La variabilité et ses retombées sur la qualité des soins et le bien-être de l’équipe

La variabilité est un mot utilisé dans plusieurs domaines : pour mesurer le temps, une taille, un écart d’une référence standard, une variation quantitative ou qualitative des individus d’une population animale.

On peut parler de variable et de variabilité également dans une clinique vétérinaire. Une introduction est indispensable pour bien aborder ce thème et comprendre l’impact de la variabilité sur un établissement de soins vétérinaires, sur la qualité des soins et sur le bien-être de l’équipe.

Les différents processus et leur classification

Toutes les activités qui se déroulent dans une clinique vétérinaire sont mises en place grâce à un enchaînement d’opérations, plus ou moins ordonnées, et de décisions. Cette organisation a pour but de satisfaire la demande du client : le bien-être de son animal. On parle d’une organisation par processus. Ces derniers peuvent être le résultat d’une programmation ou de la sédimentation d’habitudes dans le temps.

Pour mieux comprendre cette différence, on peut faire référence à deux images très différentes. D’un côté, il faut imaginer un tableau noir sur lequel on va dessiner à la craie les différentes activités qui se succèdent et qui composent le processus : une petite maison qui représente le point de départ (le besoin du client), une série d’activités liées par des flèches et un point final (le résultat). De l’autre côté, une image qui nous est suggérée par la géologie peut nous aider à illustrer le deuxième concept. Pendant une randonnée en montagne, tout le monde a déjà eu l’occasion d’observer des rochers caractérisés par des lignes superposées. Il s’agit d’une stratification, un entassement de roches sédimentaires. De la même manière, les processus sont parfois le résultat d’une superposition d’activités et de tâches plutôt que d’une programmation. Au fur et à mesure, les habitudes et la façon d’accomplir les tâches se structurent par sédimentation. Tout processus peut être cartographié avec des techniques d’analyse et, par la suite, il peut être amélioré. Évidemment, si la situation de départ est un « processus sédimentaire », cela risque d’être plus compliqué.

Dans l’activité quotidienne d’une clinique, on peut identifier une multitude de processus qui se croisent. Deux exemples peuvent être cités à titre d’illustration. D’une part, le processus chirurgical : de la prise de rendez-vous au dernier contrôle postopératoire, de nombreuses activités ont été accomplies. D’autre part, le processus de réapprovisionnement des salles de consultation ou du bloc opératoire : à partir du signal de nécessité de manque de consommables et/ou de médicaments jusqu’à la gestion de la commande et la logistique du stock.

Ces deux exemples rendent évident le fait que certains processus sont directement liés à l’activité clinique et d’autres moins.

À partir de la chaîne de valeur décrite par Michael Porter (chercheur et professeur américain de stratégie d’entreprise à l’université Harvard), adaptée au milieu sanitaire, on peut classifier les processus en deux grands groupes :

• Processus primaires cliniques : ils représentent le cœur de l’activité. Les consultations et les procédures diagnostiques, les examens complémentaires, le conseil aux propriétaires, l’accompagnement pour la réalisation du parcours thérapeutique.

• Processus secondaires de support : il s’agit de processus qui rendent possible l’activité clinique, notamment le réapprovisionnement des salles ou encore la préparation du matériel nécessaire pour l’exécution d’une chirurgie, comme l’ostéotomie de nivellement du plateau tibial. On peut encore citer les activités de support administratif qui ne demandent pas l’implication du patient, mais qui sont également importantes pour garantir le bon fonctionnement du service.

Pour atteindre ces objectifs de qualité et d’efficacité, une réduction de la variabilité des comportements pendant la réalisation des différentes tâches et processus est nécessaire.

Différents types de variabilité

Nous avons vu le rôle des processus dans la réalisation d’une prestation vétérinaire, revenons à la variabilité et à son impact. Pour commencer, on peut identifier :

• La variabilité naturelle : elle ne peut pas être complètement éliminée à cause de son lien très fort avec les patients et les professionnels. L’objectif est de la réduire le plus possible, en sachant qu’on ne pourra pas la neutraliser. On ne pourra pas diminuer les pics saisonniers de charge de travail, notamment au printemps. Cependant, on peut agir pour aplatir et prolonger la vague.

• La variabilité artificielle : elle peut être éliminée grâce à un travail de réorganisation car elle est liée à différentes conduites cliniques et organisationnelles.

Un autre type de classification est celle liée à l’origine.

• La variabilité clinique : il s’agit d’un phénomène lié à la demande non homogène (différentes espèces et races, maladies, niveaux de gravité, réponses aux traitements mis en place).

• La variabilité des comportements : en relation avec l’attitude, le niveau de compétences techniques et la capacité de communiquer de chaque membre de l’équipe.

• La variabilité des flux de travail : programmation du planning, impossibilité de prévoir des pics liés aux urgences.

L’impact sur le stress de l’équipe

Une clinique vétérinaire est un système très complexe, dans lequel on retrouve une variabilité artificielle (comportements et flux de travail) et naturelle (clinique et professionnelle) [voir tableau]. Cela n’est pas sans conséquences pour l’équipe, les patients et les clients. Une variabilité non contrôlée de l’environnement est source de stress pour l’équipe. Cette fluctuation affecte le bien-être des collaborateurs et, indirectement, la qualité des soins prodigués aux patients. Gare à ne pas dépasser la ligne rouge du risque clinique !

Réduire la variabilité signifie aller vers le : « bien-être organisationnel », donc l’organisation devient un outil au service du bien-être du personnel, et pas une forme de coercition. Pour cette raison, l’analyse du processus et des parcours de soins, l’individualisation des tâches et du temps qui n’ont pas de valeur (voir l'article Lean healthcare : de Toyota à la clinique vétérinaire*) et la réorganisation doivent être réalisées par le staff dans son ensemble ou par un groupe de travail représentatif des différents postes. Cette approche permet d'avoir une vision globale et enrichissante, car chaque collaborateur connaît bien son activité et sa contribution au parcours de soins d’un patient et, souvent à tort, pense tout savoir aussi sur celle des autres.

• * Cet article est le deuxième d’une série de trois sur le lean management. Le premier est paru dans La Semaine Vétérinaire n° 1985 du 14 avril 2023.