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GASTRO-ENTÉROLOGIE
Prise en charge des principales affections pédiatriques
Auteur(s) : Julien Dahan*, Marie Vagney**
Fonctions :
*Dipl. ECVIM-CA (médecine interne),
Clinique Vetoption
Service de médecine interne
190, rue Claude Nicolas Ledoux
13290 Aix-en-Provence
Chez le chiot et le chaton, la diarrhée aiguë peut avoir des conséquences graves. Sans répercussions sur l’état général, des traitements en ambulatoire sont souvent efficaces, mais une prise en charge intensive est indispensable lorsque l’animal est débilité.
La prise en charge thérapeutique de la diarrhée aiguë chez le chiot et le chaton dépend de différents aspects cliniques et diagnostiques(1). Dans certaines situations, la diarrhée peut être anodine et autorésolutive. Néanmoins, les complications sont plus fréquentes chez les jeunes animaux et un soutien rapide et intensif doit parfois être mis en œuvre étant donné le risque vital associé à certaines maladies. Cet article aborde la conduite thérapeutique lors de diarrhée chez le jeune aux alentours de l’adoption, uniquement dans sa présentation aiguë, en se fondant principalement sur l’état général, puis décrit les traitements spécifiques de certaines affections.
Lors de leur présentation, les chiots et les chatons peuvent présenter un état général très variable, allant de l’absence totale de répercussion clinique à un état de choc potentiellement mortel à court terme.
Une évaluation initiale est donc importante, car la prise en charge de l’animal devient alors la priorité, l’interrogatoire détaillé du propriétaire étant réalisé une fois l’animal stabilisé.
L’examen clinique doit tenir compte de l’état de vigilance du chiot ou du chaton. S’il est altéré, un état de choc, une hypoglycémie, une encéphalose hépatique ou urémique sont à envisager.
Un examen général complet doit être réalisé dans tous les cas. Les valeurs des paramètres vitaux des jeunes à partir de 3 mois d’âge sont similaires à celles attendues chez l’adulte.
La prise de la température est primordiale, car les chiots ou chatons malades peuvent rapidement présenter une hypothermie, ce qui est un facteur pronostique négatif lors de certaines maladies, dont la panleucopénie féline [14]. Une déshydratation sévère, parfois difficile à évaluer(2), peut apparaître lors de diarrhée profuse chez le jeune animal souvent dysorexique. Des signes cliniques d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique ou de sepsis (syndrome de réponse inflammatoire systémique dû à une infection bactérienne) sont à rechercher (tableau 1). La palpation abdominale doit être rigoureuse. Elle permet de détecter des douleurs abdominales, des dilatations intestinales évocatrices d’un iléus ou des masses orientant dans ce contexte vers une invagination.
Lors d’une hospitalisation, la répétition régulière de l’examen clinique est importante, pour vérifier en particulier l’état d’hydratation, la température et effectuer une palpation abdominale, car la situation peut rapidement se dégrader. Dans le cadre d’un traitement sans hospitalisation, les propriétaires doivent être avertis que les changements cliniques peuvent être rapides chez le jeune et qu’une réévaluation peut être rapidement nécessaire en l’absence d’une évolution favorable.
Certaines situations peuvent relever de l’urgence, en particulier lors de maladie aiguë comme la parvovirose chez le chiot et le chaton.
La fluidothérapie est l’un des facteurs essentiels de la prise en charge, notamment en cas de parvovirose, en raison d’une déshydratation rapide lors de diarrhée chez le jeune (photos 1a et 1b). Lors de choc hypovolémique, des cristalloïdes, et si nécessaire des colloïdes, doivent être utilisés, en faisant attention au rythme d’administration [12]. La fluidothérapie doit ensuite prendre en compte les pertes (diarrhée, vomissements), la correction de la déshydratation et les besoins de maintenance(2). Une complémentation en potassium est recommandée selon le suivi de la kaliémie (tableau 2). Une évaluation clinique régulière doit rechercher des signes de déshydratation persistante, ou à l’inverse d’hyperhydratation (tableau 3).
L’hypothermie et l’hypoglycémie sont des complications fréquentes chez le jeune animal dysorexique, en hypovolémie et potentiellement en sepsis. Elles sont importantes à rechercher et à prendre en compte.
