Urgences pédiatriques chez le chiot et le chaton

L’examen clinique normal des jeunes animaux diffère en plusieurs points de celui des adultes. Ces particularités physiologiques compliquent très souvent leur prise en charge. Le vétérinaire praticien doit d’abord être familier avec la condition pédiatrique pour mieux appréhender la distinction entre l’état physiologique et pathologique. En situation d’urgence, la distinction est d’autant plus importante à connaître, car le pronostic vital de l’animal peut être engagé (encadré 1).

APPROCHE PÉDIATRIQUE DE L’ANIMAL EN URGENCE

1. Notion de triage

Le triage désigne le fait d’examiner un animal présenté en urgence d’une façon hiérarchisée et systématisée afin d’évaluer si son pronostic vital est engagé et s’il nécessite, ou non, des soins immédiats [⁴]. Pour cela, il convient d’examiner et de traiter dans l’ordre la fonction respiratoire, la fonction circulatoire et la fonction nerveuse (^figure).

Un chiot ou un chaton en situation d’urgence doit également être examiné selon cette règle pour adapter la prise en charge rapidement et de manière ciblée.

2. Mise en place d’un cathéter

Lorsque l’examen d’urgence du triage met en évidence des signes d’hypovolémie, des crises convulsives, ou lors d’arrêt cardio-respiratoire, une perfusion doit être mise en place très rapidement. Les commémoratifs et l’anamnèse sont alors recueillis dans un second temps, ou par une autre personne. La voie intraveineuse (IV) doit toujours être préférée, mais l’accès est parfois difficile chez un chiot ou un chaton. Dans ce cas, un cathéter intra-osseux peut être mis en place pour assurer la prise en charge d’urgence. Pour cela, après une tonte et une asepsie rigoureuse, une aiguille spinale de 18 à 22 gauges ou une aiguille hypodermique de 18 à 25 gauges est insérée dans le fémur ou l’humérus proximal. Après avoir vérifié le positionnement en aspirant doucement, un bandage stérile est posé. Dès que possible, une voie IV doit être mise en place pour remplacer la voie intra-osseuse temporaire, afin de minimiser le risque d’ostéomyélite.

3. Anamnèse et commémoratifs

En situation d’urgence, une fois l’animal stabilisé, les commémoratifs détaillés sont indispensables pour bien appréhender le motif de consultation. Un régime alimentaire non adapté peut justifier, par exemple, un état de déshydratation et une hypoglycémie. De même, l’absence de traitement antiparasitaire peut orienter les hypothèses diagnostiques vers une origine infectieuse.

Le statut vaccinal et le protocole antiparasitaire de l’animal présenté, ainsi que des autres animaux du foyer, doivent également être connus. Enfin, le lieu de vie, comme un élevage, peut orienter vers une cause infectieuse (virale ou parasitaire).

4. Examen clinique

Une fois l’examen de triage réalisé et les mesures d’urgence prises, un examen clinique complet est réalisé, en prenant en compte les particularités physiologiques du jeune animal.

Auscultation cardiaque

Jusqu’à l’âge de 10 semaines, le débit cardiaque est uniquement contrôlé par la fréquence cardiaque en raison d’une prédominance du tonus sympathique. De ce fait, une bradycardie est un critère d’urgence vitale. L’auscultation d’un souffle est fréquente, mais peu souvent associée à une cardiopathie congénitale⁽¹⁾. La présence d’arythmies est, quant à elle, toujours pathologique.

Auscultation respiratoire

L’auscultation de l’appareil respiratoire peut révéler des crépitants ou des sifflements physiologiques jusqu’à l’âge de 6 semaines. Ils peuvent être liés à la présence de liquide dans les petites bronches, à une trop faible quantité de surfactant dans les alvéoles ou à un appareil respiratoire immature. Les constantes vitales physiologiques d’un chiot et d’un chaton doivent être connues pour analyser les bruits entendus à l’auscultation (^{tableau 1}) [⁹, ¹²].

Évaluation de l’état d’hydratation et de la volémie

Comme chez l’adulte, il est théoriquement nécessaire de différencier un état de déshydratation (défini comme un déficit hydrique et en sels du compartiment interstitiel) d’un état d’hypovolémie (déficit hydrique du compartiment intravasculaire). Cependant, chez le chiot et le chaton, ces deux états sont interdépendants et souvent difficiles à distinguer.

L’état d’hydratation est délicat à évaluer, car la peau d’un nouveau-né possède moins de graisse et plus d’eau, ce qui la rend plus élastique que celle de l’adulte. Le pli de peau est donc un mauvais indicateur pour de faibles pourcentages de déshydratation. Cependant, l’observation d’un pli de peau persistant chez un jeune animal témoigne d’une déshydratation sévère et nécessite une prise en charge d’urgence, avec la mise en place d’une fluidothérapie. En pédiatrie, seuls les états de déshydratation très sévères (plus de 8 à 10 %) sont évidents à l’examen clinique, car les muqueuses sont sèches et collantes. Lors de déshydratation plus modérée, les muqueuses restent humides, ce qui rend leur examen peu sensible.

Le remplissage vasculaire est également difficile à évaluer car, chez le chiot ou le chaton, les mécanismes compensatoires de l’hypovolémie (tachycardie, concentration des urines, diminution de la diurèse) sont inexistants ou inefficaces et la pression artérielle moyenne est plus basse que chez l’adulte (49 mmHg à l’âge de 2 mois versus 94 mmHg à 9 mois).

