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GASTRO-ENTÉROLOGIE
Prise en charge des principales affections pédiatriques
Auteur(s) : Marie Vagney*, Julien Dahan**
Fonctions :
*Dipl. ECVIM-CA
(médecine interne)
**Clinique vétérinaire Vetoption
Service de médecine interne
190, rue Claude-Nicolas Ledoux
13290 Aix-en-Provence
La diarrhée est un motif de consultation fréquent chez les chiots et les chatons. Une démarche diagnostique méthodique est nécessaire afin de distinguer les cas bénins des affections qui impliquent des agents entéropathogènes virulents.
La diarrhée correspond à l’émission de fèces de consistance diminuée et/ou en quantité ou fréquence augmentée. Elle résulte d’un excès d’eau dans les matières fécales dû à une diminution de l’absorption ou à une augmentation de la sécrétion intestinale. D’autres signes cliniques peuvent l’accompagner et varient selon l’étiologie (agents entéropathogènes, maladie métabolique, etc.). Chez les jeunes animaux, la diarrhée est une cause fréquente de morbidité et de mortalité, en particulier en sortie d’élevage (de 2 à 6 mois d’âge). Ainsi, pour limiter ce risque, une prise en charge diagnostique rigoureuse et la mise en place d’une thérapeutique adéquate sont essentielles.
L’approche diagnostique débute par le recueil précis de l’anamnèse et des commémoratifs. Le propriétaire doit être questionné sur :
– l’historique de l’animal (lieu de naissance et d’élevage, âge au sevrage) ;
– le mode de vie (zone urbaine ou rurale, en contact avec des congénères, voyage en zone endémique de maladies infectieuses, etc.) ;
– l’alimentation (ration actuelle, sevrage, changements récents avec ou sans transition, indiscrétions alimentaires) ;
– le suivi en médecine préventive (statut vaccinal, traitement antiparasitaire externe et interne) ;
– les signes cliniques observés (type de diarrhée, autres troubles digestifs comme l’anorexie, vomissements ou régurgitations, perte de poids, signes respiratoires ou neurologiques, retard de croissance, etc.) (tableau 1).
Les informations obtenues permettent d’orienter le clinicien vers des causes infectieuses, alimentaires, métaboliques, toxiques ou autres.
Un examen clinique exhaustif, identique à celui mené chez un animal adulte, doit être effectué. Il permet souvent de confirmer la présence d’une diarrhée, associée à d’autres signes (abattement, déshydratation, maigreur, hyperthermie, douleur abdominale, état de vigilance, etc.). Une attention particulière est portée à la présence de signes de choc, généralement hypovolémique ou septique, nécessitant une prise en charge intensive immédiate(1). Une palpation abdominale rigoureuse est également indispensable car elle peut permettre de suspecter une invagination intestinale, fréquente chez le jeune lors d’iléus paralytique ou de parasitisme, ou de révéler la présence d’un épanchement abdominal (signe du flot positif) en cas de péritonite.
La découverte d’une anomalie à l’examen clinique permet d’orienter les hypothèses diagnostiques.
Établir une liste d’hypothèses diagnostiques est indispensable afin de décider s’il est nécessaire de réaliser des examens complémentaires. Cette démarche permet une prise en charge thérapeutique la plus adéquate possible. Cette liste doit être construite à la lumière du bilan anamnestique et clinique. Les principales causes de diarrhée chez les jeunes animaux doivent être connues (tableau 2). Certaines d’entre elles conduisent à une expression clinique bénigne, transitoire et autolimitante. Il est donc tout à fait possible, dans un premier temps, de ne pas prévoir d’examens complémentaires à visée diagnostique chez des animaux en bon état général, alertes et non déshydratés. Cela permet en outre de réduire le coût pour les propriétaires. Dans le cas contraire, il est recommandé d’approfondir les recherches. Dans un contexte d’élevage, compte tenu des risques de contagion, il est probablement plus pertinent de réaliser d’emblée des tests afin d’identifier rapidement la cause de la diarrhée. Certains examens sont conseillés en vue d’adapter la prise en charge thérapeutique, par exemple la réalisation d’un bilan électrolytique pour déceler des troubles ioniques secondaires à la diarrhée(2).