La mise en place d’une antibiothérapie doit être réfléchie car, dans certaines circonstances, elle peut perturber la flore digestive, entraîner des diarrhées à Salmonella ou à Clostridium difficile et favoriser l’émergence d’antibiorésistances. De nombreuses causes de diarrhée chez le jeune ne nécessitent pas d’antibiothérapie (parasitose, indiscrétion alimentaire, diarrhée d’origine bactérienne sans répercussion sur l’état général). Cependant, face à une diarrhée d’origine virale, elle doit être systématique en cas de neutropénie car la septicémie est une cause fréquente de mortalité lors d’infection par le parvovirus chez le chiot et le chaton. De plus, lors de diarrhée hémorragique importante, l’atteinte des vaisseaux sanguins intestinaux favorise la translocation bactérienne et l’endotoxémie.
Lorsqu’elle se révèle nécessaire, une antibiothérapie à large spectre peut être la seule utilisée en première intention, notamment à base d’amoxicilline-acide clavulanique, afin de couvrir les bactéries à Gram positif et une partie des anaérobies.
En cas de dégradation de l’état général ou de signe de sepsis, une couverture contre les bactéries à Gram négatif doit venir compléter le spectre, en utilisant la gentamicine en première intention. Leur potentiel néphrotoxique nécessite d’y avoir recours après une réhydratation, pendant une durée limitée et avec un suivi de l’analyse d’urine (tableau 4).
L’utilisation des fluoroquinolones est aujourd’hui limitée, car elles font partie des antibiotiques critiques qui entrent dans le cadre du décret de mars 2016. Ces antibiotiques ne peuvent être employés qu’après la réalisation d’un antibiogramme justifiant de leur utilisation, ou en cas de nécessité vitale pour l’animal.
Le métronidazole est souvent prescrit à la dose de 15 mg/kg/12 heures per os en cas de diarrhée sans répercussion sur l’état général ne répondant pas aux traitements symptomatiques.
Lors d’entérite septique, suspectée sur la base d’une cytologie fécale ou confirmée par différents examens complémentaires comme la coproculture, un traitement de support et un contrôle hygiénique approprié sont de rigueur. Il convient d’éviter initialement l’antibiothérapie, qui peut parfois se révéler plus délétère que bénéfique, car les diarrhées d’origine bactérienne (à Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Campylobacter spp., Salmonella spp., Escherichia coli) sont souvent autorésolutives. Cependant, dans le cas d’un risque ou d’une suspicion de septicémie (diarrhée hémorragique sévère avec état de choc, fièvre persistante, ou signes cliniques de sepsis), le traitement antibiotique est recommandé. De même, en période néonatale (0 à 3 semaines), le risque de septicémie étant plus élevé et les répercussions graves et rapides, une antibiothérapie peut être indiquée.
Lors d’iléus paralytique (fréquent en cas de maladies virales), la distension des anses intestinales peut entraîner une douleur qui nécessite alors un traitement analgésique. La buprénorphine, le butorphanol et la méthadone sont préférés à la morphine qui ralentit le transit. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés lors de troubles digestifs en raison de leur potentielle toxicité intestinale et rénale.
Une reprise rapide de l’alimentation est recommandée après l’arrêt des vomissements, surtout chez le jeune car les risques d’hypoglycémie sont plus élevés que chez l’adulte. La nutrition entérale est en effet associée à une amélioration de l’intégrité de la muqueuse intestinale, diminuant les risques de translocation intestinale et permettant une amélioration clinique plus rapide et un gain de poids significatif [11]. Une sonde naso-œsophagienne est souvent nécessaire. Un aliment liquide riche en énergie est alors utilisé. Lors de la reprise de l’alimentation spontanée, une ration hyperdigestible est recommandée jusqu’à l’amélioration de la diarrhée, puis la nourriture initiale peut être progressivement réintroduite.
Afin de faciliter la réalimentation, des traitements antiémétiques sont indiqués en cas de vomissements, mais aussi pour stopper les nausées. Les deux molécules les plus accessibles sont le maropitant et le métoclopramide. L’association des deux est habituellement nécessaire pour contrôler les vomissements. Le métoclopramide est plus efficace lorsqu’il est administré en perfusion continue (à raison de 1 à 2 mg/kg/j). Il est le traitement de choix lors d’iléus paralytique. Lors de complication par une invagination, une réduction chirurgicale s’impose (photo 2).
Des solutions orales contenant des vitamines, des minéraux et des micronutriments (Hi-Vite Drops®) ont permis une amélioration significative de la survie de chatons atteints de diarrhée [18].
