Apport de l’imagerie médicale en cas de suspicion de hernie discale

Dans le cadre d’une suspicion de hernie discale, le praticien peut confirmer son diagnostic grâce à un examen d’imagerie médicale. Plusieurs techniques sont à sa disposition, qui donnent des informations différentes, voire complémentaires. Elles ont chacune des avantages et des inconvénients, qu’il convient de connaître afin de choisir l’examen le plus adapté à la situation de l’animal.

Radiographie

Dans le contexte d’une suspicion de hernie discale, la radiographie sert essentiellement à écarter des affections qui induisent des signes cliniques similaires, telles qu’un traumatisme (luxation, fracture), une infection (spondylodiscite, ostéomyélite) ou un processus néoplasique. Elle peut également mettre en évidence les signes indirects de hernie discale suivants :

- un collapsus de l’espace intervertébral (ce qui signifie que le disque est partiellement ou totalement absent) ;

- un foramen intervertébral réduit ;

- un rétrécissement de l’espace articulaire entre les processus ;

- un matériel calcifié dans le canal vertébral. Assez rare, il est surtout observé chez le chat (qui présente majoritairement des hernies discales localisées dans la zone lombaire caudale) ;

- une sclérose des plateaux vertébraux. Elle est le signe d’une dégénérescence discale, et peut être celui d’une hernie discale chronique.

Il est important de faire systématiquement deux clichés orthogonaux pour bien localiser les anomalies.

Myélographie 

La myélographie consiste à injecter, sous anesthésie générale, un produit de contraste dans l’espace sous-arachnoïdien. En cas de hernie discale, une compression extradurale extramédullaire est objectivée. Sur la vue de face, un déplacement abaxial des colonnes du produit de contraste est observé. Sur la vue de profil, un soulèvement ventral de la colonne ventrale et un amincissement de la colonne dorsale peuvent être constatés.

La myélographie permet d’obtenir un cliché de la colonne vertébrale dans son entièreté, ce qui est particulièrement intéressant lorsque la neurolocalisation de la lésion est imprécise.

Il est possible de réaliser des vues dynamiques (en flexion, en extension et en traction) grâce à cet examen, et ainsi de mettre en évidence certaines affections à composantes tissulaires, notamment ligamentaires.

Un autre avantage de la myélographie est de pouvoir prélever du liquide cérébrospinal (LCS). En analysant ce dernier, les affections infectieuses ou inflammatoires (méningite, méningomyélite, etc.) peuvent être écartées.

Toutefois, la myélographie manque de résolution (il est par exemple difficile de localiser précisément la lésion s’il y a une forte compression associée à la présence d’un œdème médullaire). Des superpositions sont possibles, particulièrement en cas de compressions latéralisées. Les hernies discales foraminales ne sont pas visibles à la myélographie. Enfin, cette technique n’apporte pas d’information sur l’intérieur de la moelle épinière.

Scanner

De plus en plus disponible, le scanner fournit des clichés avec une excellente résolution spatiale et en contraste, tout en « désuperposant » les structures. Cet examen est rapide et donne une image de toute la colonne vertébrale. Il présente néanmoins les inconvénients de ne pas pouvoir observer l’intérieur de la moelle épinière, ni recueillir de LCS, ni mettre en évidence les lésions dynamiques. Dans certains cas, le matériel discal, isodense à la moelle, peut ne pas être visualisé.

Myéloscanner

Le myéloscanner présente les mêmes avantages que ceux du scanner et de la myélographie. Cette technique requiert une quantité moindre de produit de contraste que pour une myélographie, ce qui limite les effets indésirables associés à cette injection (convulsions, dégradation ambulatoire postexamen). Elle est donc idéale en présence d’une compression médullaire extradurale, notamment due à du matériel non observé en scanner « sec ».

Imagerie par résonance magnétique

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est le seul examen qui peut visualiser l’intérieur de la moelle épinière, et donc objectiver les lésions intramédullaires. Ces informations permettent de prendre une décision thérapeutique (indication chirurgicale ou prise en charge seulement médicale) et d’établir un pronostic.

L’IRM fonctionne par acquisition multiplanaire (coupes transverses, sagittales ou dorsales) et « désuperpose » les structures. Il est possible d’effectuer des acquisitions en positions dynamiques.

L’IRM a ses limites, dont l’acquisition par segments : il est donc important d’avoir pu correctement neurolocaliser la lésion afin de ne pas multiplier les prises de vue (anesthésie plus longue, coût élevé). 

Choix de la technique

Lors de forte suspicion de hernie discale, en particulier d’atteinte médullaire entre les vertèbres T3 et L3, il est conseillé d’avoir recours à un myéloscanner, avec une analyse systématique du LCS. Une IRM peut être réalisée, mais le temps d’anesthésie sera nettement plus long.

Une IRM sera envisagée en première intention si la neurolocalisation est bien définie sur un segment médullaire restreint (par exemple entre C1 et C6, entre C6 et T2 ou entre L3 et S3), à la suite d’un myéloscanner douteux ou en cas de suspicion d’atteinte intramédullaire.

Si un instabilité est soupçonnée, notamment cervicale et caudale, une myélographie est recommandée. Chaque techniques possèdes ses avantages et ses inconvénients, résumés dans le tableau ci-contre.