Actualités chirurgicales lors d’obstructions urétérales

Dans les années 2000-2010, les techniques chirurgicales lors d’obstructions urétérales incluaient l’urétérotomie, la néo-urétérocystostomie, l’urétéronéphrectomie, la pose d’une sonde de néphrostomie ou la néphroscopie, tous ces procédés étant fortement limités par la taille de l’uretère chez le chat (0,7 mm). Dans les années 2010, sous l’impulsion d’Allyson C. Berent¹, s’ajoute la pose des stents urétéraux. Puis aucune publication ne sort entre 2008 et 2011. Des résultats sont finalement livrés, en 2013, par l’équipe du CHV de Frégis, à Arcueil (Val-de-Marne), à partir de 30 poses de stents.

La mise en place est difficile (jusqu’à 6 heures d’intervention) et les suites opératoires sont compliquées : 70 % de complications immédiates, 20 % de mortalité postopératoire, médiane de survie de 14 mois et complications à long terme pour 63 % des cas, dont occlusion du stent dans 31 % des cas et réintervention pour un tiers. Ce résumé est bien reçu et valide le sentiment général étouffé. D’autres études aux conclusions identiques sortent alors. Les publications en médecine humaine font également état des mêmes mauvais résultats, avec 26 % d’occlusion dans les 6 semaines postopératoires, un inconfort dans 40 à 95 % des cas, des cystites et de la dysurie.

La technique de SUB

La technique de dérivation pyélovésicale extra-urétérale (ou subcutaneous ureteral bypass, SUB), plus aisée que la pose des stents, est proposée depuis 2013. Elle consiste à shunter l’uretère, avec une sonde de néphrostomie dans le rein, une chambre sous la peau et une sonde de cystostomie. Un cathéter vert ponctionne le rein pour le soulager et réaliser un prélèvement en vue d’une bactériologie. Le guide est introduit dans le rein et positionné grâce à son extrémité incurvée dans la zone pyélique (geste pouvant être réalisé sous fluoroscopie), puis la sonde de néphrostomie est glissée autour du guide, bloquée en position pyélique et fixée à la capsule rénale avec de la colle cyanoacrylate. Au niveau vésical, la sonde de cystostomie est posée, puis collée et fixée. Les deux sondes se rejoignent sous la peau en traversant la paroi musculaire, l’une vers l’avant, l’autre vers l’arrière, et sont reliées sur la chambre. Celle-ci est un réservoir qui sert de connecteur, dans lequel il est possible de rentrer une aiguille spécifique, soit pour retirer de l’urine, soit pour injecter dans le rein ou la vessie, ou faire des prélèvements. Cette chambre est fixée en position sous-cutanée par une colle cyanoacrylate et des fils.

Retour d’expérience

L’équipe de Frégis propose une comparaison entre les techniques du stent et de dérivation (30 stents versus 30 SUB). Il apparaît que le geste chirurgical associé à la technique du SUB est plus facile, plus rapide (47 min versus 77 min) et présente moins d’aléas. La mortalité périopératoire est plus faible dans le groupe SUB (13 versus 18 %). Le temps d’hospitalisation préchirurgical est réduit (2 jours versus 1 jour). La médiane de temps total d’hospitalisation est plus courte pour le groupe SUB (4 jours versus 7 jours). La médiane de survie dans le groupe stent est de 14 mois, plus courte que dans le groupe SUB, 16 animaux étant toujours vivants à la fin de l’étude (janvier 2016), versus 8 dans le groupe stent. Il n’y a aucune perte de suivi. À long terme, il y a beaucoup moins de troubles urinaires et d’obstructions avec les SUB (70 posés, deux bouchés). Ces résultats ont été présentés pour la première fois en juillet 2016 au congrès de l’European College of Veterinary Surgeons (ECVS), à Lisbonne (Portugal)², et en octobre 2016 à Seattle (États-Unis). D’autres équipes partagent ces conclusions, dont celle de VetAgro Sup et celle d’Allyson C. Berent, initiatrice des stents.
•

¹ Berent A. C., Weisse C., Bagley D. et coll. Ureteral stenting for feline ureterolithiasis. Technical and clinical outcome. In : Proceedings of the American College of Veterinary Internal Medicine Forum, Montréal, Canada, 2009:686.

² Voir La Semaine Vétérinaire n° 1685 du 2/9/2016, page 22.

Retrouvez les références bibliographiques de cet article sur bit.ly/2zTWAsB.