ENTRETIEN
PRATIQUE CANINE
L'ACTU
Auteur(s) : PROPOS RECUEILLIS PAR VALENTINE CHAMARD
L’arthrose est une maladie pluritissulaire, qui demande une approche individualisée ciblant différents mécanismes pathogéniques. Tel est le message de notre confrère Thierry Poitte, fondateur de CAP douleur.
Avec le développement des connaissances sur sa pathogénie, l’arthrose n’est plus une affection à considérer comme purement articulaire, mais une maladie pluritissulaire à part entière. Les mécanismes qui la sous-tendent sont complexes et requièrent une prise en charge individualisée, comme l’explique Thierry Poitte, praticien sur l’île de Ré (Charente-Maritime).
Elles sont multiples. Il convient tout d’abord de changer notre regard sur la douleur en pratiquant une analgésie raisonnée (fondée sur l’approche mécanistique de la douleur) et protectrice pour tenir compte de la vulnérabilité propre à chaque animal souffrant. Des changements sont aussi en train de s’opérer sur l’évaluation de la douleur grâce aux outils numériques. Des thérapies innovantes sont également disponibles, avec une approche non pharmacologique. Enfin, des nouveautés résident dans l’organisation managériale (vétérinaires et auxiliaires spécialisés vétérinaires référents douleur) et la façon d’envisager la relation client (arrêter la compliance pour aller vers l’observance et l’alliance thérapeutique, proposer des consultations douleur).
Cette maladie est liée à des lésions pluritissulaires. Les chondrocytes lésés produisent des métalloprotéases, des cytokines, etc. Le rôle précoce joué par l’os sous-chondral est désormais avéré. Celui-ci est remplacé par du fibrocartilage, en association avec une résorption osseuse sévère. Ces remaniements s’accompagnent d’inflammation (synthèse d’IL-11), de néo-innervation (NGF2), de néovascularisation (VEGF3), qui sont autant de cibles thérapeutiques. La membrane synoviale est également impliquée, avec la synthèse de cytokines. La sévérité de la douleur, en lien avec l’épanchement et l’œdème sous-chondral, peut être objectivée à l’examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Il n’existe pas de corrélation entre les dégâts tissulaires et le niveau de douleur. À noter que le cartilage ne contient pas de nocicepteurs. Des remaniements peuvent également s’opérer au niveau central (moelle épinière et cortex), avec des effets durables mais réversibles.
Non, il convient dorénavant de savoir parfois renoncer aux stratégies conventionnelles qui impliquent qu’une douleur forte nécessite systématiquement un traitement antalgique fort. Par exemple, un traitement à base de morphiniques pourra rester sans effet sur un chien en crise de douleurs neuropathiques. Quatre composantes de la douleur arthrosique peuvent être identifiées : mécanique, inflammatoire, centrale et neuropathique. Cette dernière est sous-estimée (elle serait présente dans 34 % des gonarthroses chez l’homme). La douleur est en plus modulée par les émotions. L’amplification centrale, décelée cliniquement par l’hyperalgésie et l’allodynie, doit aussi être prise en charge. Il convient donc d’employer de nouvelles classes de médicaments et l’articulation n’est pas la seule cible à viser. Les douleurs mécaniques répondent au tramadol et au paracétamol, celles inflammatoires aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, à prescrire pendant 3 à 4 semaines pour agir sur la sensibilisation centrale), les douleurs neuropathiques aux antiépileptiques (gabapentine), aux antidépresseurs tricycliques (clomipramine) et les centrales aux anti-NMDA4 (kétamine, amantadine, méthadone).
Après avoir écarté d’autres causes de douleur que l’arthrose et vérifié l’observance, il est possible de changer d’AINS en cas d’intolérance, en choisissant parmi les Cox-2 sélectifs et en respectant un wash out de 5 jours, tout en y associant de l’oméprazole (0,7 mg/kg). Lors de manque d’efficacité, il est possible d’ajouter du tramadol (2 à 5 mg/kg, deux à trois fois par jour). Outre son effet opioïde, il a une action monoaminergique qui freine l’information douloureuse. En cas de nouvel échec, il est possible de perfuser l’animal avec une association de méthadone et de kétamine. Il convient également de rechercher une éventuelle douleur neuropathique, qui peut se reconnaître par quatre critères : son contexte de survenue (lésion ou maladie du système nerveux, chimiothérapie, diabète, chirurgie, etc.), son caractère spontané (décalé des stimuli nociceptifs), une absence d’effets des AINS, une description de décharges électriques par le propriétaire. Elle se traite avec des antiépileptiques.
Un nouveau traitement sera bientôt disponible contre la sensibilisation périphérique. Il s’agit d’anticorps monoclonaux anti-NGF, qui s’opposent à la néo-innervation de l’os sous-chondral (NV-01®, 200 µg/kg par voie intraveineuse) : l’amélioration clinique a été objectivée par l’évaluation des scores de douleur (plateau de forces et grille CBPI) et perdure au moins 4 semaines.
Une nouvelle classe de molécules est également disponible aux États-Unis, la famille des piprants, qui sont des antagonistes des récepteurs aux prostaglandines (Galliprant®, 2 mg/kg par voie orale, une fois par jour).
Il convient de s’appuyer sur des outils d’évaluation (par exemple : applications web Dolodog ou Dolocat, colliers d’activité) et de proposer des consultations douleur. L’entretien avec le propriétaire est primordial : la médecine narrative est une compétence que peut acquérir tout praticien sachant interpréter les récits du propriétaire. Plus que jamais l’écoute et l’empathie sont indispensables pour exploiter au mieux les outils numériques et bien valoriser les data récoltées.
•
1 Interleukine-1.
2 Nerve growth factor.
3 Vascular endothelial growth factor.
4 Acide N-méthyl-D-aspartique.
TROIS PHÉNOTYPES D’ARTHROSE
Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »
L’ouvrage ECG du chien et du chat - Diagnostic des arythmies s’engage à fournir à l’étudiant débutant ou au spécialiste en cardiologie une approche pratique du diagnostic électrocardiographique, ainsi que des connaissances approfondies, afin de leur permettre un réel apprentissage dans ce domaine qui a intrigué les praticiens pendant plus d’un siècle. L’association des différentes expériences des auteurs donne de la consistance à l’abord de l’interprétation des tracés ECG effectués chez le chien et le chat.
En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire
Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.
Recevez tous les jours nos actualités, comme plus de 170 000 acteurs du monde vétérinaire.
Vidéo : Comment s'inscrire aux lettres d'informations du Point Vétérinaire