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INFECTIOLOGIE FÉLINE
Prise en charge des principales affections pédiatriques
Auteur(s) : Émilie Krafft
Fonctions : Dipl. ECVIM-CA (internal medicine),
CEAV médecine interne, PhD
Service de médecine interne,
Université de Lyon, VetAgro Sup, Campus vétérinaire,
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile
Lors de jetage chez le chaton, il convient de hiérarchiser les hypothèses diagnostiques et d’évaluer le risque de coryza, notamment grâce à un examen clinique exhaustif.
Le jetage correspond à un écoulement de matériel par le ou les orifices nasaux, les sécrétions ayant souvent, mais pas uniquement, leur origine dans les cavités nasales (encadré 1). Il s’agit d’un motif de consultation extrêmement fréquent chez le chat, en particulier chez le chaton. Alors qu’un “syndrome coryza” est une cause classique de jetage aigu ou récidivant, associé à des lésions buccales et/ou oculaires, d’autres causes doivent être explorées lors de jetage isolé ou chronique (tableau 1). Un interrogatoire détaillé du propriétaire, ciblé en particulier sur le mode d’évolution des signes cliniques et la caractérisation du jetage, permet généralement de localiser l’origine de l’affection et de hiérarchiser les hypothèses diagnostiques. L’examen clinique demeure primordial afin d’identifier toute anomalie concomitante susceptible d’orienter le clinicien, notamment vers un “syndrome coryza” lors d’hyperthermie et de lésions oculaires et/ou buccales.
Des examens complémentaires de seconde intension, en particulier tomodensitométrie ou endoscopie, sont cependant souvent nécessaires pour explorer les autres causes de jetage.
Le recueil des commémoratifs sert à identifier les facteurs de risque d’un “syndrome coryza” [1, 9]. Ce dernier est immédiatement suspecté chez un chaton vivant en collectivité ou l’ayant quittée récemment, notamment si des signes sont aussi rapportés chez ses congénères. La suspicion est plus faible lorsque l’animal vit strictement à l’intérieur, mais cette hypothèse ne peut être définitivement écartée, une contamination indirecte étant possible, notamment par le calicivirus félin, relativement résistant dans le milieu extérieur.
Le protocole vaccinal doit être vérifié. Si un “syndrome coryza” reste à envisager chez un animal vacciné, les signes cliniques sont souvent moins marqués.
Une apparition très précoce des signes cliniques, souvent avant l’âge de 2 mois, est en faveur d’une affection congénitale.
À l’inverse, un polype nasopharyngé se développe rarement chez des animaux de moins de 3 mois [6].
La conduite à tenir diffère selon le mode d’évolution du jetage, aigu ou chronique. La chronicité incite en effet à établir un diagnostic plutôt qu’à mettre en place un traitement probabiliste. Il est toutefois important de reconnaître qu’il est difficile de savoir depuis quand l’animal présente des signes cliniques lorsque ceux-ci sont constatés dès son acquisition, notamment chez un chat recueilli dans la rue.
Un portage chronique se développe très fréquemment lors d’infection par un herpèsvirus ou un calicivirus ; Chlamydophila felis peut également entraîner une atteinte chronique oculaire [1, 9]. Une récidive des signes cliniques après un premier épisode conduit logiquement à suspecter une réactivation du ou des virus, notamment chez le jeune animal soumis à des stress au cours des premiers mois de vie (changement d’environnement, introduction dans un nouvel effectif). Néanmoins, un épisode marqué de “syndrome coryza” peut aussi induire le développement d’une sténose nasopharyngée lors de la cicatrisation des lésions, à l’origine d’un jetage chronique, souvent mucopurulent. Cette hypothèse doit donc être évoquée lors de récidive du jetage, notamment en l’absence de lésion buccale ou oculaire.
Des signes cliniques persistants sont attendus lors de malformations congénitales, de polype ou de corps étranger ; une amélioration transitoire peut être observée sous antibiothérapie (traitement des surinfections bactériennes).
