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CARDIOLOGIE
Prise en charge des principales affections pédiatriques
Auteur(s) : Mario Cervone*, Jean-Luc Cadoré**
Fonctions :
*CEAV médecine interne
des animaux de compagnie
VetAgro Sup
Campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy l’Étoile
**PhD, Dipl. ECVIM-CA
Lorsqu’un souffle cardiaque est découvert chez le chaton, il est nécessaire de le caractériser grâce à une auscultation cardiaque minutieuse. Puis, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour détecter certaines affections.
Les souffles cardiaques représentent des “bruits” de plus longue durée que les bruits cardiaques normaux (S1 et S2), qui remplacent ou s’associent à ceux-ci [13]. Leur prévalence chez les chats sains, quel que soit leur âge, est élevée [4].
Les souffles cardiaques témoignent de la présence d’un flux sanguin turbulent lors de son passage à travers un orifice. Cette turbulence peut être secondaire à une augmentation du débit cardiaque, à une diminution de la viscosité sanguine, ou au passage du sang d’une cavité à pression élevée à une cavité à plus faible pression [13]. En raison des multiples origines d’un souffle cardiaque chez le chaton, et de la difficulté à différencier un souffle pathologique d’un souffle physiologique sur la base de l’auscultation cardiaque uniquement, une démarche diagnostique rigoureuse est nécessaire. Elle dépend de l’anamnèse, de la race du chaton et des éventuels signes cliniques associés. Les affections cardiaques congénitales chez le chat sont rares, avec une prévalence estimée à moins de 5 % aux États-Unis [4].
D’une façon générale, chez le chat sain, il est rapporté que la sensibilité et la spécificité d’un souffle, dans le cadre du diagnostic clinique d’une affection cardiaque, sont seulement de 31 % et 87 %, respectivement [12]. La présence d’un souffle cardiaque n’est donc pas forcément indicatrice d’une affection cardiaque, et vice versa : une affection cardiaque peut ne pas être accompagnée d’un souffle audible à l’examen clinique.
Les souffles cardiaques peuvent être soit pathologiques, soit physiologiques. Ces derniers regroupent tous les souffles qui ne sont pas secondaires à des maladies cardiaques ou valvulaires structurelles (figure 1) [7].
À l’inverse, les souffles cardiaques pathologiques sont des bruits anormaux, consécutifs à des anomalies cardiaques ou valvulaires structurelles. Ces dernières peuvent intéresser les valves cardiaques (résultant d’affections valvulaires primaires ou secondaires) ou être caractérisées par une communication anormale entre les chambres cardiaques ou les gros vaisseaux (shunts vasculaires). Une anomalie valvulaire primaire est le signe d’une altération des feuillets valvulaires. Elle entraîne un mauvais fonctionnement de la valve et un souffle dit “organique”. Une anomalie valvulaire secondaire indique une altération du fonctionnement des valves cardiaques, secondaire à une anomalie de l’anneau valvulaire.
Caractériser un souffle cardiaque revient à différencier un souffle physiologique d’un souffle pathologique.
Lorsqu’un souffle cardiaque est entendu à l’auscultation d’un chaton, il convient de le caractériser, en indiquant à quelle phase du cycle cardiaque il est perceptible (systole ou diastole), son ponctum optimum, son intensité et son irradiation (tableau 1).
Les souffles cardiaques physiologiques représentent des bruits anormaux principalement dus à des anomalies extracardiaques, qui incluent un changement de viscosité sanguine ou une augmentation de la vitesse de passage du sang à travers des valves cardiaques normales. Par exemple, ces souffles fonctionnels (dits “inorganiques”) sont présents lors de stress, d’hyperthermie ou d’anémie [4]. Les souffles physiologiques comprennent aussi ceux dits “innocents”, qui sont perçus de façon accidentelle lors d’un examen clinique de routine chez des chatons âgés de moins de 4 mois le plus souvent, sans être corrélés à une anomalie cardiaque ou extracardiaque [17]. Chez les animaux âgés de moins de 6 mois, les souffles innocents peuvent résulter d’un volume d’éjection systolique plus important par rapport à la taille des gros vaisseaux cardiaques (passage du sang à travers deux régions anatomiques ayant un diamètre et des pressions différents) [13]. Les souffles cardiaques physiologiques sont moins facilement audibles au repos et dépendent souvent de la position du corps de l’animal et du cycle respiratoire. Ils sont aussi rarement associés à des bruits cardiaques surajoutés ou surnuméraires [3].