L’alimentation parentérale par des solutions contenant des acides aminés, des lipides et du glucose, administrées par voie intraveineuse, est rarement nécessaire, mais peut être indiquée chez les animaux qui présentent des vomissements incoercibles et une hypoalbuminémie. La dose de protéines à apporter est de 4 à 6 g/100 kcal, en se basant sur un besoin énergétique quotidien calculé selon la formule : 30 × (poids en kg) + 70 kcal. Ces solutions représentent également une source d’énergie importante, mais peuvent être à l’origine de complications comme une hyperglycémie, une hyperkaliémie et des phlébites [6].
Lors d’absence de répercussion sur l’état général, des traitements en dehors du cadre de l’hospitalisation peuvent être suffisants.
Les infestations parasitaires sont une cause fréquente de diarrhée chez le jeune et sont souvent associées à d’autres agents entéropathogènes, comme le parvovirus. Une vermifugation systématique est conseillée.
Les traitements classiquement recommandés contre les helminthes peuvent être inefficaces contre les protozoaires. Le fenbendazole, à la dose de 50 mg/kg une fois par jour pendant 5 jours, montre une efficacité supérieure par rapport au métronidazole. Ce dernier ne fait pas partie du traitement de première ligne de la giardiose dans notre pratique, la dose indiquée de 30 mg/kg/12 heures présentant des risques de toxicité trop importants, notamment chez le chaton. L’efficacité de l’oxfendazole, à raison de 11,3 mg/kg pendant trois jours, est aussi démontrée quand il est associé à une désinfection du lieu d’hébergement (eau de javel ou ammoniums quaternaires). Il est également important d’utiliser un shampoing à base d’ammoniums quaternaires.
Le traitement contre Tritrichomonas fœtus chez le chaton est parfois difficile. Le ronidazole (Trichorex®), utilisé hors autorisation de mise sur le marché (AMM), est recommandé à la dose de 30 mg/kg/j pendant deux semaines. Dans une étude rétrospective menée chez 45 chats traités, 64 % ont présenté une bonne réponse. Chez les autres chats, le traitement s’est avéré inefficace, à l’origine d’une rechute après l’arrêt du traitement, d’une toxicité neurologique ou d’une anorexie [20].
Lors d’infestation par des coccidies, un traitement avec du toltrazuril (Procox®) est indiqué à raison de 9 mg/kg.
En cas de faible déshydratation, ou de manière préventive, une réhydratation sous-cutanée peut être envisagée. La dose de maintenance est alors administrée en deux points. Des solutions de réhydratation orale, contenant des électrolytes et du glucose, peuvent remplacer l’eau de boisson (Rehydratation Support® Canine/Feline). Elles montrent une bonne efficacité pour un coût moins important qu’une réhydratation intraveineuse [15].
Le sous-salicylate de bismuth, l’association de kaolin et de pectine (Kaopectate®), la montmorillonite (bentonite), le charbon activé et les produits contenant de l’aluminium sont à administrer en cas de diarrhée aiguë. Ils se lient aux bactéries et à leur toxines, protègent la muqueuse intestinale et empêchent également l’afflux d’eau dans le tube digestif. Leur utilisation doit intervenir une fois le diagnostic établi, car l’amélioration symptomatique peut retarder une évaluation précise et donc une prise en charge adéquate.
Les probiotiques sont des organismes vivants administrés par voie orale. Quelques jours après la naissance, une population diverse de micro-organismes, influencée par l’environnement, colonise le tractus digestif de chaque individu. Cette flore évolue durant les premiers mois de vie, notamment en raison des changements alimentaires, souvent associés à des diarrhées au sevrage [9]. Lors de troubles digestifs aigus, une profonde altération du microbiome est mise en évidence [19]. Chez le chat, l’utilisation d’un probiotique à base d’Enterococcus faecium SF68 (Fortiflora® utilisé dans l’étude, Canikur Pro®, Prokolin®) diminue significativement la durée de l’épisode aigu. Cet effet n’a cependant pas été retrouvé chez des chatons atteints de diarrhée de diverses origines [18]. Dans certaines préparations, les probiotiques sont associés à des prébiotiques : ces fibres et carbohydrates alimentaires non digestibles stimulent la croissance et le métabolisme des bactéries endogènes protectrices.
Les agents de type opioïdes (lopéramide en particulier) ralentissent le transit, diminuent la sécrétion intestinale et favorisent l’absorption. Ils sont à utiliser avec beaucoup de prudence chez l’animal juvénile car ils sont contre-indiqués lors de diarrhées chroniques ou d’origine infectieuse (risque majoré d’iléus paralytique, donc d’invagination).
Une fois le diagnostic établi, certaines causes de diarrhée nécessitent des traitements spécifiques.
