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Enquête
DOSSIER
Auteur(s) : Par Cédric Bertrand, docteur vétérinaire diplômé d'Oniris-Nantes, et Hervé Pouliquen (N 87), professeur de pharmacie et toxicologie à Oniris.
Après le changement de la réglementation de la pharmacie vétérinaire en 2022, incluant celle des stupéfiants, et une augmentation de l’utilisation illégale de ces derniers, un point sur les connaissances et les habitudes des vétérinaires relatives à ces substances semblait plus qu’important.
Afin de s'informer sur les connaissances et les habitudes de prescription des stupéfiants chez le chien et le chat, une enquête auprès des praticiens de France métropolitaine et d’outre-mer a été réalisée sur une période de 2 mois avec l’aide de l’annuaire ROY. Au total, 341 vétérinaires ont répondu à cette enquête. Les informations ainsi recueillies, en complément de celles des bases de données du Centre antipoison animal et environnemental de l'Ouest (CAPAE) et de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), ont été comparées afin d’obtenir plusieurs focus : les habitudes de prescription (stupéfiants principalement utilisés, posologies, contexte d’utilisation) ; les connaissances des répondants en matière de réglementation et de son respect ou non par ceux-ci ; les données de pharmacovigilance (effets indésirables observés, déclarations ou non auprès de l’ANSES, motifs de non-déclaration). Ces données, une fois analysées, serviront à mettre en avant les points à améliorer ainsi que des propositions pour y parvenir.
Élaboration du questionnaire
Pour cette enquête, la conception du questionnaire s'est fondée sur des critères tels que l’accessibilité par les praticiens, la collecte ou encore la facilité d’analyse des données. Le choix le plus judicieux s’est porté sur un formulaire en ligne, utilisant Google Forms pour sa facilité d'utilisation, sa disponibilité sur tous les supports et sa gratuité. Le questionnaire a d’abord été testé auprès d'étudiants et de quelques praticiens vétérinaires, notamment pour estimer le temps de réponse (d’environ 15 à 20 minutes). Il était composé de 55 questions et divisé en cinq parties distinctes :
- Profil des professionnels : informations sur les répondants, leurs activités déclarées et leurs statuts d'exercice.
- Prescription des stupéfiants chez le chien et le chat : habitudes d'utilisation des médicaments humains et vétérinaires, indications et posologies.
- Respect de la législation sur les stupéfiants : approvisionnement, stockage, prescription de médicaments humains aux propriétaires, utilisation d'ordonnances sécurisées, etc.
- Pharmacovigilance des spécialités pharmaceutiques vétérinaires : effets secondaires décrits par les résumés des caractéristiques du produit (RCP) et déclaration de pharmacovigilance.
- Pharmacovigilance des spécialités pharmaceutiques humaines : effets indésirables possiblement décrits par la littérature et déclaration de pharmacovigilance.
L'existence du questionnaire a été relayée auprès des praticiens par le biais des Éditions du Point Vétérinaire, du site Vetofocus et des réseaux sociaux. La plateforme est restée accessible pendant deux mois avant clôture.
Analyse des résultats
L'objectif était notamment de comprendre les habitudes des praticiens vétérinaires en matière de prescription de stupéfiants, de respect de la législation et de la pharmacovigilance, en fonction de leur année de sortie d'école et de leur école de formation. L'analyse des résultats a été effectuée en utilisant Numbers et Excel. Les données ont été classées en fonction de l'année d'obtention du diplôme (avant ou après 2010) et de l'école vétérinaire (Alfort, Lyon, Toulouse, Nantes, écoles étrangères). Différents tests statistiques, tels que le test du khi-deux, l'analyse de variance (ANOVA) et le test de Fischer exact ont été utilisés pour comparer ces données.
Confusion entre opioïdes et stupéfiants
L'enquête auprès des 341 répondants a pu mettre en évidence une méconnaissance et des difficultés de mise en conformité avec les réglementations relatives aux stupéfiants en médecine vétérinaire. Afin de répertorier les stupéfiants, le gouvernement a établi une liste de ceux-ci, disponibles dans l’arrêté du 22 février 1990*. Cependant, suite à la réalisation de l’enquête, il s’avère que 15,2 % des répondants affirment utiliser d’autres molécules stupéfiantes que celles citées dans le questionnaire (figure 1). Il apparaît une confusion non négligeable de la part des praticiens entre stupéfiants et opioïdes. En effet, les opioïdes sont des médicaments utilisés pour soulager la douleur en agissant sur les récepteurs opioïdes dans le cerveau et le système nerveux central. Ils sont tous dérivés de la morphine. Cependant, tous les opioïdes ne sont pas des stupéfiants, à l'exemple de la buprénorphine ou du butorphanol.