Définir le moment (systole ou diastole) pendant lequel un souffle cardiaque est entendu par rapport au cycle cardiaque est une étape incontournable dans la démarche diagnostique. Les souffles physiologiques sont le plus souvent systoliques et laissent toujours entendre nettement les bruits cardiaques (S1 et S2) normaux [4].
Il existe des critères sémiologiques utiles pour différencier un souffle pathologique d’un souffle physiologique. Néanmoins, la possibilité de caractériser un souffle cardiaque sur la base de l’auscultation cardiaque est limitée chez le chaton, surtout si son intensité est comprise entre 1 et 3 sur 6 [4]. D’autres examens complémentaires sont alors nécessaires, à choisir selon le niveau de suspicion du clinicien.
Il est important de localiser le souffle cardiaque, en recherchant son point d’intensité maximale (ponctum optimum). Chez le chaton, les souffles physiologiques sont le plus souvent détectés en région cardiaque basale (photo 1a). Dans le cas des souffles cardiaques innocents, cette localisation est le reflet de leur mécanisme pathogénique, qui résulte d’une disparité entre le volume d’éjection systolique et la taille de l’aorte et du tronc pulmonaire [4]. Les souffles cardiaques non pathologiques peuvent aussi être situés en région apexienne ou parasternale gauche, la région sternale jouant le rôle d’amplificateur acoustique chez le chat (photo 1b) [4, 16].
Chez le chaton, les souffles cardiaques d’intensité égale ou inférieure à 2 sur 6 sont souvent innocents. En revanche, ceux d’intensité supérieure à 2 peuvent indiquer l’existence d’une affection cardiaque, ou être le résultat d’une anémie pathologique [4]. Normalement, un hématocrite inférieur à 20 % est corrélé à la présence d’un souffle cardiaque inorganique chez le chat [13]. Néanmoins, un hématocrite physiologiquement plus bas que la normale (28,5 à 31,1 % chez le chaton âgé de 2 mois), associé à une paroi thoracique plus fine, est parfois accompagné d’un souffle cardiaque de faible intensité mis en évidence à l’auscultation [4, 9]. Lors de la caractérisation d’un souffle cardiaque, une paroi thoracique physiologiquement moins épaisse chez le chaton peut également conduire le clinicien à en surestimer l’intensité [4, 13].
Hormis les souffles systolo-diastoliques secondaires à une persistance du canal artériel, la plupart des souffles cardiaques dus à des anomalies congénitales sont détectés lors de la systole chez le chat. Les souffles pathologiques ne sont donc pas faciles à distinguer des physiologiques à l’aide de la seule auscultation cardiaque. De plus, les chatons atteints d’une maladie cardiaque congénitale peuvent ne présenter aucun signe clinique général [4, 11].
Le terme “congénital” indique l’existence d’une anomalie déjà présente à la naissance du chaton. Toutefois, il ne témoigne pas d’un caractère héréditaire. Une maladie congénitale peut survenir lors de l’exposition à un médicament ou à une toxine pendant l’embryogenèse, ou représenter une mutation spontanée (dite “de novo”). Néanmoins, si l’anomalie cardiaque est le résultat d’une mutation spontanée de novo, le chat affecté peut potentiellement la transmettre à ses descendants [11]. Une affection cardiaque congénitale doit toujours faire partie du diagnostic différentiel en cas de souffle cardiaque chez un chaton, d’autant plus si l’animal appartient à une race prédisposée (tableau 2).
Par ailleurs, l’historique complet du chaton et les informations généalogiques doivent être demandés au propriétaire ou à l’éleveur.
Les affections cardiaques congénitales les plus fréquemment rapportées chez le chat sont la dysplasie des valves mitrale et tricuspidienne (17 %), les anomalies du septum interventriculaire (15 à 18 %), la persistance du canal artériel (11 %), la sténose aortique (8 %), la tetralogie de Fallot (6 %), les anomalies du septum interatrial (4 %) et la sténose pulmonaire (4 %) [1].