La présence d’un jetage ou d’éternuements durant le repas, ou peu de temps après, suggère une communication anormale entre la cavité orale et les cavités nasales (fente palatine) ou entre l’oropharynx et le nasopharynx (hypoplasie du voile du palais).
Une apparition brutale des signes cliniques, souvent associée à des éternuements marqués initialement et à des frottements de la face, est en faveur d’un corps étranger. Chez le chat, les corps étrangers sont le plus souvent nasopharyngés, passant au-dessus du voile du palais à l’occasion d’un épisode de vomissement ou de régurgitation. Leur inhalation est anecdotique.
La localisation du jetage et les caractéristiques des sécrétions peuvent aider à établir le diagnostic différentiel. Un jetage unilatéral est en faveur d’un corps étranger nasal ou d’une fistule oronasale, alors qu’il est classiquement bilatéral lors de “syndrome coryza” ou d’affection du nasopharynx. Le jetage doit être caractérisé : il est séreux, muqueux, mucopurulent ou sérohémorragique (photo 1). Les atteintes virales se traduisent principalement par un jetage initialement séreux. Lors de corps étranger, le jetage est absent ou sérohémorragique, voire hémorragique. Néanmoins, des surinfections bactériennes compliquant très fréquemment toute atteinte nasale ou nasopharyngée, le jetage devient rapidement mucopurulent, quelle que soit l’affection causale. Lors d’épistaxis, une cause traumatique doit être évoquée, ainsi qu’une affection systémique, en particulier un trouble de l’hémostase.
Des éternuements accompagnent souvent la présence d’un jetage et sont parfois les seuls signes d’appel, les sécrétions n’étant pas toujours visualisées par le propriétaire lorsqu’elles sont peu abondantes et immédiatement éliminées par l’animal qui se lèche ou se frotte la face. Un examen attentif peut confirmer la présence de sécrétions ou mettre en évidence des lésions croûteuses, ou encore des ulcérations du planum nasal. Des “internuements” (reverse sneezing) sont parfois observés lors d’atteinte de la partie distale des cavités nasales ou du nasopharynx. Ces épisodes sont difficiles à décrire par le propriétaire qui rapporte essentiellement des crises paroxystiques d’étouffement, bruyantes et impressionnantes [4].
Des véritables difficultés respiratoires au repos sont rares lors d’atteinte isolée des cavités nasales, le chaton respirant au besoin gueule ouverte. Une dyspnée inspiratoire, voire des épisodes de cyanose peuvent en revanche accompagner une lésion pharyngée, en particulier lors de polype nasopharyngé.
L’appareil mucociliaire déplaçant les sécrétions depuis les cavités nasales vers le nasopharynx et le larynx, une toux forte peut également survenir.
Lors d’atteinte du nasopharynx, une modification du ronronnement ou l’apparition de difficultés respiratoires lors de celui-ci sont quelquefois observées.
L’impact sur l’état général doit être évalué. L’appétit est fréquemment réduit lors de jetage abondant, en raison d’une diminution de l’olfaction.
La douleur peut également être importante lors de lésions buccales ou d’ulcérations cutanées extensives (photo 2). Elle oriente la prise en charge thérapeutique : la pose d’une sonde de réalimentation d’œsophagostomie et une analgésie aux opioïdes sont par exemple nécessaires en cas de coryza de sévérité modérée à marquée [1, 9]. Le propriétaire peut aussi rapporter un intérêt pour l’aliment, mais une dysphagie. Le clinicien doit alors chercher à différencier une dysorexie d’une douleur à la préhension et à la mastication (odynophagie et/ou dysphagie orale) ou de difficultés à la déglutition (origine pharyngée).
Un retard de croissance peut orienter vers une affection congénitale gênant la prise alimentaire (fente ou hypoplasie palatine).
Du prurit auriculaire, une tête penchée et des difficultés locomotrices (ataxie, chute) peuvent être rapportés. Tous ces signes cliniques suggèrent une atteinte vestibulaire périphérique, prioritairement secondaire à un polype nasopharyngé.