Approvisionnement et stockage
Les conditions d’approvisionnement en stupéfiants sont très réglementées, avec une limite de dix unités par prise, pour chaque principe actif et par vétérinaire. Cependant, on constate que 9,4 % des professionnels vétérinaires ne respectent pas cette législation. En ce qui concerne le stockage des stupéfiants, une grande majorité des praticiens, soit 85,5 %, considèrent leur réserve très facilement accessible (figure 2). De plus, 8 % des praticiens déclarent ne pas avoir de lieu d'entreposage spécifique pour ceux-ci. Toutefois, il est à noter que plus d’un praticien sur deux (63 %) tient un registre de stockage à jour et vérifié, ce qui souligne une amélioration du comportement des vétérinaires sur ce point, afin de garantir la sécurité et la traçabilité des médicaments stupéfiants.
Ordonnance sécurisée
À titre indicatif, les caractéristiques de l'ordonnance comprennent la pré-impression avec une encre bleue particulière, l'identification nominative du professionnel de santé, l'indication du nombre de spécialités prescrites, le numéro d'identification de l'année d'impression de l'ordonnance, de l'opérateur ayant vendu l'ordonnance et de chaque commande d'ordonnance, ainsi que l'utilisation d'un papier particulier avec un caducée. Pour mesurer la connaissance des vétérinaires à propos de l'ordonnance sécurisée, il leur était demandé d'indiquer le nombre total de caractéristiques qu'ils connaissaient parmi celles citées précédemment. Il est intéressant de noter que 14 % seulement des praticiens vétérinaires connaissent les cinq caractéristiques mentionnées (figure 3). Des analyses complémentaires ont été réalisées afin de trouver d'éventuels liens entre le niveau de connaissance de l'ordonnance sécurisée, la promotion et l'école vétérinaire. Les résultats ont montré qu'il existe un lien statistique entre une meilleure connaissance de ces caractéristiques et l’École nationale vétérinaire de Toulouse (ENVT), par rapport à l’École nationale vétérinaire d'Alfort (ENVA) et aux écoles étrangères, ainsi qu'une meilleure connaissance de l'ordonnance sécurisée des vétérinaires sortis entre 2017 et 2023, par rapport à ceux promus entre 1975 et 1990.
Prescription des stupéfiants
La rédaction systématique d’une ordonnance est requise lors de prescription d’un stupéfiant, y compris si celui-ci est administré par le vétérinaire lui-même (même si, dans ce dernier cas, il est admis et même conseillé que l’ordonnance ne soit pas rédigée sur un support sécurisé). Il est important de noter que 70,2 % des ordonnances ne sont pas rédigées lors de l’administration par les vétérinaires eux-mêmes (figure 4). Les analyses statistiques ont montré que les vétérinaires sortis entre 2010 et 2022 ont tendance à rédiger plus fréquemment cette ordonnance. En ce qui concerne la prescription de stupéfiants humains, il est important de noter que les vétérinaires ont la possibilité de prescrire des spécialités humaines et de faire délivrer ces médicaments aux propriétaires directement en pharmacie en utilisant une ordonnance sécurisée. Cette disposition permet d’ouvrir les possibilités de gestion de la douleur ou des soins palliatifs, en prescrivant par exemple de l’oxycodone et de l’hydromorphone afin de gérer les douleurs cancéreuses. L’enquête a permis de mettre en évidence que 83 % des praticiens vétérinaires ne connaissent pas cette option.
Pharmacovigilance
Depuis son instauration en 2002, la pharmacovigilance a pour objets la surveillance, l’évaluation, la prévention et la gestion des effets indésirables résultant de l’utilisation des médicaments vétérinaires et humains chez les animaux. Une déclaration vise donc à obtenir des informations à partir de l’observation des effets indésirables sur le terrain, en dehors des essais cliniques standardisés. Les déclarations de pharmacovigilance proviennent majoritairement des praticiens vétérinaires, qui sont les mieux à même de signaler des effets indésirables non décrits dans le RCP ou en cas d'effets indésirables graves. Elles peuvent être soumises par deux moyens : la déclaration papier et, plus récemment, la télédéclaration. Ces notifications concernent à la fois les stupéfiants ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) vétérinaire et ceux sans AMM vétérinaire. En ce qui concerne les spécialités vétérinaires, il est à noter que 73 % des répondants (sur un total de 86 répondants) n’ont pas effectué de déclaration suite à l’observation d’effets indésirables (figure 5). Les raisons principales de cette non-déclaration varient : dans 30 % des cas, l’effet n’ayant pas eu de conséquence clinique grave il n'a pas été jugé nécessaire de le déclarer ; dans 22 % des cas, l’effet avait déjà été décrit dans le RCP ; et dans 10 % des cas, la procédure de déclaration a été jugée chronophage.
Pour ce qui est des spécialités humaines, 91 % des répondants (sur un total de 122 répondants) n'ont pas effectué de déclaration pour des raisons similaires à celles évoquées précédemment (effet déjà connu, effet sans conséquence clinique grave et procédure trop chronophage).