La diarrhée peut faire partie du tableau clinique du shunt porto-systémique. Le traitement consiste principalement à lutter contre l’encéphalose hépatique en limitant la production d’ammoniac grâce à :
– une alimentation spécifique (hypoallergénique pour l’animal en croissance) comprenant des protéines sélectionnées ;
– la diminution de la flore ammoniogène par un traitement antibiotique, notamment à base de métronidazole (à la dose réduite de 7,5 à 10 mg/kg/12 heures), et via l’acidification du milieu grâce au lactulose qui permet également une diminution de l’absorption de l’ammoniac. Une dose initiale de lactulose de 0,3 ml/kg est habituellement proposée et doit être adaptée à la consistance des matières fécales, l’objectif étant d’obtenir des fèces molles mais non liquides.
Après une phase de stabilisation médicale indispensable, il convient de choisir entre un traitement médical à vie et une intervention chirurgicale visant à occlure le shunt de manière progressive. Le traitement chirurgical présente un risque peropératoire à prendre en compte (hypertension portale, convulsions postopératoires) mais, en cas de réussite, l’animal bénéficie d’une survie à plus long terme et de meilleures conditions de vie.
L’insuffisance du pancréas exocrine peut être diagnostiquée chez le chiot, mais rarement chez le chaton. Le traitement consiste à supplémenter l’animal avec des enzymes pancréatiques, classiquement avec des gélules contenant des extraits pancréatiques. La dose varie selon les animaux et leur ration alimentaire. Il est recommandé de commencer par des doses fortes, par exemple 1 gélule de 25 000 UI matin et soir, systématiquement avec les repas, puis de la diminuer jusqu’à trouver la dose minimale efficace. Une alimentation physiologique de bonne qualité est en outre utilisée.
Une complémentation en vitamine B12 est souvent nécessaire, car une hypocobalaminémie est observée dans la majorité des cas et représente un facteur pronostique négatif [17]. La dose recommandée est de 250 à 1 500 µg en injection sous-cutanée, une fois par semaine pendant quatre à six semaines, puis une fois par mois pendant trois mois. Le suivi de la vitamine B12 permet de savoir s’il est nécessaire de continuer la complémentation. Étant donné la fréquence élevée d’une dysbiose bactérienne associée, un traitement antibiotique (métronidazole par exemple) est souvent recommandé. En cas d’échec thérapeutique, l’inactivation d’une partie des enzymes pancréatiques, résultant d’une hyperacidité gastrique, doit être suspectée et un traitement antiacide mis en place avec de l’oméprazole, à la dose de 1 mg/kg matin et soir pendant deux semaines.
En plus des traitements généraux mentionnés ci-dessus, des traitements spécifiques sont décrits en cas de parvovirose. Ils sont moins utilisés en pratique courante, mais pourraient se développer à l’avenir.
Récemment, l’évaluation de la transplantation du microbiote fécal d’un chien sain vers un chien atteint de parvovirose a permis une résolution plus rapide des signes cliniques et une réduction du temps d’hospitalisation, sans effet sur la survie [13].
Chez le chien, l’interféron oméga recombinant félin contribue à réduire la sévérité des signes cliniques et la mortalité en comparaison d’un placebo [4, 10]. Cet effet semble d’autant plus important chez les animaux non vaccinés au préalable. Son utilisation reste cependant limitée, principalement en raison d’un coût élevé. L’oséltamivir (Tamiflu®(3)) a également été testé, sans bénéfice sur la survie ou la durée d’hospitalisation [16].
Chez le chat, l’interféron oméga montre une activité d’inhibition de réplication du parvovirus félin sur des cultures cellulaires, mais son efficacité clinique n’est pas démontrée à ce jour, contrairement à l’antibiothérapie à base d’amoxicilline-acide clavulanique, au maropitant, et aux traitements antiparasitaires [14].
La persistance d’une leucopénie en cours d’hospitalisation est un facteur pronostique négatif chez le chiot et le chaton, qui semble encore plus fiable qu’une leucopénie à l’admission [7, 14]. Chez le chien, l’utilisation du recombinant canine granulocyte-colony stimulating factor (rcG-CSF) a montré un effet significatif sur le comptage leucocytaire, associé à une amélioration significative de la survie [1]. Ce médicament n’est pas disponible pour le moment et les études manquent sur l’équivalent humain.
