Réussir une cystotomie 

La cystotomie est en grande partie réalisée pour extraire des calculs vésicaux et/ou urétraux, qui peuvent être de nature diverse. Les principaux signes cliniques associés aux lithiases du bas appareil urinaire sont une hématurie, une pollakiurie, une strangurie, une dysurie et/ou, en cas d’obstruction, un abattement, une anorexie, des vomissements, etc.

Étapes préopératoires

– Effectuer un bilan sanguin préanesthésique (hématologie, biochimie, ionogramme). Les analyses de sang permettent d’exclure une maladie sous-jacente (par exemple un shunt porto-systémique pouvant être à l’origine de calculs d’urate d’ammonium, une insuffisance rénale et une hypercalcémie pouvant induire des calculs d’oxalates de calcium).

– Réaliser une analyse d’urine : avant toute cystotomie, il est indispensable de procéder à une analyse d’urine avec un examen cytobactériologique (ECBU) et un antibiogramme.

Si la bactériologie est positive avant la chirurgie, il n’est pas nécessaire de refaire un prélèvement peropératoire. Si elle est négative, il est recommandé de réaliser un prélèvement au cours de la chirurgie. En effet, dans 24 % des cas, des bactéries sont constatées alors que le culot urinaire était négatif.

– Effectuer des radiographies : il est indispensable d’effectuer deux vues (face et profil) avant la chirurgie, pour identifier le nombre de calculs et leur position. Chez le mâle, il est conseillé de réaliser une vue supplémentaire, soit une vue de face et deux vues de profil : une première avec les pattes repliées vers l’avant pour dégager l’urètre pelvien et périnéal, et une autre les pattes étendues vers l’arrière pour dégager la partie pénienne et la vessie. Les calculs vésicaux d’oxalates de calcium et de struvites de plus d’un millimètre peuvent être visualisés. Les calculs d’urates, de cystines et les phosphates de calcium ne sont pas observables à la radiographie.

– Réaliser une échographie abdominale : cela permet d’évaluer l’ensemble de l’appareil urinaire et plus globalement d’écarter d’autres anomalies abdominales. Il est difficile de compter précisément le nombre de calculs à l’échographie.

– Vidanger la vessie : il est conseillé de vider au moins en partie la vessie (par taxis ou par sondage) avant la cystotomie, afin d’éviter une lésion iatrogène de celle-ci à l’ouverture de l’abdomen.

– Mettre en place une antibioprophylaxie : il est recommandé d’effectuer une injection d’antibiotique (céfalexine) par voie intraveineuse à l’induction, puis toutes les deux heures si la chirurgie est longue.

Temps opératoires

– Laparotomie : Une incision cutanée est réalisée sur la ligne médiane, caudalement à l’ombilic et jusqu’aux branches du pubis. Chez le mâle, l’incision cutanée est décalée en zone parapénienne. La dissection sous-cutanée s’effectue à l’aide de ciseaux de Metzenbaum et l’ouverture de l’abdomen se réalise grâce à une ponction de la ligne blanche à la lame froide numéro 11, suivie par une ouverture à l’aide de ciseaux de Mayo.

– Isolement de la vessie : Il est conseillé d’appliquer un champ stérile imperméable autour de la vessie et d’apposer des compresses à laparotomie au-dessus du champ. Cela permet d’éviter de contaminer l’abdomen par de l’urine et d’empêcher que les calculs tombent dans l’abdomen.

– Mise en place d’un point d’appui (point en X) sur l’apex de la vessie : cela permet d’augmenter l’exposition de la vessie et de la manipuler le moins possible.

– Incision de la vessie : il est nécessaire d’inciser en face ventrale (face qui apparaît lors de la laparotomie) sur le corps de la vessie, plus précisément sur la ligne médiane, dans une zone avasculaire. La zone du trigone (zone d’abouchement des uretères, d’innervation et de vascularisation de la vessie) est située en face dorsale.

La vessie est ponctionnée à l’aide d’une lame de 11, puis l’incision est étendue de quelques millimètres à l’aide de ciseaux de Metzenbaum. L’ouverture doit permettre de pouvoir passer au moins un doigt.

L’hémostase se réalise par une coagulation au bistouri bipolaire (avec précaution) ou par une pince Mosquito.

Il faut manipuler doucement la vessie, à l’aide d’une pince DeBakey (surtout pas avec une pince à dent de souris) car la muqueuse est fragile (risque d’œdème). On peut utiliser l’intérieur d’une sonde de Poole (qui se dévisse) pour aspirer l’urine. En cas de saignement, il faut tamponner avec une compresse humide (sans frotter).

