Chirurgie des tumeurs du pancréas et des surrénales

L’objectif du traitement chirurgical des tumeurs du pancréas et des surrénales est de retirer ces néoplasies afin de restaurer la physiologie de la glande en supprimant les conséquences cliniques de la dysendocrinie. Cela permet de limiter le recours à des traitements médicaux ou d’en améliorer l’efficacité, et de prolonger la durée de vie de l’animal. Nous abordons ici les points principaux relatifs à ces chirurgies, en évitant une démarche descriptive exhaustive.

LE PANCRÉAS

Le pancréas est une glande à la fois exocrine et endocrine. Sa fonction endocrine est assurée par les îlots de Langerhans qui contiennent plusieurs types cellulaires, les cellules les plus nombreuses étant les cellules β, responsables de la sécrétion de l’insuline. Chaque type cellulaire peut proliférer et donner lieu à une tumeur, mais la tumeur du pancréas endocrine la plus commune est l’insulinome [¹¹].

1. Chez le chien

Généralités

Chez le chien, les insulinomes sont le plus souvent des carcinomes (60 % des cas), mais leur aspect histologique est rarement agressif. En revanche, leur comportement biologique est clairement malin, puisque la moitié des chiens présentent des métastases (nœuds lymphatiques régionaux, foie) au moment du diagnostic [⁹]. L’insulinome est une tumeur fonctionnelle qui entraîne une hypersécrétion d’insuline indépendamment de l’état glycémique du sujet. Cela conduit donc à un état hypoglycémique avec des signes cliniques plus ou moins marqués selon la gravité et la chronicité de l’hypoglycémie : faiblesse, ataxie, signes liés à une polyneuropathie périphérique, crises épileptiformes, etc.

La suspicion s’appuie sur ces signes cliniques, sur la présence d’une hypoglycémie chronique, ainsi que sur la mise en évidence d’une concentration en insuline anormalement élevée par rapport aux glycémies. L’imagerie médicale représente un outil précieux pour localiser un nodule pancréatique. L’échographie est peu sensible, mais le scanner et en particulier l’angiographie par tomodensitométrie permettent de mieux détecter une anomalie du parenchyme pancréatique ainsi que les métastases [¹³].

Le traitement médical seul, fondé sur l’administration de prednisolone plus ou moins associée à du diazoxide (inhibiteur de la sécrétion d’insuline), offre un temps de survie médian allant de 74 à 196 jours, alors que le traitement chirurgical (pancréatectomie partielle) permet d’atteindre des temps de survie médians de 349 à 785 jours [¹⁷, ²²].

Traitement chirurgical

L’objectif de l’intervention chirurgicale est d’améliorer l’efficacité du traitement médical en effectuant une chirurgie cytoréductrice, c’est-à-dire en diminuant la quantité de cellules tumorales⁽¹⁾. Elle n’est pratiquement jamais curative en raison du taux élevé de métastases au moment du diagnostic. La mise à jeun préopératoire doit être limitée et la glycémie doit être surveillée tout au long de la chirurgie.

L’intervention chirurgicale comprend plusieurs étapes :

- l’identification du nodule pancréatique, parfois macroscopiquement discret, mais identifiable chez 80 % des chiens comme un nodule unique faisant 0,5 à 4 cm, par une observation et une palpation délicate de tout le parenchyme [⁹] ;

- la réalisation d’une pancréatectomie partielle centrée sur ce nodule, grâce à un vessel sealing device ou par la technique de la guillotine (^{photos 1a} à ^1f) [²⁴].

Alternativement, une résection marginale est uniquement envisagée si le nodule est situé près d’un conduit pancréatique [⁵] ;

- des biopsies hépatiques ainsi que des nœuds lymphatiques régionaux ;

- l’exérèse des éventuelles métastases nodulaires hépatiques et des nœuds lymphatiques régionaux métastatiques.

Phase postopératoire

En phase postopératoire, la glycémie doit être surveillée et adaptée en cas d’hypoglycémie (signe de persistance de cellules tumorales primaires ou de métastases) ou d’hyperglycémie (souvent transitoire et due à la « dormance » des cellules β saines, secondaire à l’état d’hypoglycémie chronique). Dans de nombreux cas, l’animal est euglycémique à la suite de l’intervention. Par ailleurs, une complication postopératoire possible est la survenue d’une pancréatite (plus ou moins associée à un diabète sucré) dans environ 18 % des cas [⁴]. Le pronostic à long terme dépend du stade clinique de la tumeur, mais dans tous les cas, le chien doit être régulièrement vu en consultation pendant les mois suivants afin de remettre en place un soutien médical lors des récidives d’hypoglycémie. Cette approche permet d’obtenir des temps médians de survie allant jusqu’à 1 316 jours [¹⁷].

