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Urologie
FORMATION CANINE
Auteur(s) : Conférenciers Serge Chalhoub, diplomate Acvim, enseignant à la faculté de médecine vétérinaire de Calgary, Canada Søren Boysen, diplomate Acvecc, enseignant à la faculté de médecine vétérinaire de Calgary, Canada Article rédigé d’après une conférence présentée au congrès de l’International Society of Feline Medicine (ISFM), qui s’est déroulé à Dublin (Irlande) du 29 juin au 2 juillet 2023.
Lors du congrès de l’International Society of Feline Medicine (ISFM), qui s’est déroulé à Dublin (Irlande) du 29 juin au 2 juillet 2023, Serge Chalhoub et Søren Boysen ont présenté les actualités et leurs pratiques en matière d’obstruction urétrale1, une potentielle urgence médicale, représentant 12 à 22 % des affections du bas appareil urinaire.
Une démarche diagnostique rigoureuse
L’obstruction urétrale est une conséquence d’une affection du bas appareil urinaire, dont les cystites idiopathiques sont la principale entité (55 à 69 %). Lorsque l’obstruction est complète, l’augmentation brusque de la pression intravésicale conduit à des lésions de la muqueuse vésicale (pouvant aller jusqu’à la nécrose) ainsi qu’à une insuffisance rénale aiguë. Les premiers signes cliniques sont des vocalisations de douleur. Il faut au moins 24 heures pour que les signes cliniques généraux soient patents, avec notamment une bradycardie, un état de choc avec déshydratation, une douleur abdominale. L’association d’une bradycardie et d’une hypothermie est fortement corrélée avec une hyperkaliémie (> 8 mmol/l). Cette dernière est fréquente (75 %) ainsi qu’une azotémie (80 %), une augmentation de la SDMA (> 20 µg/dl) associée à une hypoalbuminémie (58 %). Chez les chats de moins de 10 ans, l’infection urinaire est rarissime.
La démarche diagnostique doit associer la radiographie de l’appareil urinaire entier (qui permet de détecter 30 à 40 % des causes d’obstruction) avec une échographie Pocus (« échographie au point d'intervention »), parfaite pour visualiser les calculs radiotransparents et la présence de masses. L’électrocardiogramme (ECG) est désormais fortement recommandé, même en l’absence d’une bradycardie. Les anomalies de tracés sont souvent liées à l’hyperkaliémie, sans être proportionnelle à son intensité.
Quelle conduite thérapeutique
Une fois l’obstruction urétrale diagnostiquée, l’urgence, lors de la prise en charge, est à la réhydratation, de préférence avec du Ringer lactacte, qui corrige plus rapidement l’acidose métabolique. Il sera impératif de contrôler scrupuleusement le débit de la perfusion. La réalisation régulière d’échographies Pocus permet de vérifier l’efficacité de la perfusion sans risque de surcharge hydrique.
Le cathétérisme urinaire se réalise sous anesthésie générale avec analgésie, idéalement par bloc coccygien, que Serge Chalhoub et Søren Boysen apprennent à réaliser à leurs étudiants. La péridurale est facile à mettre en œuvre et pourrait diminuer les besoins en analgésie/anesthésie. Aucune étude n’a encore validé l’impact sur la facilité de cathétérisme urétral en lien avec l’anesthésie loco-régionale. Les analgésiques de référence sont la buprénorphine et la méthadone. En revanche, le méloxicam n’a aucun intérêt ici.
Le point sur certaines controverses
La question de la cystocentèse décompressive a été posée. Cette pratique a des avantages multiples alors que le risque d’un traumatisme iatrogène est rare. Serge Chalhoub a précisé que de nombreux confrères le font en routine systématiquement pour diminuer la pression intravésicale, la douleur, faciliter la rétrohydropulsion de calculs bloqués dans l’urètre, faciliter le cathétérisme et enfin surtout permettre l’obtention d’un prélèvement urinaire non contaminé.
Durant leur conférence, Serge Chalhoub et Søren Boysen ont également commenté la publication de Cooper et al.2 sur les cystocentèses décompressives multiples, sous analgésique, en plaçant les chats dans une pièce sombre, calme (et avec de la musique classique, ce que les auteurs n’avaient osé écrire, compte tenu des difficultés rencontrées à l’époque pour obtenir la publication avec ce protocole non conventionnel…). Lorsque le propriétaire a des difficultés économiques, cette technique est une excellente alternative à l’euthanasie (75 % des chats avaient uriné naturellement).
Chaque détail compte
Parmi les « trucs et astuces » partagés avec enthousiasme par les conférenciers, la question de la marque et taille des sondes urinaires est importante. Le diamètre 3,5 Fr est à privilégier, sans risque de réobstruction plus important qu’une de 5 Fr, rarement utile. La sonde Tomcat, trop rigide, donc générant de la douleur, n’est absolument plus indiquée pour être laissée en place. Les conférenciers préconisent les sondes de la marque Slippery Sam, qu’ils considèrent comme l’une des meilleures (flexible mais pas trop) ainsi que celles de Mila et de Jorvet (modèle KatKath).
Le point capital est d’une part d’aligner l’urètre pour faciliter la progression délicate de la sonde (cf photos), d’autre part de réaliser un flushing régulier pour lever l’obstruction sous la pression maîtrisée du fluide et surtout pas avec l’extrémité de la sonde.
Serge Chalhoub ne rase pas avant de cathétériser, pour des raisons éthiques vis-à-vis du chat, ce qui peut en revanche augmenter le risque de contamination (surtout si réalisation de l’acte en milieu universitaire). Pour lui, le rinçage vésical post-cathéthérisme n’est pas une obligation. En revanche, la sonde doit toujours être reliée à une poche, le système ouvert étant propice aux infections.