La dysplasie des valves atrio-ventriculaires peut concerner en même temps la valve mitrale et tricuspide dans 23 % des cas, et être aussi associée à des anomalies du septum interventriculaire ou à une sténose valvulaire (photos 2a, 2b, et 3) [11]. Il s’agit d’une malformation de l’appareil valvulaire qui peut concerner les feuillets, les cordages et/ou les muscles papillaires et être à l’origine d’un reflux [11].
L’anomalie du septum interventriculaire la plus courante est la communication interventriculaire périmembraneuse. Cette malformation est caractérisée par une communication anormale entre les deux cavités ventriculaires, secondaire à la présence d’un foramen à proximité de la portion fibreuse du septum interventriculaire (juste derrière la valve aortique) [2]. Il existe d’autres types de communication interventriculaire : la forme membraneuse (alignement anormal de l’infundibulum et du septum musculaire), la communication de la chambre de chasse d’admission (à l’entrée des ventricules) et celle du septum conal (qui s’étend vers les valves semi-lunaires) [2].
La persistance du canal artériel résulte d’une absence de fermeture de ce dernier après la naissance, à l’origine d’un shunt entre l’aorte et le tronc pulmonaire. En raison des pressions plus importantes en regard de l’aorte (par comparaison avec le tronc pulmonaire), le shunt est souvent gauche-droit, à l’origine d’un souffle systolo-diastolique audible à l’auscultation cardiaque [2]. Néanmoins, en cas d’hypertension artérielle pulmonaire (secondaire à la persistance du canal ou à d’autres maladies acquises comme une bronchopneumopathie parasitaire), le shunt peut devenir droit-gauche, ce qui rend l’auscultation du souffle plus délicate.
D’autres affections cardiaques peuvent survenir chez le chaton, dont des myocardiopathies primaires et des hernies péritonéo-péricardiques (encadré 1) [15].
Lorsqu’un souffle cardiaque est mis en évidence au cours de l’examen clinique, il est nécessaire de rechercher minutieusement la présence d’autres anomalies et de signes cliniques concomitants : cyanose, muqueuses pâles, altération de la qualité du pouls fémoral, irrégularités de la fréquence et/ou du rythme cardiaques, de la courbe et/ou de la fréquence respiratoires, présence éventuelle de toux [4].
Généralement, des signes cliniques associés à un souffle cardiaque sont observés dans deux types de situations : une anémie pathologique ou une affection cardiaque congénitale.
Des muqueuses pâles, avec un temps de remplissage capillaire retardé, un pouls fémoral faible et/ou des extrémités froides peuvent indiquer une diminution du débit cardiaque (hypotension) et invitent à réaliser une échographie cardiaque [18]. En cas d’hypotension secondaire à un dysfonctionnement cardiaque, d’autres anomalies peuvent être présentes à l’examen clinique, telles qu’une arythmie, un pouls fémoral irrégulier ou une bradycardie (pas chez le chien) [16].
Lors d’affections congénitales, plusieurs affections cardiaques concomitantes sont possibles, avec par exemple l’association d’anomalies valvulaires atrio-ventriculaires et du septum interventriculaire. Les manifestations cliniques peuvent donc être multiples. Néanmoins, une approche physiopathologique peut aider à caractériser ces maladies, mais ne dispense pas d’effectuer un examen échocardiographique. Cette approche physiopathologique permet une classification des affections congénitales (encadré 2).
La toux est un signe clinique rarement rapporté en cas de maladie cardiaque chez le chaton. En effet, les mécanismes susceptibles d’induire une toux d’origine cardiaque, tels qu’une dilatation de l’atrium gauche comprimant la bifurcation trachéale ou le développement d’un œdème pulmonaire lors d’insuffisance cardiaque congestive gauche, sont rarement décrits chez le chat et remis en cause aujourd’hui chez le chien en l’absence de trachéo-bronchopathie associée [8]. Néanmoins, un épanchement pleural accompagne fréquemment l’insuffisance cardiaque congestive gauche chez le chat, et peut occasionner une toux. Par ailleurs, chez le chaton, le constat d’un souffle cardiaque droit associé à la présence d’une toux doit amener le clinicien à suspecter la présence d’une hypertension artérielle pulmonaire. L’une des causes de l’augmentation des pressions pulmonaires chez le chaton est la présence de strongles dans les poumons, tels qu’Aelurostrongylus abstrusus et Troglostrongylus brevior. Ce dernier est d’ailleurs presque uniquement retrouvé chez le chaton. Ces parasites peuvent être à l’origine d’une hypertension pulmonaire systolique, qui entraîne à son tour un reflux tricuspidien dont la manifestation clinique est un souffle cardiaque systolique apexien droit [6].