Les agents entéropathogènes sont la cause la plus fréquente de diarrhée chez le chiot ou le chaton. Dans une étude rétrospective, 77,1 % des chiots d’élevage, avec ou sans diarrhée, étaient infectés par au moins un virus ou un parasite, et 55,3 % étaient porteurs de plusieurs organismes [9]. La prévalence des parasites était supérieure à celle des virus (74,4 % versus 34,6 %). Cependant, seule l’existence d’infections virales était significativement associée à de la diarrhée, alors que la présence de bactéries, levures ou parasites ne l’était pas [7].
Les causes virales sont les plus fréquemment rapportées chez le chiot et le chaton atteints de diarrhée. Plusieurs virus peuvent en être responsables. Seules les principales viroses intestinales (parvovirose et coronavirose) sont présentées dans cet article, en raison de leur fréquence et de leurs conséquences cliniques.
Le parvovirus canin et le virus de la panleucopénie féline sont les virus entéropathogènes le plus fréquemment rencontrés chez le chiot et le chaton (photo 1). Leurs séquences génétiques sont très similaires sur le plan antigénique [13].
Différentes souches sont reconnues chez le chien. Les voies de transmission sont oro-fécale, par contact direct, ou passive, via l’environnement. Après une réplication initiale dans les tissus lymphoïdes de l’oropharynx et le thymus, le virus se dissémine par voie hématogène dans les cellules des cryptes de l’épithélium intestinal, mais également dans la moelle osseuse et les tissus lymphoïdes [16, 18].
Certaines races semblent plus à risque de développer une parvovirose comme le rottweiler, l’american pit bull terrier, le dobermann pinscher, l’english springer spaniel et le berger allemand [10]. Aucune prédisposition raciale n’est rapportée chez le chat.
Des facteurs de stress, en particulier des infestations parasitaires et d’autres éléments non spécifiques tels que le sevrage, peuvent prédisposer à l’infection. Le statut vaccinal joue un rôle très important dans la susceptibilité [12].
Les premiers signes cliniques incluent une hyperthermie, un abattement et une perte d’appétit, suivis d’une diarrhée (de l’intestin grêle initialement, puis hémorragique et mixte) et de vomissements. En cas de panleucopénie féline suraiguë, les chatons peuvent mourir au cours des 12 heures qui suivent les premières manifestations cliniques en raison d’un choc septique, avant même l’apparition des troubles digestifs [19]. Des anomalies hématologiques (leucopénie par neutropénie fréquente, anémie occasionnelle, thrombopénie rare) sont retrouvées. Dans la plupart des cas, la leucopénie est présente au moment de l’apparition de la diarrhée hémorragique et des vomissements [15]. La neutropénie résulte également en partie d’une mobilisation au sein du tube digestif. La réalisation d’un examen hématologique est souvent indiquée. Une leucopénie ou une neutropénie peuvent renforcer la suspicion clinique de parvovirose canine et de panleucopénie féline et inciter à rechercher l’agent infectieux. L’absence de leucopénie n’exclut pas ces hypothèses.
Les jeunes animaux peuvent ainsi être sujets aux infections secondaires aiguës (choc septique ou endotoxémique, nécrose cutanée, polyarthrite septique, discospondylite, etc.). La leucopénie n’est cependant pas systématique, car une neutrophilie consécutive à des infections bactériennes opportunistes peut être décelée. Des coinfections sont également à rechercher (ascaridiose fréquente, giardiose et coccidiose possibles) car elles aggravent le tableau clinique. Des mesures hygiéniques doivent être mises en place. En cas de signes d’état de choc, une hypoglycémie est fréquemment rencontrée. Elle peut être liée au jeune âge, être secondaire à une anorexie ou résulter d’un choc septique. Elle peut en outre être responsable de convulsions. La septicémie, l’endotoxémie, les crises convulsives et les états de choc représentent les principales causes de mortalité [11].
Le coronavirus canin fait partie, avec le parvovirus, des virus entéropathogènes significativement associés à la présence de diarrhée chez le chiot [7]. En cas d’infection par le coronavirus canin seul, l’animal présente peu ou pas de symptômes. Lors de coinfection avec le parvovirus, la symptomatologie est aggravée.