La gestion de l’hygiène dans les locaux est importante, pour éviter la contamination des autres animaux hospitalisés. Le chiot ou le chaton doit être hospitalisé dans un local prévu pour les animaux contagieux (instruments réservés à leurs soins, port de gants, surchaussures et blouses, sas pour se changer). La désinfection des lieux où est passé l’animal est à effectuer au plus vite, tout comme une désinfection complète du chenil contagieux après sa sortie. Étant donné la longue survie des virus non enveloppés dans le milieu extérieur et leur résistance à certains désinfectants de surface, il est recommandé d’utiliser de l’eau de javel diluée au maximum à 1/30e avec un temps de pose d’une heure. Ces mesures sont également à appliquer chez le propriétaire.
La diarrhée chez le jeune animal est une cause importante de morbidité et de mortalité. Il existe des moyens efficaces pour prévenir les infections grâce à la médecine préventive.
Les jeunes animaux sont particulièrement sensibles aux infestations parasitaires. Ils risquent davantage de développer des signes cliniques et des migrations larvaires que les adultes. Il est actuellement recommandé de vermifuger les chiots à l’âge de 2, 4, 6 et 8 semaines, et les chatons à 3, 5, 7 et 9 semaines. Pour éviter les infestations prénatales, les chiennes gestantes peuvent être vermifugées avec des lactones macrocycliques aux jours 40 et 55, ou avec du fenbendazole quotidiennement du 40e jour de gestation jusqu’à deux semaines post-partum, puis à la même fréquence que les chiots jusqu’à leur adoption. Après l’adoption, une vermifugation mensuelle jusqu’à 6 mois, puis à 9 et 12 mois est recommandée, de préférence en alternant les molécules.
La protection contre les parvoviroses canine et féline fait partie des vaccinations de base. Les recommandations actuelles sont de commencer à vacciner entre 6 et 9 semaines selon la pression d’infection puis de répéter les rappels toutes les 3 à 4 semaines jusqu’à une injection à 14 ou 16 semaines, où l’effet des anticorps maternels est révolu [5, 8]. Des vaccins contre les coronavirus existent dans certains pays, mais ne sont pas conseillés sauf chez les chats à risque, en particulier en élevage où la prévalence est forte. Le parvovirus canin a connu des évolutions depuis sa découverte. Trois variants antigéniques (CPV-2a, CPV-2b, et plus récemment CPV-2c) sont décrits et coexistent aujourd’hui en France. La vaccination semble protéger contre le CPV-2c dans des conditions expérimentales, mais les études de terrain manquent encore [3].
Une transmission du chien au chat est également démontrée concernant les trois souches [2, 3]. Une protection croisée semble cependant être conférée par le vaccin contre le parvovirus félin.
Un aliment spécifique pour chiots ou chatons est recommandé pour les nourrir après le sevrage. En cas de changement alimentaire, une transition est conseillée afin d’éviter la survenue de diarrhées. Lors de diarrhée aiguë, une alimentation hyperdigestible est préconisée. Enfin, une ration hypoallergénique peut se révéler nécessaire en cas d’entéropathie chronique répondant aux changements alimentaires.
La diarrhée est un facteur de morbidité et de mortalité majeur chez le chiot et le chaton. En l’absence de répercussions sur l’état général, ce trouble peut nécessiter uniquement des traitements en ambulatoire, mais parfois il exige aussi une prise en charge intensive, en particulier lors d’atteinte virale (parvovirose). Une fluidothérapie adaptée est la pierre angulaire de la démarche thérapeutique et une surveillance des complications (hypothermie, hypoglycémie, sepsis) est de rigueur. Le traitement peut également être spécifique, selon l’affection responsable de la diarrhée. Enfin, la prévention des maladies infectieuses passe souvent par une vaccination et une vermifugation rigoureuses.
(1) Voir l’article “Conduite diagnostique lors de diarrhée chez le chiot et le chaton” de M. Vagney dans ce numéro.
(2) Voir l’article “Urgences pédiatriques chez le chiot et le chaton” d’A. Nectoux dans ce numéro.
(3) Médicament à usage humain.
Aucun.
→ Une évaluation immédiate du cas est nécessaire et l’animal en état de choc doit rapidement recevoir les premiers soins, notamment une fluidothérapie adéquate et des mesures de correction des complications (hypothermie et hypoglycémie notamment).
→ La mise en place d’une antibiothérapie doit être raisonnée. Importante dans le cadre de certaines maladies virales, comme la parvovirose, elle n’est souvent pas nécessaire pour les autres affections en l’absence de répercussions sur l’état général.
→ Les causes infectieuses étant prépondérantes dans les diarrhées aiguës, la vermifugation et la vaccination sont des traitements préventifs indispensables.