Ces résultats révèlent encore une trop faible implication des vétérinaires dans la pharmacovigilance, pour les médicaments stupéfiants vétérinaires comme humains, même si les pourcentages obtenus sont plus élevés que lors d’une précédente enquête** réalisée par l’ANSES. Les auteurs de l'enquête soulignent la nécessité d'une sensibilisation accrue des praticiens vétérinaires et d’une simplification des procédures de déclaration afin de les encourager à participer à la pharmacovigilance vétérinaire.
Méthodes utilisées / Méthodologie
Dans le cadre de cette enquête, plusieurs bases de données ont été utilisées en contactant les différents responsables de celles-ci. Les données récupérées auprès du CAPAE-Ouest portent sur une période allant de 1991 (date de création du CAPAE) à fin décembre 2022. Afin de mieux analyser ces données, celles-ci ont été organisées dans un tableur à l'aide du logiciel Numbers disponible sur iOS. Les données de pharmacovigilance ont été obtenues auprès de l’ANSES en novembre 2022. L'ANSES a fourni une liste standard de cas de 2008 (date de création de la base de données) à 2022 pour les substances demandées (kétamine, morphine, fentanyl, méthadone). À noter qu'aucune donnée n'a été enregistrée pour l'hydromorphone et l'oxycodone depuis 2008 en France. La sélection de cas a été effectuée pour le CAPAE et l’ANSES en se référant à l’imputabilité, celle-ci étant calculée de deux manières différentes selon la base de données étudiée, non détaillées ici. Les données ont été analysées en tenant compte de l'espèce, des spécialités concernées, des associations avec d'autres molécules et des effets indésirables les plus fréquemment observés.
Prescription aux propriétaires de stupéfiants humains
Alors que cette pratique est largement répandue dans les pays anglo-saxons, une enquête auprès des praticiens révèle que les vétérinaires français ne sont que peu informés de la possibilité de prescrire sur une ordonnance sécurisée des médicaments stupéfiants humains pour les animaux de compagnie, et ce afin de permettre aux propriétaires de récupérer ces médicaments directement en pharmacie. Cette opportunité, encore sous-exploitée, offre de nombreux avantages, notamment dans la gestion de la douleur chez les animaux gériatriques ou atteints de cancer. En conséquence, certaines spécialités médicales humaines, telles que celles contenant de l'hydromorphone et de l'oxycodone et administrées par voie orale, font cruellement défaut dans l'arsenal thérapeutique des vétérinaires français, bien que ces médicaments soient précisément décrits (Plumb, 2022).
L'oxycodone est un analgésique efficace dans la gestion de la douleur néoplasique, avec une analgésie dose-dépendante. Deux formulations sont disponibles : une à libération immédiate et une à libération prolongée. Cette dernière peut être prometteuse pour le traitement à long terme de la douleur chronique chez les carnivores, avec une posologie recommandée de 0,3 mg/kg par voie orale toutes les 6 à 8 heures chez les chiens (MSD Veterinary Manual 2022).
Quant à l'hydromorphone, elle peut être utilisée en médecine vétérinaire en tant qu’analgésique ou anesthésique, en association avec d'autres molécules. Elle peut être administrée par voie injectable ou orale (tableau 1). La posologie par voie orale est de 0,2 à 0,6 mg/kg toutes les 8 heures chez le chien.
Point sur la réglementation actuelle concernant les stupéfiants
Le stockage des médicaments stupéfiants, qu'ils soient destinés à un usage vétérinaire ou humain, est soumis à des conditions strictes afin de garantir leur sécurité et de prévenir tout risque de détournement.
- Lieu de stockage sécurisé : les médicaments stupéfiants doivent être conservés dans un endroit spécialement désigné et sécurisé. Cet endroit doit être fermé à clef et équipé d'un système d'alerte ou d'une sécurité renforcée, comme un coffre-fort.
- Déclaration en cas de vol : lorsque des substances stupéfiantes ont été volées, le professionnel de santé vétérinaire doit immédiatement signaler l'incident aux autorités de police, à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et à l'Agence régionale de santé (ARS).
- Registre spécifique : le vétérinaire doit maintenir un registre spécifique pour les médicaments classés stupéfiants. Ce registre, qui peut être sous format papier ou électronique, doit consigner immédiatement toutes les entrées et sorties de ces médicaments. Les informations à enregistrer incluent le nom déposé du médicament stupéfiant et les quantités reçues ou utilisées en unités de prise.
- Durée de conservation du registre : les données doivent être conservées au minimum pendant dix ans. Il est essentiel de conserver ces informations sur une période prolongée afin de permettre le suivi complet des stupéfiants au sein de la clinique vétérinaire. Le registre doit être tenu avec soin et précision, sans ratures ni erreurs. Les autorités sanitaires exigent une transparence totale et une traçabilité des mouvements de stupéfiants au sein de la clinique.