L’examen clinique doit permettre de faire l’état des lieux des lésions et l’examen de la tête doit être particulièrement détaillé.
Une hyperthermie est en faveur d’un “syndrome coryza” puisqu’elle accompagne rarement les autres causes de jetage [1, 9]. L’état d’hydratation doit être évalué attentivement par l’examen du pli de peau et de l’humidité des muqueuses. L’état de ces dernières est en revanche peu fiable lors de lésions buccales, car un ptyalisme est alors souvent présent.
Des lésions des coussinets, un œdème des membres, des distensions articulaires chez un animal particulièrement débilité doivent faire redouter l’existence d’une forme hypervirulente de calicivirus (encadré 2) [7].
Lors de suspicion d’un polype nasopharyngé, un examen nerveux est indiqué afin de rechercher des anomalies compatibles avec une atteinte des nerfs crâniens VII et VIII.
Des bruits peuvent être audibles à distance, un stridor et un stertor suggérant une obstruction (sécrétions abondantes, masse, etc.) respectivement laryngée et nasopharyngée [4].
La courbe respiratoire est à examiner attentivement. Une dyspnée inspiratoire est possible lors d’atteinte nasale, mais peu fréquente car l’animal peut respirer par la cavité buccale. Si une dyspnée est observée alors que la gueule est ouverte, une obstruction pharyngée ou laryngée doit être suspectée et l’hypothèse de “syndrome coryza” reconsidérée. La présence d’une dyspnée expiratoire ou de crépitements à l’auscultation des champs pulmonaires laisse suspecter une atteinte alvéolaire, donc une surinfection en cas de suspicion de “syndrome coryza” [1, 9].
L’examen des colonnes d’air est effectué en recherchant l’apparition de buée sur une lame en verre froide ou le déplacement de fibres de coton placées devant chaque narine (photos 3a et 3b). Une modification de la perméabilité nasale est possible lors de sécrétions épaisses, mais elle suggère aussi l’obstruction d’une narine (corps étranger notamment), des choanes (atrésie) ou du nasopharynx (corps étranger, polype, sténose acquise ou congénitale), respectivement lors de diminution unilatérale ou bilatérale [5].
L’examen de la cavité buccale doit permettre de repérer des lésions érythémateuses ou érosives de la langue, de la muqueuse gingivale, des arcs palatoglosses ou du palais, en faveur notamment d’un “syndrome coryza”. Le palais doit être examiné attentivement afin de rechercher une fente ou une longueur anormalement courte. Un déplacement ventral du voile du palais peut être observé lors de polype nasopharyngé volumineux.
La réalisation de cet examen dans de bonnes conditions peut nécessiter une sédation, voire une anesthésie générale. À cette occasion, une traction douce peut être effectuée sur le bord libre du palais à l’aide d’un crochet à ovariectomie : un polype nasopharyngé est parfois visualisé par ce moyen.
Un épiphora mucopurulent ou un blépharospasme marqué indiquent d’emblée la présence d’une atteinte oculaire, suggérant un “syndrome coryza”, ou plus rarement une atteinte oculaire par contiguïté lors de rhinopathie marquée.
Un examen ophtalmologique complet reste nécessaire, même en l’absence de lésion manifeste. La réalisation d’un test à la fluorescéine est indispensable afin de détecter des ulcères superficiels, un blépharospasme n’étant pas toujours présent. Il permet également de délimiter les bords de l’éventuelle lésion, des ulcères en “carte de géographie” étant en faveur d’une herpèsvirose [9]. Une déviation des axes optiques doit également être recherchée, car elle suggère l’existence d’une rhinopathie marquée.
