Erreurs médicales : les comprendre pour mieux les prendre en charge et les prévenir

Juan Hernandez (professeur associé, médecine interne, Oniris) a souligné, comme les autres membres du jury¹, l’originalité du sujet, « qui apporte à la médecine vétérinaire la science de la sécurité des soins ». Très tôt dans son parcours, Leïla Assaghir a compris ce qui la passionnait parmi les métiers vétérinaires : l’épidémiologie, la santé publique, la gestion des risques et des crises (la cindynique). Elle a obtenu pendant sa quatrième année le diplôme universitaire d’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins de l’école de médecine de Nantes et a choisi ce champ inexploré en médecine vétérinaire.

Une discipline innovante

Conçue avec une véritable démarche expérimentale – l’observation qui permet la formulation des hypothèses (selon Claude Bernard) –, la thèse de Leïla Assaghir, encadrée par Juan Hernandez, qui n’a pas craint de s’aventurer en psychologie cognitive, a le mérite de réunir un échantillon de témoignages de tous les soignants vétérinaires, c’est-à-dire les vétérinaires et leurs auxiliaires. Leïla Assaghir l’a précisé en réponse à une question du jury : elle a été très marquée dans son parcours par le mépris de certains vétérinaires pour les auxiliaires spécialisés vétérinaires (ASV), alors même que le binôme vétérinaire-ASV est une des spécificités de l’organisation de la majorité des pratiques vétérinaires. En sollicitant le Conseil national de l’Ordre des vétérinaires et La Semaine Vétérinaire pour la diffusion de son questionnaire (vingt-six minutes en moyenne de temps de réponse), elle a réuni 478 réponses, ce qui est remarquable, et 85 % des répondants étaient enthousiastes. « Ce serait bien d’avoir le top 10 des erreurs pour l’enseigner ! » La taille des échantillons (357 vétérinaires et 121 ASV) souligne la difficulté à interroger sur le lieu et durant le temps de travail les ASV, prises par leur fonction. Les répondants étaient jeunes, la moitié avait moins de dix années d’expérience.

Prendre le pouls émotionnel des soignants

Les résultats recueillis sont d’une grande richesse ; une partie seulement a fait l’objet de son travail de thèse. Souvent abordé dans son aspect purement punitif (plainte ordinale) et juridique (responsabilité civile), le thème de l’erreur médicale est ici questionné dans sa dimension psychologique au travail. L’accident ou l’effet indésirable qui frappe le patient résulte de la synchronie entre une défaillance humaine (souvent la seule blâmée), une défaillance organisationnelle (avec les particularités de fonctionnement d’une structure vétérinaire) et une défaillance du système en profondeur (qui devrait prévenir, récupérer ou atténuer l’erreur) [figure 1]. L’objectif de son travail a été de faire un état des lieux du quotidien des vétérinaires praticiens en matière d’erreurs (dans quel domaine surviennent-elles ?), de comprendre les attitudes et les émotions qu’elles suscitent ainsi que les ressentis pour chacune et chacun d’entre nous à propos de l’erreur qui nous a le plus marqués.

Pour aider les soignants vétérinaires à se souvenir des erreurs survenues dans les dix jours précédant le questionnaire, Leïla Assaghir a conçu des schémas précisant chaque étape d’une consultation, d’une chirurgie, d’une hospitalisation. Le cerveau est ainsi fait qu’il fait et élimine beaucoup d’erreurs, surtout lorsqu’elles sont sans conséquence.

Dans cette étude, les erreurs les plus fréquentes portent sur l’usage de médicaments et les actes administratifs, la surveillance anesthésique pour les auxiliaires et les actes liés au diagnostic (incluant les examens complémentaires) pour les vétérinaires. Les hommes commettent plus d’erreurs administratives et de chirurgie, les femmes, plus d’erreurs médicamenteuses et d’autres types (comme les soins ou l’hygiène).

Des pistes d’amélioration

Les verbatim recueillis pour la description des erreurs ont été traités par l’analyse de contenu thématique qui à elle seule mériterait une publication. Leïla Assaghir ne s’est pas contentée de réunir des informations inédites, elle les a analysées de façon prospective en établissant 15 recommandations autour de cinq thématiques (figure 2).

