Syndrome de Cushing : le consensus du GEMI

À la lumière des dernières études publiées sur le sujet, le groupe d’étude en médecine interne (GEMI) de l’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (Afvac) a élaboré un consensus concernant le syndrome de Cushing chez le chien et le chat.

Chez le chien

> Présentation clinique

Les signes cliniques (voir tableau 1) sont dus à l’imprégnation chronique de l’organisme en glucocorticoïdes. Aucun de ces symptômes n’étant pathognomonique, c’est un tableau clinique évocateur de la maladie qui incite à rechercher un hypercorticisme.

> Diagnostic

Le bilan biochimique révèle généralement une hyperactivité sérique isolée des phosphatases alcalines. En cas de suspicion clinique, le conseil scientifique du Gemi recommande d’effectuer en première intention un test de freinage à la dexaméthasone à dose faible (0,01 mg/kg), sur un animal à jeun, en limitant le stress. La cortisolémie peut être modifiée en présence d’un sérum lipémique ou chez un animal sous phénobarbital, pouvant générer des faux positifs. Le test de stimulation à l’ACTH doit être utilisé lors de suspicion du syndrome de Cushing iatrogène ou en cas de forte suspicion clinique d’hypercorticisme associée à un test de freinage à la dexaméthasone non concluant. Il ne doit pas être envisagé comme test d’exclusion, à la différence du rapport cortisolurie sur créatininurie. En cas de résultats négatifs malgré un tableau clinique évocateur, il est recommandé de réitérer les explorations.

Une fois le diagnostic de syndrome de Cushing établi, il est nécessaire d’en déterminer l’étiologie, en réalisant un examen d’imagerie en coupe et une échographie abdominale. En effet, la présence d’un macroadénome hypophysaire ou d’une tumeur surrénalienne requiert un diagnostic précoce et modifie la prise en charge de ces patients, ainsi que la réponse thérapeutique au trilostane.

10,5 % des chiens présentant un syndrome de Cushing sont également atteints d’un diabète sucré. Il convient d’abord d’équilibrer le diabète avant d’envisager un diagnostic d’hypercorticisme (risque de surdiagnostic le cas échéant).

> Recherche des complications

Lorsqu’un syndrome de Cushing a été diagnostiqué, le conseil scientifique préconise de rechercher systématiquement les complications possibles suivantes :

- Une protéinurie : 70 % des chiens atteints de syndrome de Cushing ont un rapport protéines/créatinine urinaires (RPCU) compris entre 1 et 6.

- Une hypertension artérielle systémique : 46 % des chiens atteints d’un hypercorticisme ont une pression artérielle supérieure à 180 mmHg.

- Une bactériurie.

- La présence d’une mucocèle biliaire.

> Traitement

Lors de tumeur surrénalienne, la surrénalectomie est le traitement de choix, si celle-ci n’est ni métastasée ni à l’origine d’une thrombose ou d’une extension vasculaire (facteurs pronostics négatifs contre-indiquant la chirurgie). En présence de macroadénomes hypophysaires, la radiothérapie est recommandée dès le diagnostic, sans attendre l’apparition de signes neurologiques. L’objectif est de réduire la taille de la tumeur. Selon le contexte clinique, un traitement à base de trilostane peut être prescrit en même temps ou suite à la radiothérapie. Face à un microadénome hypophysaire, le traitement de choix est la prescription de trilostane. L’objectif est d’obtenir une régression des signes cliniques, d’augmenter la qualité de vie du patient et sa longévité, mais aussi d’éviter un hypocorticisme iatrogène. Les symptômes ne sont pas tous entièrement ou systématiquement réversibles (les myotonies ou la protéinurie par exemple). Dans certains cas, en particulier chez les patients atteints de comorbidités corticosensibles, il convient d’évaluer le bénéfice/risque de la mise en place du traitement. En effet, un traitement levant l’imprégnation en cortisol peut induire des manifestations cliniques dommageables telles que le retour d’un prurit chez un chien allergique ou de la toux chez un animal atteint de collapsus trachéal. Cependant, ne pas traiter un animal atteint d’un syndrome de Cushing peut également être dangereux (hypercoagulabilité, infections, complications, etc.). Le Gemi conseille une administration biquotidienne du trilostane, de 1 à 2 mg/kg/12h, au cours d’un repas. Il s’agit d’un usage hors AMM en ce qui concerne la fréquence d’administration, mais qui est justifié car le pic d’action de la molécule est précoce (2 à 3  heures après la prise). En cas de prescription une seule fois par jour, il faut initier le traitement avec la dose la plus faible possible.

> Suivi

Le test de stimulation à l’ACTH est recommandé pour le suivi du traitement au trilostane (standardiser le test pour chaque patient, avec une première cortisolémie 2 à 3 heures après la prise du comprimé). Il convient de réaliser un premier suivi 10 jours après le début du traitement, puis à 30 jours et tous les 90 jours, sauf en cas de changement de dose.

La mesure du RPCU, de la pression artérielle et la réalisation d’un culot urinaire doivent être réalisées à chaque contrôle.

Chez le chat

Les symptômes (voir tableau 2) et la prise en charge diagnostique diffèrent chez le chat. Les signes d’appels d’un hypercorticisme sont la présence d’un diabète insulino-résistant associé à des signes cliniques dermatologiques. Lors de diabète sucré insulino-résistant comme seul diagnostic, il est recommandé d’exclure en premier lieu une acromégalie.

Le test de freinage à la dexaméthasone à dose faible est conseillé en première intention (sauf en cas de suspicion d’hypercorticisme iatrogène), mais ce dernier est réalisé à une dose 10 fois plus élevée que celle recommandée chez le chien (0,1 mg/kg chez le chat). Le diagnostic étiologique est similaire à celui du chien. Le traitement est analogue, mais des posologies plus élevées par rapport à celles du chien sont souvent nécessaires. Le pronostic est généralement mauvais en raison d’un diagnostic tardif et de nombreuses complications systémiques dans la majorité des cas.