L’objectif de l’examen otoscopique est de rechercher d’éventuelles lésions compatibles avec la présence d’un polype nasopharyngé associé à une atteinte de l’oreille moyenne. Lors de rupture du tympan, la masse est parfois directement visible dans la portion terminale du conduit auditif. Lorsque le tympan est intègre, la présence d’une masse et/ou de liquide dans l’oreille moyenne peut également être suspectée face à un bombement de la membrane tympanique dans le conduit auditif externe. Une otite externe accompagne quelquefois l’otite moyenne [6].
Lors de tableau clinique marqué, un hémogramme est intéressant pour rechercher des signes d’inflammation systémique [1, 9]. Une neutrophilie ou une monocytose restent possibles lors d’atteinte nasale isolée, mais suggèrent une complication lorsqu’elles sont modérées à marquées (pneumonie, calicivirose systémique, etc.). À l’inverse, une leucopénie peut aussi apparaître en début d’évolution.
Un examen biochimique incluant le dosage de l’urée, de la créatininémie et des protéines totales, ainsi qu’une analyse d’urine peuvent être intéressants pour rechercher et évaluer le degré de déshydratation. Lors d’anorexie, deux examens principaux sont indiqués : un ionogramme pour détecter une hypokaliémie et une mesure de la glycémie chez les individus les plus jeunes ou abattus.
Ces examens ne permettent pas d’établir le diagnostic, mais d’adapter la prise en charge thérapeutique : ils peuvent justifier une antibiothérapie, le choix du débit de fluidothérapie, la supplémentation potassique, les précautions dans l’utilisation d’un anti-inflammatoire non stéroïdien, etc. (encadré 3). Un bilan sanguin plus complet est requis lors de suspicion d’une forme systémique de calicivirose, afin de mettre en évidence une atteinte multiorganique [7].
Bien que le tableau clinique puisse être légèrement différent selon l’agent impliqué, le diagnostic étiologique d’un “syndrome coryza” nécessite d’avoir recours à des examens complémentaires (tableau 2). Les signes engendrés par les différents agents pathogènes se recoupent et les coïnfections sont fréquentes [1, 9]. La présence d’ulcérations cornéennes ou linguales permet toutefois de suspecter l’implication respectivement d’un herpèsvirus et d’un calicivirus.
Confirmer un “syndrome coryza” et identifier le ou les agents infectieux présents n’est toutefois que rarement nécessaire étant donné la prévalence importante de cette affection chez le chaton (probabilité élevée en présence de signes cliniques compatibles) et la fréquente résolution spontanée des signes cliniques, lors d’atteinte discrète [1, 9]. En revanche, la recherche d’agents infectieux doit être considérée en cas d’atteinte marquée (pneumonie, suspicion de calicivirose systémique) ou de signes cliniques persistants au-delà de 7 à 10 jours. Elle se révèle aussi intéressante dans un contexte de collectivité et pour adapter le traitement dans certaines situations [1, 9]. La confirmation de la présence d’un herpèsvirus est en effet conseillée avant d’envisager un traitement antiviral en présence d’ulcération (s) cornéenne (s). Lors de forte suspicion de chlamydophilose (tableau clinique dominé par une conjonctivite avec chémosis, signes buccaux absents ou peu sévères), une confirmation est utile car l’antibiothérapie doit être prolongée [1, 9].
Cette recherche s’effectue par la technique de réaction en chaîne par polymérase (PCR) à partir d’échantillons obtenus via un écouvillonnage conjonctival (photo 4). Pour augmenter la sensibilité de la méthode, il est préférable de multiplier les sites de prélèvement (oropharyngé, conjonctival, et nasal si réalisable) [8]. L’excrétion étant relativement fréquente chez des animaux sains, un résultat positif n’indique pas forcément que l’agent ou les agents isolés sont à l’origine des signes cliniques. Des faux positifs sont également possibles lors de vaccination récente avec des vaccins vivants atténués. Un faible taux d’excrétion, des variations dans la séquence génomique du virus, notamment chez les calicivirus, une dégradation des acides nucléiques durant le transport ou la présence d’inhibiteurs peuvent, à l’inverse, entraîner des faux négatifs [1, 9].