Informer et former

Face à la méconnaissance de la science de la sécurité des soins, il est nécessaire d’informer et de former les équipes vétérinaires à comprendre la pathogénie des erreurs : comment, quand et pourquoi survient-elle ? Une erreur peut être anecdotique ou récurrente (ce qui indique qu’on n’a pas appris de la précédente erreur), elle peut être sans conséquence grave ou un presque accident (très peu rapportée par les répondants, probablement non identifiée comme une erreur, puisque récupérée in extremis). Or, cette gradation des erreurs est importante dans la stratégie de prévention et d’amélioration des pratiques. Un tiers des répondants n’avait aucune erreur à rapporter, « révélant donc une certaine méconnaissance du sujet et l’inhabitude à cet exercice de repérage ». Or, « la loi de Heinrich précise qu’au travail, pour chaque accident qui entraîne une atteinte grave, il y a 29 accidents ayant causé des atteintes mineures et 300 n’ayant entraîné aucune conséquence ».

Développer des barrières de sécurité

Une fois le modèle de Reason enseigné et compris dans les situations quotidiennes de la pratique vétérinaire (figure 3), la mise en place de barrières de sécurité (dont les check-lists) est la première étape de prévention et de récupération des erreurs, nécessitant également un travail d’équipe et d’entraide bienveillante, en se signalant et en réparant mutuellement les erreurs.

Accompagner les secondes victimes

L’auteur de l’erreur est la seconde victime, avec la honte et la culpabilité ressenties, qui peuvent impacter lourdement sa carrière, son orientation professionnelle et sa vie privée. Ce point a été récemment identifié en 2022 dans l’étude Truchot².

Tous les répondants ont dit leur émotion, combien ils ont été touchés lors d’une erreur qui les a marqués. Treize pour cent ont déclaré n’avoir rien ressenti si l’erreur était minime et sans conséquence. Aucun n’a été indifférent et ce, d’autant plus si l’erreur a eu des conséquences graves voire a entraîné la mort, que l’animal était jeune, que les soignants connaissaient et étaient attachés au patient et/ou à son propriétaire.

L’étude montre d’une façon intéressante que les ASV (tout comme les femmes vétérinaires) sont plus impactées par la réaction de leurs collègues et la gravité potentielle, alors que les vétérinaires sont plus affectés par la gravité effective (particulièrement en anesthésie/chirurgie pour les hommes).

Développer une culture juste

Leïla Assaghir présente dans sa thèse des éléments passionnants de psychologie cognitive qui montrent comment la culture d’entreprise peut être pathologique (régie par le pouvoir), réactive (blâmant l’individu responsable), bureaucratique (régie par les règles), proactive (avec une volonté d’amélioration), intégrée (quand l’erreur est régulièrement prévenue car prise en compte comme possible).

Trop souvent lors d’erreur, on s’en prend à l’individu qui l’a commise, avec le blâme et la honte qui peuvent l’accompagner. Ce type de conduite, qui frappe souvent les salariés, peut les amener, pour éviter de déclencher des foudres, à s’abstenir de signaler une erreur qui va survenir ou à masquer l’erreur qui a été faite. Dans l’aéronautique, les chercheurs ont clairement identifié l’impact délétère de l’autorité du pilote sur le copilote, n’osant pas dire que l’erreur a été commise par son supérieur. Ici, les salariés (souvent des femmes) sont victimes de ce syndrome du copilote, signe d’une culture pathologique.

Vers un engagement collectif

L’enjeu sur cette thématique est véritablement celui de la confiance, au sein des équipes et entre les équipes et leurs clients. Comment travailler dans un cadre sécurisé, dans lequel l’on sait être aidé, pouvoir parler ? Comment dire que l’on s’est trompé, que l’on a commis une faute, que l’on est épuisé et ne plus être en état d’assumer en toute sécurité ses fonctions ? Comment annoncer à un client un effet indésirable survenu en hospitalisation, en chirurgie ? Autant de questions essentielles qui doivent s’inscrire dans une véritable formation initiale aux compétences non techniques, à l’assurance qualité, en prévenant les erreurs, en les rapportant et en apprenant de ses erreurs et de celles des autres, comme l’a souligné la Pr. Leïla Moret, présidente du jury de l’université de médecine de Nantes.

• 1. Le jury, unanime, a décerné la plus haute distinction (médaille d’or) à la thèse que Leïla Assaghir a soutenue le 2 mai à Oniris (Nantes), « Les erreurs médicales en pratique vétérinaire animaux de compagnie ». Leïla Assaghir a déjà commencé une activité de formatrice qui sera utile en clientèle au quotidien.

• 2. Truchot D., Andela M., Mudry A. La santé au travail des vétérinaires : une recherche nationale. Rapport de recherche pour le Conseil national de l’Ordre des vétérinaires et l’association Vétos-Entraide; 2022.

• 3. Delhom J.-P. Vétérinaire, une profession en souffrance. La Semaine Vétérinaire n°1946 du 27 mai 2022. urlz.fr/mjLH.