Bonnes pratiques d’antibiothérapie en chirurgie

L’apparition de germes multirésistants et un état des lieux inquiétant concernant les infections nosocomiales conduisent les vétérinaires à s’interroger sur leurs pratiques concernant les antibiotiques. En chirurgie, il convient d’avoir un usage raisonné en fonction du risque septique.

Comment estimer le risque septique en chirurgie ?

La contamination provient du site (plaie, corps étranger), de l’animal (voie hématogène) et de l’environnement (infection nosocomiale). Le passage d’une contamination en infection se fait en présence d’une quantité de germes supérieure au seuil de 1 million de germes/g et d’un milieu favorable à la multiplication. Les facteurs de risque de l’infection varient selon le chirurgien (geste traumatique, lent ou faute d’asepsie, non-respect des principes d’Halsted), selon l’animal (maladie systémique, infection concomitante, stades ASA¹, traitements en cours) et enfin selon le type de chirurgie (classification d’Altemeier, encadré ).

Quelle place pour les antibiotiques ?

Les antibiotiques sont utilisés dans trois contextes.

- L’antibioprophylaxie : l’antibiotique est injecté au moment de la chirurgie, sur une très courte durée, pour limiter les risques d’infection potentielle.

- L’ “antibiocouverture” : elle consiste à continuer pendant quelques jours la prescription pour se rassurer. En effet, il n’y a aucun intérêt à prolonger une antibioprophylaxie au-delà de 24 heures, ni de la commencer après la chirurgie.

- L’antibiothérapie : elle est indispensable en présence d’une infection, dans le respect du décret du 18 mars 2016. Elle dure le moins longtemps possible : la règle de 8 jours minimum n’est plus d’actualité.

Quelle molécule utiliser ?

La meilleure molécule est la moins toxique, la moins chère, la plus efficace, et disponible par voie intraveineuse (IV). Ainsi, il s’agit au choix de la céfalexine, de la céfazoline, de l’amoxicilline, de l’association amoxicilline-acide clavulanique (risque d’allergie plus important) et du métronidazole. Les difficultés d’approvisionnement peuvent en outre restreindre ces possibilités.

En pratique, l’injection IV est réalisée 30 minutes avant l’incision chirurgicale, puis répétée si nécessaire toutes les 90 minutes jusqu’à la fin de la chirurgie, afin d’obtenir un taux sérique maximal et constant sur le site opéré.

Il n’est pas recommandé de réaliser un lavage péritonéal avec un antibiotique dilué, d’une part par manque de preuve d’efficacité, d’autre part en raison du caractère souvent irritant des antibiotiques.

Quelle antibioprophylaxie en fonction du risque infectieux ?

- Au stade I : l’antibioprophylaxie n’est pas nécessaire, sauf lors d’intervention dépassant 90 minutes, d’insertion d’un matériel non résorbable (implant, drain, fils non résorbables, etc.) et chez les animaux à risque (ASA 3 à 5, état de santé défaillant ou maladie connue). Lors d’ablation de tumeurs mammaires, l’antibiothérapie n’est pas nécessaire, contrairement à une prise en charge antalgique.

- Au stade II : l’antibioprophylaxie est recommandée, car les bénéfices sont supérieurs aux risques. Un lavage péritonéal n’est pas nécessaire en cas de chirurgie propre, même lors d’entérotomie, de césarienne ou de pyomètre.

- Au stade III : outre une antibioprophylaxie peropératoire, ce stade relève de l’antibiothérapie lors d’apparition de signes d’infection ; la prescription d’un antibiotique oral suffit alors et évite la survenue de germes multirésistants.

- Au stade IV : l’antibioprophylaxie est inutile et une antibiothérapie raisonnée est nécessaire à partir d’un antibiogramme.
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¹ American Society of Anesthesiologists.