Une culture bactérienne à partir d’un écouvillonnage des sécrétions nasales n’a généralement pas d’intérêt, car elle met en évidence soit la flore normale des cavités nasales, soit des agents de surinfection. En dehors des cas rares de bordetellose, un jetage n’est jamais uniquement d’origine bactérienne et une affection sous-jacente doit être recherchée lors de jetage chronique plutôt que d’instaurer une antibiothérapie.
Un examen radiographique thoracique est indiqué lorsqu’une atteinte des voies aériennes inférieures est suspectée (complication de bronchopneumonie bactérienne ou pneumonie virale) [1, 9].
Lors de jetage chronique ou de potentielle atteinte nasopharyngée (polype, atrésie, sténose, corps étranger), un examen tomodensitométrique et/ou une endoscopie sont conseillés [4, 7]. Ces deux examens sont complémentaires : l’exploration complète des cavités nasales, du nasopharynx et des sinus est possible par tomodensitométrie et l’intégrité du cadre osseux peut être vérifiée. Lors de suspicion d’un polype nasopharyngé, une implication de la bulle tympanique est recherchée afin d’adapter le plan thérapeutique. Un abord chirurgical de la bulle tympanique est indiqué lorsque le polype est présent dans l’oreille moyenne [4, 6]. Chez le chat, l’exploration par endoscopie des cavités nasales est limitée à la partie proximale des narines, aux choanes et au nasopharynx (photos 5a et 5b). L’examen endoscopique peut conduire à un geste thérapeutique tel que le retrait d’un corps étranger ou d’un polype par traction/avulsion ou la dilatation par ballonnet d’une sténose nasopharyngée (photos 6a, 6b, 6c, 6d et 7).
Lors de jetage chez le chaton, les commémoratifs et les données anamnestiques permettent de hiérarchiser les hypothèses diagnostiques et d’évaluer le risque de “syndrome coryza”. Les caractéristiques du jetage et l’évaluation des colonnes d’air aident à en localiser l’origine. Un examen clinique exhaustif peut être déterminant pour mettre en évidence le tableau lésionnel classique d’un “syndrome coryza”, une lésion palatine ou, à l’inverse, les signes d’appel d’un polype nasopharyngé.
Alors que des examens complémentaires sont rarement nécessaires lors de jetage aigu, la démarche diagnostique lors de jetage chronique nécessite fréquemment le recours à un examen tomodensitométrique et/ou à une endoscopie. Lors de “syndrome coryza”, l’absence d’amélioration après une à deux semaines doit amener à réévaluer le diagnostic.
Aucun.
Des sécrétions sont produites dans les cavités nasales et les sinus en faible quantité de manière physiologique et sont éliminées naturellement par le nasopharynx, puis dégluties.
Un jetage peut apparaître lors d’une exacerbation de cette production, d’un changement dans les propriétés des sécrétions, ou d’une altération de la clairance mucocilaire. Toute affection qui concerne les cavités nasales et les sinus peut donc se traduire par un jetage. Les sécrétions sont observées au niveau des narines ou seulement lorsqu’elles sont éliminées au moment des éternuements.
Un jetage n’est toutefois pas le signe d’appel d’une affection nasosinusale uniquement. Lors d’obstacle au drainage physiologique des sécrétions, celles-ci s’accumulent dans les cavités nasales puis sont éliminées par les narines. Un jetage peut donc indiquer la présence d’une affection pharyngée. Beaucoup plus rarement, du matériel issu de l’arbre trachéobronchique, de l’œsophage ou de l’estomac peut être expulsé par les cavités nasales. Enfin, un jetage, en particulier hémorragique, est également le signe d’appel d’une affection systémique (hypertension, trouble de l’hémostase).