Leur association est fréquente chez des animaux présentant de la diarrhée. La transmission est également oro-fécale. Le virus infecte les cellules épithéliales des villosités de l’intestin grêle. L’atteinte est donc généralement moins sévère que lors de parvovirose et la diarrhée, parfois hémorragique, est souvent autorésolutive. Les signes cliniques s’estompent en sept à dix jours dans la majorité des cas. Des vomissements et une anorexie, à l’origine d’une déshydratation, sont occasionnellement observés, nécessitant alors une hospitalisation. La mortalité est rare en cas de prise en charge rapide.
Le coronavirus félin est très répandu au sein de la population féline mondiale. Des anticorps spécifiques sont retrouvés chez jusqu’à 90 % des individus en chatterie et jusqu’à 50 % chez les particuliers. Le virus se transmet par voie oro-fécale entre félidés uniquement. Le coronavirus félin ne provoque généralement pas de signes cliniques importants chez l’adulte chez lequel il n’est que rarement considéré comme responsable d’une diarrhée, discrète et transitoire. Cette dernière peut être associée à des vomissements en raison de la réplication du virus dans les entérocytes. Les chatons infectés par le coronavirus félin développent plus fréquemment de la diarrhée. Occasionnellement, l’infection virale peut être responsable de vomissements et/ou de diarrhées sévères, aiguës ou chroniques, accompagnées d’une perte de poids, pendant une période de plusieurs mois, et ne répondant pas au traitement symptomatique.
Seul 5 % des cas présentent une mutation du virus responsable d’une péritonite infectieuse féline [1].
L’infestation par les helminthes est fréquente chez les jeunes animaux et affecte l’intestin grêle en particulier, excepté les trichures, qui sont à tropisme colique (encadré 1) [8]. De plus, la sensibilité est accrue chez le jeune animal qui présente plus fréquemment des signes cliniques qu’un adulte. Certaines espèces sont zoonotiques, notamment les ascarides du genre Toxocara et les cestodes du genre Echinococcus. Les cestodes semblent beaucoup moins fréquents chez le jeune de moins de 6 mois que chez l’adulte. Chez l’animal et chez l’homme, ils peuvent être très pathogènes et prédisposer à d’autres maladies. Les signes cliniques fréquemment rencontrés sont de la diarrhée, une perte de poids, un retard de croissance, une distension abdominale, ainsi qu’une anémie ferriprive secondaire à des saignements digestifs. Les animaux parasités ne présentent pas toujours de sympt ômes, mais il est nécessaire de les traiter. En cas de persistance de la diarrhée malgré une coproscopie de contrôle négative, le diagnostic étiologique doit être révisé. Dans une étude, 75 % des chiots d’élevage étaient infestés par au moins un parasite, alors que seulement 25 % d’entre eux présentaient de la diarrhée [9].
Les protozoaires à l’origine de diarrhée les plus couramment identifiés sont Giardia spp. dans les 2 espèces, et Tritrichomonas foetus chez le chat (photo 2). Toxoplasma gondii, Cryptosporidium spp. et Isospora spp. sont moins fréquemment isolés [4].
La plupart représentent un risque zoonotique. La voie de transmission est oro-fécale. Les individus atteints peuvent présenter de l’anorexie, des épisodes de vomissements associés à de la diarrhée, qui peut être aiguë ou chronique. Une hyperthermie est rarement observée. Les infestations à Giardia spp., Cryptosporidium spp. et T. gondii sont le plus souvent associées à une diarrhée de l’intestin grêle, tandis que celles à T. fœtus provoquent généralement une diarrhée colique. L’expression clinique peut être intermittente et dépend de la charge parasitaire.
La présence de protozoaires dans les fèces peut être une découverte fortuite et ne pas être responsable des signes cliniques. Par exemple, en cas de coccidiose, la diarrhée est rare, exceptée chez les très jeunes chiots de moins d’un mois ou lors de coinfection. En conséquence, retrouver des protozoaires en cas de diarrhée ne doit pas empêcher de rechercher les autres agents entéropathogènes plus fréquemment associés à des manifestations cliniques.
