d’élevage.
• R.9. En cas d’échec thérapeutique ou de rechute après l’administration d’un antibiotique prescrit en première intention dans le cadre de la métaphylaxie, la prescription sans examen clinique préalable d’un second antibiotique doit être précédée d’un examen bactériologique et d’un test de sensibilité de l’agent pathogène aux antibiotiques. Les prélèvements doivent être réalisés avant l’administration du premier traitement.
• R.10. En cas d’échec thérapeutique ou de rechute après l’administration d’un antibiotique prescrit en première intention dans le cadre d’un traitement curatif, la prescription sans examen clinique préalable d’un second antibiotique doit être précédée d’un examen bactériologique et d’un test de sensibilité de l’agent pathogène aux antibiotiques. Les prélèvements doivent être réalisés avant l’administration du premier traitement.
• R.11. Prévoir, dans le protocole de soins, la présence obligatoire d’un seuil concernant la quantité d’antibiotiques prescrits sans examen clinique dont le dépassement constituera un critère d’alerte qui déclenchera la visite du vétérinaire (décret CSP 4151-112-2-II-2°f).
• R.13. Prévoir, à l’occasion d’une visite de suivi, un bilan annuel de la prescription d’antibiotiques sans examen clinique ou nécropsique (nombre de prescriptions, quantité d’antibiotiques, par famille). Prévoir une durée de conservation de cinq ans de ce bilan dans le registre d’élevage et au domicile professionnel du vétérinaire (modification du décret).
• La mission suggère de compléter l’arrêté ministériel du 24 avril 2007 d’application par un formulaire support de ce bilan annuel qui faciliterait l’éventuelle exploitation des données.
• R.14. En cas de bilan annuel de prescription d’antibiotiques défavorable (augmentation de la quantité d’antibiotiques prescrits), prévoir l’obligation de compléter le protocole de soins par des mesures sanitaires préventives et curatives supplémentaires.
“ Figer une liste de médicaments, même à visée préventive, du fait de l’évolution potentielle de la situation sanitaire de l’élevage au cours de l’année est contraire à l’esprit de la loi. ”
“ Il faut rétablir de la confiance entre l’éleveur et son vétérinaire. ”
“ Je ne suis pas certain que l’objectif de simplification soit atteint. ”
“ Au final, ces bonnes pratiques contribueront à la préservation de l’arsenal thérapeutique existant. ”