À la suite du recueil des commémoratifs, de l’anamnèse et de la réalisation d’un examen clinique rigoureux, le clinicien possède plus ou moins d’informations utiles pour déterminer si le souffle cardiaque est pathologique ou physiologique. Néanmoins, les souffles de grades 1 à 3 sur 6 sont souvent difficiles à catégoriser chez le chat. Dans ces cas, des examens complémentaires peuvent être envisagés.
Lorsqu’un souffle cardiaque est découvert chez un chaton vendu, ou destiné à la vente, la démarche diagnostique est conditionnée par des aspects légaux (encadré 3).
Lorsqu’une anémie est suspectée, la réalisation d’un hémogramme est incontournable. Si une baisse significative de l’hématocrite (en dessous de 20 %) est constatée, l’anémie peut être à l’origine d’un souffle cardiaque, via une diminution de la viscosité sanguine [4]. Dans ce cas, la démarche diagnostique doit s’intéresser à caractériser l’anémie et à en identifier la cause.
Lors d’anémie importante, les résultats d’une échographie cardiaque sont difficiles à interpréter puisqu’une altération transitoire de l’épaisseur des parois ou de la taille des chambres cardiaques peut être observée, secondaire à plusieurs mécanismes physiologiques en réponse à l’hypoxémie périphérique (figure 2) [17].
Lors d’anémie à médiation immune (primaire ou secondaire) ou d’infection virale ou bactérienne, une hypertrophie cardiaque due à une myocardite est également possible et à l’origine d’un souffle pathologique. Dans ce cas, le suivi de la concentration sérique en troponines se révèle utile.
Les radiographies thoraciques permettent de rechercher des anomalies de la silhouette cardiaque (par exemple lors de hernie péritonéo-péricardique), parfois des gros vaisseaux (persistance du canal artériel) ou des altérations compatibles avec une hypertension artérielle pulmonaire (cardiomégalie droite, réduction de la vascularisation pulmonaire périphérique). Néanmoins, l’absence d’anomalie n’exclut pas une affection cardiaque, surtout chez le chaton [4]. En cas de toux rapportée, la radiographie thoracique peut orienter vers des lésions broncho-pulmonaires dues à une infestation parasitaire.
Un électrocardiogramme peut aussi être envisagé. Il est principalement utile pour mettre en évidence une altération de la taille du cœur ou des irrégularités du rythme cardiaque. Toutefois, la sensibilité de cet examen pour la mise en évidence d’une affection cardiaque structurelle chez le chat est faible [10].
La mesure de la concentration sérique des peptides natriurétiques est parfois augmentée chez les chats, asymptomatiques ou symptomatiques, qui présentent un souffle cardiaque pathologique secondaire à une myocardiopathie [3]. Néanmoins, la sensibilité et la spécificité de cet examen biologique complémentaire ne sont pas suffisamment étudiées chez le chaton.
Parfois, la réalisation d’une échographie cardiaque s’impose. C’est notamment le cas si le chaton appartient à une race prédisposée à des affections cardiaques congénitales ou idiopathiques, lorsque les caractéristiques du souffle sont en faveur d’une affection cardiaque et/ou quand il est détecté au cours d’un examen clinique préanesthésique, ou encore préalablement à une transaction commerciale. Cet examen permet de confirmer ou d’infirmer avec certitude la présence d’une maladie cardiaque, qu’elle soit congénitale, idiopathique ou secondaire [4]. Sa réalisation dépend du souhait du propriétaire de l’animal d’investiguer un souffle cardiaque. Si les caractéristiques sémiologiques de ce dernier sont plutôt en faveur d’une origine physiologique, et suggèrent principalement qu’il s’agit d’un souffle innocent, l’échocardiographie peut être retardée et un nouvel examen clinique réalisé deux à quatre semaines plus tard. Pour cette nouvelle auscultation cardiaque, il est préférable de demander à un confrère de la réaliser ou de référer le cas à un spécialiste en cardiologie [4].