Les entérites bactériennes cliniques semblent rares, bien que leur prévalence soit plus élevée chez le chiot et dans les chenils. Par exemple, l’excrétion fécale de Campylobacter jejuni est significativement plus importante chez les chiots âgés de moins de 6 mois. De nombreuses familles et espèces de bactéries sont classiquement décrites, notamment Escherichia coli β-hémolytique, Salmonella spp., Campylobacter spp., Enterococcus, Clostridium spp. [14].
La voie de transmission est oro-fécale, par contact direct, ou via des objets contaminés par des matières fécales (ingestion d’organismes présents dans de la nourriture, ou dans de l’eau contaminée dans le cas des infections à Salmonella par exemple). Les signes cliniques sont généralement aigus et comprennent une anorexie, des vomissements occasionnels et une diarrhée aqueuse, hémorragique ou mucoïde. Un syndrome fébrile est également possible, avec parfois une évolution vers la septicémie. D’autres agents entéropathogènes, tels que le parvovirus ou Giardia, peuvent jouer un rôle synergique.
La diarrhée aiguë autorésolutive chez le chien est généralement associée à une origine alimentaire. Parfois, l’anamnèse peut apporter une réponse quant à l’origine de la diarrhée (par exemple si l’animal a eu accès aux poubelles). Cependant, la cause exacte est rarement déterminée. Un changement soudain de régime alimentaire provoque assez souvent de la diarrhée, parce qu’il altère le microbiome, ou que le microbiome n’est pas adapté à la nouvelle alimentation. L’ingestion de médicaments (par exemple des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des antibiotiques) ou de toxines (comme des insecticides) peut également provoquer des vomissements et une diarrhée. Le pronostic est généralement excellent.
Lors de diarrhée chronique sans cause infectieuse ou métabolique, une entérite chronique secondaire à une intolérance (non immunitaire) ou une allergie (mise en évidence d’un antigène) alimentaire est à envisager. En effet, chez l’animal âgé de 2 à 6 mois, les entérites chroniques (plutôt rares) sont plus fréquemment des entéropathies répondant à l’alimentation que des entéropathies répondant aux antibiotiques ou aux corticoïdes. La mise en place de régimes hypoallergéniques ou d’éviction doit alors être considérée [2].
L’obstruction intestinale complète est responsable de diarrhée dans moins de 10 % des cas. La plupart des obstructions intraluminales chez les jeunes animaux sont dues à divers corps étrangers, des parasites (rarement), des granulomes (par exemple lors de péritonite infectieuse féline) et les sténoses (notamment après l’impaction d’un corps étranger). Les causes extraluminales comprennent les adhérences congénitales et les invaginations (aussi appelées intussusceptions) souvent retrouvées lors de parasitisme ou d’iléus paralytique. La plupart des cas peuvent être identifiés sur des clichés radiographiques abdominaux : la dilatation d’une anse intestinale au-delà de 1,6 fois la hauteur du corps de L5 à son point le plus étroit est considérée comme un critère très prédictif des obstructions de l’intestin grêle. L’échographie est indiquée en cas de corps étrangers radiotransparents et d’invagination [17].
La plupart des maladies métaboliques peuvent être à l’origine d’une diarrhée. Une insuffisance hépatique, secondaire à un shunt porto-systémique notamment, doit être exclue par un dosage des acides biliaires avant et 2 heures après le repas d’épreuve. Ce dosage est particulièrement indiqué lors de retard de croissance, ou en cas de signes d’encéphalose hépatique qui peut être confirmée par une augmentation de l’ammoniémie à jeun. Une insuffisance du pancréas exocrine est également à rechercher chez le chien, surtout en cas de diarrhée chronique, souvent avec une stéatorrhée, associée à un amaigrissement malgré une polyphagie. Certaines races semblent prédisposées, en particulier le berger allemand, ainsi que le colley et le cavalier king charles qui déclarent cependant plus fréquemment la maladie à l’âge adulte.