2. Chez le chat

Les tumeurs du pancréas endocrine sont rarement décrites chez le chat. L’insulinome a été rapporté dans un cas, avec une prise en charge médicale et chirurgicale similaire à celle du chien, et avec une récidive clinique, liée à la présence de métastases, gérée médicalement. La survie rapportée est de 18 mois [⁶].

LES SURRÉNALES

1. Généralités

Les tumeurs surrénaliennes peuvent être découvertes à la suite d’une suspicion clinique, mais également de façon fortuite lors d’un examen d’imagerie abdominale pour une autre indication (4 % des animaux lors d’une échographie et 9,3 % lors d’un scanner) [¹, ²]. Dans tous les cas, la démarche diagnostique vise à comprendre si la masse surrénalienne est fonctionnelle, afin de préparer au mieux l’intervention chirurgicale qui est indiquée dans le cas d’une tumeur maligne non métastasée, mais ne l’est pas si la masse n’est pas sécrétante, petite et bénigne (^{tableau 1}). Cette indication reste cependant théorique, car le caractère malin n’est connu qu’après examen histopathologique. En effet, les cytoponctions échoguidées des masses surrénaliennes sont à éviter (bien qu’elles soient réalisables techniquement) en raison du risque d’hémorragie et des conséquences du relargage d’hormones vasoactives si la tumeur est sécrétante.

Si la plus grande dimension de la masse est supérieure ou égale à 2 cm, une tumeur maligne doit être suspectée [²]. D’autre part, un bilan d’extension doit être réalisé, l’examen de choix étant un scanner thoracique et abdominal, qui permet également de juger de l’invasion locale de la masse (^{photo 2}) [⁹].

Les tumeurs surrénaliennes sécrétant des hormones sexuelles sont rares chez le chien et le chat, et ne seront pas développées plus en détail ici. Les tumeurs à l’origine d’hormones sexuelles sécrètent parfois également des glucocorticoïdes qui entraînent un syndrome clinique. Les signes cliniques liés à la sécrétion d’hormones sexuelles ont été rapportés chez le chat (syndrome de masculinisation en cas de sécrétion de testostérone et androstènedione), mais semblent rares chez le chien [⁹, ²³].

2. Chez le chien

Tumeurs sécrétant du cortisol

Les tumeurs sécrétant du cortisol, qu’elles soient des adénomes ou des carcinomes, donnent lieu à un syndrome d’hyperadrénocorticisme indépendant de tout contrôle hypophysaire. L’une des caractéristiques principales à l’imagerie médicale est l’asymétrie des glandes surrénales. En effet, les tumeurs sécrétantes sont rarement bilatérales et la glande tumorale provoque l’atrophie de la glande controlatérale [⁹]. Dans tous les cas, l’hypercorticisme doit être confirmé biologiquement (par un test de stimulation à l’ACTH ou test de freinage à la dexaméthasone faible dose).

Une mesure de l’ACTH est aussi possible (valeur faible s’il s’agit d’une tumeur surrénalienne corticosécrétante). En amont de la chirurgie, un bilan d’extension doit être réalisé. De plus, l’envahissement de la masse au niveau du rein ipsilatéral, de la paroi abdominale, de l’aorte ainsi que la présence de thrombi dans les veines phrénico-abdominale et cave caudale doivent être clairement élucidés par de l’imagerie en coupe (scanner ou résonance magnétique). Bien qu’il n’y ait pas de preuve dans les études publiées, un traitement préopératoire de 4 semaines de trilostane peut être intéressant, principalement en raison du risque de thrombo-embolie, de mauvaise cicatrisation et d’infection postopératoires [⁹]. Il en est de même pour le traitement de l’hypertension systémique qui est parfois constatée dans les cas d’hypercorticisme [⁹].

Parmi les complications postopératoires, un état prothrombotique pouvant mener à des thrombo-embolies pulmonaires (18 %), une pancréatite (10 %) ainsi que des troubles endocriniens ou électrolytiques sont rapportés [⁴]. Ces derniers sont gérés médicalement : syndrome d’hypocorticisme aigu (à traiter par supplémentation en corticostéroïdes après confirmation via un test de stimulation à l’ACTH et mesure du cortisol et de l’aldostérone avant et après stimulation) ou encore hyperkaliémie et/ou hyponatrémie secondaires au manque de minéralocorticoïdes (résolution spontanée rapide la plupart du temps, mais traitement nécessaire par supplémentation en pivalate de désoxycorticostérone si elles persistent) [⁴]. Un taux de mortalité d’environ 25 % dans les 48 heures postopératoires est rapporté en cas de carcinome corticosurrénalien, en raison de complications respiratoires [⁸].