– Mise en place de points d’appui supplémentaires : il est conseillé d’apposer un point simple de chaque côté de l’incision vésicale, afin d’écarter les bords de la vessie sans la manipuler.

– Extraction des calculs vésicaux et urétraux : cette étape se réalise à l’aide d’un doigt, d’une pince DeBakey, ou d’une curette Volkmann. Dans la majorité des cas, il n’y a pas d’indication à réaliser une urétrostomie lors de calculs urétraux. Ces derniers seront extraits par rétrohydropulsion (voir encadré).

– Flushage rétro et normograde de la vessie : il est impératif de flusher l’urètre et la vessie de nombreuses fois, afin de s’assurer qu’il ne reste aucun calcul.

– Si nécessaire, réalisation de biopsies : si des prélèvements sont indiqués, il faut les réaliser le long de la zone de la cystotomie, en incisant un petit bout de muqueuse à l’aide de ciseaux de Metzenbaum. La bactériologie s’effectue sur la muqueuse et les calculs. En effet, des bactéries pathogènes peuvent être présentes dans la vessie mais pas dans l’urine.

- Suture de la vessie : il n’y a pas de consensus sur le type de suture à réaliser lors d’une cystotomie. La conférencière recommande de faire un surjet simple continu perforant pour une cystotomie, et des points simples perforants pour une cystectomie. L’essentiel est de bien prendre la sous-muqueuse dans la suture. Comme elle n’est pas visible macroscopiquement, il est recommandé de prendre l’ensemble de la paroi dans sa suture. Il faut commencer le surjet avant l’incision et le terminer après. Du fil monofilament résorbable moyen en 3-0 ou 4-0 est utilisé (Biosyn ou Monocryl). Lors d’infection urinaire à certains germes, les fils en polydioxanone (PDS) peuvent se dissoudre trop rapidement. Il faut toujours utiliser du fil résorbable, car un fil non résorbable pourrait servir de noyau pour la formation d’un futur calcul. Des aiguilles rondes à bout rond ou rondes à bout pointu sont utilisées (proscrire les aiguilles triangulaires). La vessie cicatrise rapidement, avec un retour à la normale en 2 à 3 semaines.

Il n’y a pas d’intérêt à tester l’étanchéité de la vessie en mettant du fluide sous pression. Il ne faut en tout cas jamais forcer si on souhaite réaliser ce test.

- Fermeture musculaire et cutanée : usuelle, selon les habitudes du chirurgien.

Temps postopératoires

Il est indispensable de réaliser deux vues radiographiques (face/profil) postopératoires afin de vérifier si tous les calculs ont bien été extraits. On estime qu’il peut persister jusqu’à 20 % de calculs après une cystotomie. Si des calculs sont visibles, il est conseillé de renouveler la cystotomie. En cas de calculs non radio-opaques, une échographie de contrôle doit être faite.

En postopératoire, une fluidothérapie de 24 heures est conseillée. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits sur 5 jours (en l’absence de contre-indication rénale).

Une cystotomie est une chirurgie propre contaminée donc le risque infectieux est faible (environ 5 %). Une antibioprophylaxie à large spectre, bactéricide, non néphrotoxique (type amoxicilline-acide clavulanique), est administrée en cas d’obstruction, d’infection urinaire (à adapter en fonction du résultat de l’antibiogramme), de fuites d’urine pendant la chirurgie ou d’insuffisance rénale.

En l’absence d’infection urinaire préopératoire, il n’est pas nécessaire de prescrire une antibiothérapie (une antibioprophylaxie seule est suffisante).

L’analyse des calculs (par spectrophotométrie) est indispensable pour aider à prévenir les récidives.

Complications

Les complications graves comme un uroabdomen sont très rares (moins de 1,5 %, sauf en cas d’obstruction persistante). Une hématurie et une pollakiurie sont fréquentes (30-50 % des cas).

Les récidives peuvent être importantes selon les types de calculs. La prévention passe par l’alimentation, l’apport d’eau, et dans certains cas, par un traitement médical.

Il n’y a que peu d’alternatives à la cystotomie actuellement. La destruction des calculs par des ultrasons (méthode nommée lithotripsie) n’est que très peu accessible en pratique. La cystoscopie et le retrait endoscopique des calculs pourraient en revanche être une perspective d’avenir.