L’insuffisance surrénalienne est très rare chez les animaux de moins de 6 mois. Une azotémie, secondaire à une maladie rénale congénitale en particulier, doit également être écartée à l’aide d’un bilan biochimique.
Selon l’état clinique et les hypothèses diagnostiques, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Leur réalisation ne doit être entreprise que chez un animal hémodynamiquement stable.
Il est également recommandé de contacter les différents laboratoires avec lesquels le clinicien est en collaboration afin de décider de la pertinence des tests à effectuer.
Le diagnostic de la parvovirose canine ou de la panleucopénie féline n’est généralement pas complexe. À la suite du bilan anamnestique et clinique, il apparaît souvent comme l’hypothèse principale. La combinaison d’un ensemble de résultats épidémiologiques, cliniques, des bilans sanguins de première intention (en particulier présence d’une leucopénie) et échographiques (présence d’un iléus paralytique par exemple) oriente très fortement le diagnostic (encadré 2). Le diagnostic définitif peut être obtenu à l’aide d’un Snap test Elisa (mise en évidence de l’antigène du parvovirus fécal) réalisable au chevet de l’animal (photo 5). L’excrétion de virus dans les fèces est parfois transitoire et la présence d’anticorps liés au virus peut conduire à de faux négatifs (sensibilité de 75 % environ) [6]. Dans ces cas, une recherche de l’agent infectieux dans les fèces par polymerase chain reaction (PCR) est indiquée pour confirmer une suspicion clinique non vérifiée par le Snap test Elisa. Ces examens présentent une très bonne spécificité (90 à 100 %). Cependant, des faux positifs peuvent survenir à la suite de la vaccination en raison de l’excrétion fécale du virus vaccinal pendant 4 à 8 jours après l’utilisation de vaccins vivants atténués contre le parvovirus canin et le virus de la panleucopénie féline.
La recherche du coronavirus canin ou félin par PCR constitue le test le plus sensible et spécifique, mais un Snap test Elisa est également disponible en clinique. Étant donné le pronostic favorable et le traitement non spécifique de la coronavirose entérique, il peut être intéressant de rechercher cet agent infectieux dans un contexte de collectivité, ou individuellement à visée pronostique en tant qu’agent de coinfection (notamment lors de parvovirose).
La mise en évidence des principaux helminthes et protozoaires est possible via plusieurs techniques : le frottis fécal (réalisable en clinique), la sédimentation, la flottation et les méthodes d’immunologie et de biologie moléculaire (en clinique et en laboratoire).
L’examen coproscopique est fondé sur l’identification de parasites adultes, de larves, d’œufs ou d’autres formes de propagules, sur la base de clés de détermination. La plupart des parasites impliqués dans les diarrhées sont identifiés par cet examen qui affiche une sensibilité et une spécificité élevées, lesquelles augmentent encore lors d’analyses réalisées sur plusieurs jours.
Des tests immunologiques rapides par la méthode Elisa ont été développés pour une utilisation en clinique. Par exemple, la recherche immédiate de giardiose par un test rapide apparaît pertinente (encadré 3).
D’autres organismes, tels que T. fœtus, peuvent être mis en évidence par un examen direct (observation du trophozoïte), via une culture en milieu In Pouch, mais surtout grâce à la PCR qui représente l’examen diagnostique de choix compte tenu de son accessibilité en laboratoire extérieur et des meilleures sensibilité et spécificité obtenues par comparaison avec les autres tests.
Le diagnostic définitif d’une entérite bactérienne peut être établi face à un tableau clinique évocateur (présence d’une leucopénie avec leucocytes sur le frottis fécal) et lors d’isolement de l’agent infectieux par une culture fécale (identification de colonies bactériennes). Ce résultat est à interpréter avec précaution, car l’isolement de l’agent bactérien chez un animal n’implique pas nécessairement qu’il soit la cause de la diarrhée et doit être analysé à la lumière du tableau clinique [5]. Selon l’expérience des auteurs, la coproculture a donc peu d’intérêt et n’est probablement pas pertinente en première intention. Un examen par PCR peut être effectué par les laboratoires de référence.