Des cas d’une forme très sévère de calicivirose, avec atteinte systémique et mortalité élevée (jusqu’à la moitié des chats malades), ont été décrits ces dernières années en Europe et aux États-Unis. Ils seraient liés à des souches de calicivirus félin hautement pathogènes et contagieuses. En plus des lésions classiques de calicivirose, les chats affectés peuvent présenter des ulcérations buccales et des coussinets, des œdèmes sous-cutanés, une détresse respiratoire (liée à un œdème pulmonaire ou à un épanchement pleural), une diathèse hémorragique, ainsi que des signes digestifs et un ictère. Cette forme systémique est en effet caractérisée par un syndrome de réponse inflammatoire systémique, une coagulation intravasculaire disséminée et une défaillance multiorganique. Dans les formes suraiguës, la mort survient très rapidement, sans signe avant-coureur autre qu’une hyperthermie. Les adultes semblent plus sévèrement touchés que les chatons par ces souches hypervirulentes.
→ Le jetage est un motif de consultation très fréquent chez le chaton âgé de 2 à 6 mois. Un examen clinique complet, incluant une exploration attentive de la cavité buccale et des examens ophtalmologique et otoscopique, permet souvent de suspecter, voire d’identifier l’origine du trouble.
→ L’association d’un jetage bilatéral et de lésions oculaires et/ou buccales, ou l’existence d’une hyperthermie, sont en faveur d’une rhinotrachéite infectieuse ou “syndrome coryza”.
→ Les atteintes des choanes et du nasopharynx sont des causes fréquentes de jetage chronique bilatéral chez le chaton.
→ Une respiration gueule ouverte permanente ou une diminution de la perméabilité nasale malgré un jetage peu abondant doit faire suspecter une obstruction des cavités nasales ou du nasopharynx par une sténose, un polype ou un corps étranger.
→ En présence d’un jetage chronique ou unilatéral et/ou d’une anomalie à l’examen otoscopique, la suspicion de « syndrome coryza » est faible et un examen tomodensitométrique ou endoscopique est fréquemment indiqué.
L’intérêt de l’antibiothérapie est de traiter, ou de prévenir, une surinfection par des agents bactériens, et de lutter, le cas échéant, contre Bordetella bronchiseptica et Chlamydophila felis. La majorité des cas de coryza sont d’origine virale et une résolution spontanée peut être observée en 10 jours, même lors de jetage purulent. Une antibiothérapie n’est donc actuellement recommandée, pendant cette décade, qu’en présence d’un jetage mucopurulent associé à des signes généraux (hyperthermie, abattement ou dysorexie). Cette recommandation repose toutefois principalement sur des avis d’experts (faible niveau de preuve) et ne fait pas de distinction entre les adultes et les chatons. Ces derniers, notamment les plus jeunes, sont davantage susceptibles de développer une affection sévère. Si aucun traitement n’est mis en place, une surveillance attentive de l’animal est nécessaire.
La doxycycline (à la dose de 10 mg/kg une fois par jour ou de 5 mg/kg deux fois par jour, per os) est conseillée en première intention, en raison de son efficacité contre Bordetella bronchiseptica et Chlamydophila felis et de sa bonne tolérance. L’association amoxicilline-acide clavulanique (à raison de 15 mg/kg, deux fois par jour, per os) est également à envisager si Chlamydophila felis n’est pas suspectée et pour limiter les effets secondaires dentaires chez les animaux les plus jeunes. Une durée de traitement de 7 à 10 jours est actuellement recommandée. Par ailleurs, une étude a montré une efficacité supérieure de la doxycycline et de l’association amoxicilline-acide clavulanique par rapport à une injection unique de céfovécine. Lors de chlamydophilose confirmée, l’administration de doxycycline doit être prolongée pendant 4 semaines, ou 2 semaines après la résolution des signes. Lors de pneumonie, une antibiothérapie par voie intraveineuse peut se révéler nécessaire, les associations amoxicilline-acide clavulanique ou ampicilline-sulbactam (à la dose de 15 à 30 mg/kg par voie intraveineuse, trois à quatre fois par jour) étant les plus souvent utilisées de manière probabiliste en première intention.