Lorsqu’un souffle cardiaque est découvert chez le chaton, une auscultation cardiaque minutieuse représente la pierre angulaire de l’approche diagnostique. Néanmoins, elle ne constitue qu’une des étapes de la démarche diagnostique et nécessite la réalisation d’autres examens complémentaires, dont la sensibilité et la spécificité pour la détection d’affections cardiaques congénitales, idiopathiques ou secondaires sont variables. L’échographie cardiaque est le seul examen complémentaire permettant d’établir un diagnostic de certitude. Sa réalisation est planifiée selon le contexte, la suspicion du vétérinaire et les résultats des autres examens éventuellement effectués. Un algorithme peut être utilisé pour l’approche diagnostique d’un souffle cardiaque chez le chaton âgé de moins de six mois (figure 3). Il doit être adapté à chaque situation et enrichi avec les informations obtenues par le praticien à l’issue de l’examen clinique de l’animal.
Aucun.
→ Chez le chat, la sensibilité et la spécificité d’un souffle, dans le cadre du diagnostic clinique d’une affection cardiaque, sont faibles (31 % et 87 %, respectivement).
→ Les souffles “innocents” sont le plus souvent audibles chez des chatons âgés de moins de 4 mois.
→ Les souffles “innocents” sont fréquemment localisés à la base du cœur et leur intensité n’est jamais supérieure à 3 sur 6. Ils sont intermittents, audibles en début de systole et jamais accompagnés de troubles du rythme.
→ La dysplasie des valves atrio-ventriculaires et les anomalies du septum interventriculaire sont les affections cardiaques congénitales les plus fréquentes chez le chat.
→ L’échographie cardiaque est le seul examen complémentaire permettant le diagnostic de certitude d’une anomalie congénitale.
→ Hernies péritonéo-péricardiques
Les hernies péritonéo-péricardiques, caractérisées par le passage d’organes intra-abdominaux dans la cavité du péricarde, sont fréquentes chez le chat (photos 4a et 4b). Elles sont dues à une anomalie de développement de la portion ventrale du diaphragme pendant l’embryogenèse, mais s’accompagnent rarement d’un souffle cardiaque [18].
→ Myocardiopathies primaires
Les myocardiopathies primaires ou idiopathiques (qui incluent les myocardiopathies hypertrophiques, restrictives, dilatées, arythmogènes et celles “non classables”) peuvent être observées chez des chatons âgés de moins de 6 mois (tableau 3 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr) [4]. Par exemple, la myocardiopathie hypertrophique affecte les chatons de race maine coon dès l’âge de 3 mois [14].
Lors de la découverte d’un souffle chez un chaton, une approche physiopathologique peut aider à caractériser les maladies congénitales dont il peut être atteint :
– affections à l’origine d’une augmentation de pression : sténoses ;
– affections à l’origine d’une augmentation de volume : dysplasies atrio-ventriculaires ;
– affections à l’origine d’un shunt entre circulation systémique et circulation pulmonaire : persistance du canal artériel et anomalies des septa interatrial et interventriculaire ;
– affections à l’origine d’une cyanose due à un shunt entre les circulations pulmonaire et systémique : tétralogie de Fallot, shunt inversé lors de persistance du canal artériel ou de communication interventriculaire ou interatriale.
Les vétérinaires sont appelés à remplir un certificat de bonne santé (décret n° 2008-1216 du 25 novembre 2008) lors d’un examen clinique en vue de la cession d’un animal, à titre gracieux ou onéreux. Il sert à renseigner le futur acheteur sur toute anomalie clinique détectée. La découverte d’un souffle cardiaque, lors d’un examen clinique en vue d’une transaction commerciale ou de la cession d’un chaton, nécessite la réalisation d’une échographie cardiaque en première intention. En effet, la mise en évidence d’un souffle cardiaque permet d’alerter sur l’éventuelle présence d’une affection cardiaque structurelle, mais pas de confirmer ni de spécifier la nature de cette dernière. Après l’achat, l’existence d’une affection cardiaque congénitale est considérée comme un vice caché susceptible d’annuler la vente.