Lors de suspicion d’une maladie métabolique, des examens complémentaires de première intention doivent être conduits (bilan hématologique et biochimique, électrolytiques). Dans ce contexte, d’autres examens peuvent être utiles, comme le dosage des acides biliaires lors de suspicion d’une insuffisance hépatique, la mesure de la trypsin-like immunoreactivity (TLI) en cas de suspicion d’une insuffisance du pancréas exocrine, etc.
L’évolution d’une diarrhée chez le chiot et le chaton est un motif de consultation fréquent, surtout autour de la période d’adoption. Les risques de mortalité étant élevés, une prise en charge optimale est indispensable. Elle débute par un questionnement rigoureux du propriétaire, se poursuit par un examen clinique minutieux, avant l’exploration des hypothèses diagnostiques établies. La combinaison de tests, en particulier le Snap test Elisa en clinique et l’examen coproscopique en laboratoire, à la recherche d’agents infectieux, permet d’identifier rapidement la ou les causes dans la plupart des cas. Le clinicien doit également écarter certaines anomalies mécaniques et fonctionnelles, ainsi que des atteintes métaboliques, en l’absence de la mise en évidence d’une autre hypothèse, envisagée plus fréquemment et plus particulièrement lors de diarrhées chroniques.
(1) Voir l’article “Urgences pédiatriques chez les chiots et les chatons” d’A. Nectoux dans ce numéro.
(2) Voir l’article “Conduite thérapeutique lors de diarrhée chez le chiot et le chaton” de J. Dahan dans ce numéro.
Aucun.
→ Le bilan épidémiologique établi avec le propriétaire est indispensable.
→ Un examen clinique exhaustif est de rigueur, le praticien se doit d’être attentif à la présence de signes de choc.
→ La recherche d’agents entéropathogènes est l’une des étapes clés de la prise en charge diagnostique.
→ L’exclusion d’une atteinte intestinale mécanique et fonctionnelle et d’une maladie métabolique se révèle parfois nécessaire.
→ Nématodes :
– Toxocara canis (chez le chien), T. cati (chez le chat) ;
– Toxascaris leonine ;
– Strongyloides spp. (rare) ;
– Ancylostoma caninum (chez le chien), Ancylostoma tubaeforme (chez le chat) ;
– Uncinaria stenocephala ;
– Trichuris vulpis (chez le chien), Trichuris felis (chez le chat).
→ Cestodes :
– Taenia spp. ;
– Echinococcus granulosus (chez le chien), Echinococcus multilocularis ;
– Diphyllobothrium latum (identifié en Allemagne).
Un iléus paralytique est fréquemment observé en cas d’entérite virale (parvovirose notamment). D’autres causes peuvent en être responsables telles qu’une pancréatite, une péritonite, une hypokaliémie et une dysautonomie.
Des examens d’imagerie abdominale (radiographie, échographie) permettent de l’identifier (photo 3) [17]. L’iléus paralytique prédispose aux invaginations et doit ainsi être particulièrement surveillé (photo 4).
Les tests rapides par la méthode immuno-enzymatique Elisa permettent la détection, dans un échantillon (matières fécales, sang), d’antigènes de l’agent infectieux (protéines, ADN) ou d’anticorps dirigés contre lui. Par exemple, le Snap test Elisa giardia (Idexx, Westbrook, États-Unis) identifie les protéines de la paroi du kyste de giardia (CWP) présentes dans les matières fécales d’animaux infestés avec une sensibilité (87,1 %) et une spécificité (99,6 %) élevées [3, 20]. Pour effectuer le test, un petit échantillon de matières fécales est mélangé à un conjugué anticorps/enzyme. Le mélange antigène-anticorps-enzyme est transféré sur le dispositif. Des anticorps spécifiques supplémentaires, situés sur le substrat solide du dispositif (Snap), capturent le conjugué CWP-anticorps-enzyme. Lorsque le dispositif est activé, les solutions de lavage et le substrat sont libérés. La solution de lavage élimine le CWP non lié et le substrat est converti par l’enzyme en un produit bleu visible. Les tests ne doivent pas être utilisés en tant que procédure de dépistage chez des animaux en bonne santé, car la présence d’un agent entéropathogène peut être détectée chez l’animal sain.