Phéochromocytome

La tumeur sécrétante des cellules chromaffines de la médullosurrénale, ou phéochromocytome, provoque des signes cliniques liés à la sécrétion excessive de catécholamines (faiblesse, tachycardie, hypertension systémique et ses conséquences) et/ou à la compression de la tumeur sur les tissus environnants lorsque son volume est important. Les motifs de consultation sont souvent vagues : abattement, intolérance à l’effort, tachypnée, et sa découverte est souvent fortuite, notamment en post-mortem [⁶]. À la différence des tumeurs sécrétant du cortisol, le phéochromocytome n’induit pas d’atrophie de la surrénale contralatérale. Le diagnostic repose sur l’imagerie médicale chez un chien pour lequel un hypercorticisme a été exclu. Enfin, des taux urinaires élevés de métabolites des catécholamines, en particulier la normétanéphrine, viennent appuyer le diagnostic [¹⁸]. Cette tumeur représente 17 % des tumeurs surrénaliennes [²³]. Comme pour les tumeurs sécrétant du cortisol, la gestion préopératoire inclut un bilan d’extension et l’étude de l’envahissement local par de l’imagerie en coupe. Afin de réduire la mortalité peropératoire liée aux variations de fréquence cardiaque et à l’hypertension secondaires aux taux élevés de catécholamines, un traitement préopératoire de 2 semaines avec un α-bloquant (phénoxybenzamine) doit être mis en place [⁷]. En effet, des épisodes d’hypertension artérielle sévère et des arythmies liées à la libération massive de catécholamines lors des manipulations de la glande peuvent être observés et nécessitent une prise en charge anesthésique spécialisée. Après la chirurgie, la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont surveillées pendant au moins 24 heures [⁴]. Le taux de mortalité dans les 10 jours suivant la chirurgie est de 13 % dans le cas des phéochromocytomes [⁷].

Technique chirurgicale

La surrénalectomie peut être réalisée par laparotomie ou par laparoscopie. La laparotomie permet une exploration abdominale complète et une meilleure exposition de la veine cave si son occlusion est ultérieurement requise. Une laparotomie médiane est réalisée, le côlon est rétracté pour exposer la surrénale gauche, la surrénale droite est exposée par section du ligament hépatorénal et rétraction craniale des lobes hépatiques latéral droit et caudé. Une laparotomie paracostale peut venir compléter l’abord dans les cas les plus complexes (chiens à thorax profond pour lesquels l’espace rétropéritonéal peut être difficile à atteindre) et permet d’écarter ventralement le rein pour exposer la glande [¹⁴]. Après exposition adéquate de la glande, les étapes clés sont réalisées (encadré 1, ^{photo 3}) [⁹, ¹⁴].

Le besoin d’une transfusion sanguine pendant ou après la chirurgie doit être anticipé (tests de compatibilité, disponibilité de produits sanguins) en raison du risque hémorragique important. Enfin, en cas de tumeur sécrétant du cortisol, la fermeture de la paroi abdominale est réalisée avec du fil non résorbable en raison de la plus lente cicatrisation [⁹].

La laparoscopie présente l’avantage d’être moins invasive, ce qui permet théoriquement de réduire la dose d’analgésiques (encadré 2).

Les taux de métastases et le pronostic après surrénalectomie ne sont pas les mêmes pour toutes les tumeurs surrénaliennes (^{tableau 2}) [¹⁹].

3. Chez le chat

Chez le chat, les tumeurs corticosurrénaliennes (17 carcinomes et 13 adénomes) semblent être plus fréquentes que les tumeurs médullosurrénaliennes. Elles sécrètent le plus souvent de l’aldostérone (16 chats parmi les 25 ayant eu des tests fonctionnels), résultant en une hypokaliémie et une hypertension artérielle systémique [³]. Le phéochromocytome est plus rare (3 cas sur 33). Après surrénalectomie, un temps de survie médian de 50 semaines est rapporté (toutes tumeurs confondues), contre une espérance de vie limitée à 2 semaines pour 6 chats parmi 7 non opérés [¹²]. La principale complication peropératoire est l’hémorragie sévère. Pour les tumeurs sécrétant de l’aldostérone (adénome et carcinome confondus), le temps de survie médian après surrénalectomie est d’environ 187 semaines (1 297 jours) [¹⁰]. Les techniques chirurgicales de surrénalectomie sont identiques à celles utilisées chez le chien : par laparotomie avec veinotomie en cas de thrombus ou par laparoscopie en utilisant trois ports, mais avec un taux de conversion pour laparotomie de 36 % [¹⁵, ²⁰, ²¹].

Conclusion

Le traitement des tumeurs du pancréas et des surrénales fait appel à la collaboration de nombreuses disciplines pour que leur prise en charge, depuis la suspicion clinique jusqu’à la chirurgie, soit un succès. Le suivi peropératoire de l’animal et la technicité chirurgicale requise nécessitent une gestion spécialisée. Les pronostics sont déterminés par le type de tumeur.

• (1) Voir l’encadré 2 de l’article « Chirurgie de la thyroïde » des mêmes auteurs, dans ce numéro.

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