Il est donc indispensable d’utiliser d’autres critères pour suivre l’état d’hydratation et la volémie d’un jeune animal (^{tableau 2}). De manière générale, tout individu qui présente une diarrhée sévère, une dysorexie ou des vomissements doit être considéré comme déshydraté et potentiellement en hypovolémie. Un traitement est à mettre en place le plus rapidement possible [⁷].

Mesure de la température

Les jeunes animaux ont une thermorégulation immature, qui les rend plus sujets à l’hypothermie. De plus, les situations de stress ne sont pas associées à de l’hyperthermie, en raison de l’immaturité de leur système nerveux autonome [⁹].

Autres éléments à examiner

L’état de conscience des jeunes animaux peut être évalué par leur mobilité et leur aptitude à téter. Un état de conscience altéré peut témoigner d’une hypoglycémie. Des mouvements cloniques des membres évoquent des crises convulsives, qui surviennent notamment lorsque la glycémie est inférieure à 0,5 g/l.

Un examen rigoureux de la cavité buccale doit être effectué. En effet, une fente palatine congénitale prédispose aux bronchopneumonies par fausse déglutition, qui peuvent être à l’origine d’une détresse respiratoire chez le chiot ou le chaton, ainsi que d’un retard de croissance. Certains animaux fortement parasités présentent parfois un prolapsus rectal, qui doit être pris en charge rapidement.

Une palpation abdominale minutieuse permet de dépister une douleur ou l’induration focale d’une anse digestive, retrouvée par exemple lors d’intussusception.

Le système nerveux central et les cinq sens mûrissent progressivement entre la naissance et l’âge de 12 semaines (encadré 2). À l’inverse, la perception de la douleur est complète dès la naissance. Sa prise en charge est donc essentielle chez le chiot et le chaton.

5. Examens de laboratoire d’urgence

Certaines analyses sanguines peuvent apporter des informations utiles permettant de compléter l’examen clinique, d’avancer dans le diagnostic et d’adapter la prise en charge. La majorité des valeurs de référence des paramètres biologiques diffèrent de celles des adultes⁽²⁾ (^{tableau 3}) [¹⁰, ¹²]. De plus, le moindre prélèvement sanguin peut être à l’origine d’une spoliation sanguine excessive. Dans la plupart des situations d’urgence, la mesure de l’hématocrite, des protéines totales et de la glycémie peut suffire.

Jusqu’à l’âge de 12 semaines, l’immaturité des reins est à l’origine d’une diurèse augmentée et donc d’urines isosthénuriques. Cette diurèse augmentée peut provoquer une hypokaliémie chez certains individus. L’urémie et la créatininémie sont légèrement diminuées à la naissance, et augmentent avec la maturation des reins. Le chiot et le chaton possèdent des concentrations plasmatiques plus élevées en calcium et en phosphore, en raison de la croissance et du développement osseux [⁶, ⁹, ¹²].

6. Examens d’imagerie médicale

Après la stabilisation médicale, des examens radiographiques et échographiques peuvent être réalisés afin de mettre en évidence des différences anatomiques significatives⁽³⁾ [⁸]. Le thymus, encore présent au stade pédiatrique, peut mimer une masse médiastinale ou une consolidation pulmonaire sur les radiographies thoraciques (^{photo 1}). La silhouette cardiaque apparaît parfois plus proéminente et le parenchyme pulmonaire plus radio-opaque en raison du peu de liquides présents dans les bronches. La faible quantité de graisse et la présence d’un volume d’épanchement abdominal réduit sont à l’origine d’une diminution du contraste lors de radiographie abdominale (^{photo 2}).

PRINCIPALES URGENCES PÉDIATRIQUES

1. Hypoglycémie

L’hypoglycémie est un syndrome commun chez les jeunes animaux en raison d’une néoglucogenèse hépatique inefficace, de réserves insuffisantes en glycogène, de besoins métaboliques élevés et de pertes rénales augmentées. Le glucose étant le principal substrat du cerveau, une hypoglycémie persistante peut induire une neuroglycopénie, à l’origine de lésions cérébrales [⁸]. Les hypoglycémies qui conduisent à une urgence vitale sont communes et particulièrement observées chez les races de taille miniature (chihuahua et yorkshire terrier notamment). Elles surviennent lors de maladie systémique (gastro-entérite, shunt porto-systémique, processus infectieux généralisé), ainsi que lors d’une mauvaise gestion de l’alimentation (absence de prise alimentaire d’un chiot plus petit au sein d’une portée dans la période du périsevrage, par exemple).

La prise en charge d’urgence d’une hypoglycémie s’effectue à l’aide d’une injection IV de 1 à 3 ml/kg de dextrose à 12,5 % (dextrose à 50 % dilué à un tiers pour prévenir toute phlébite), suivie d’une perfusion continue de soluté cristalloïde isotonique complémenté de 2,5 à 10 % en glucose (2,5 à 10 g/100 ml) [⁸]. La mise en place de la perfusion continue est indispensable pour éviter une hypoglycémie rebond. Lorsque l’accès veineux est difficile, la friction des gencives avec un sirop glucosé ou du miel représente une solution temporaire. Une complémentation en carnitine (Carnitonic®), à la dose de 200 à 300 mg/kg une fois par jour par voie orale, peut également être réalisée pour permettre une utilisation maximale du glucose [⁶]. Cette molécule stimule la synthèse de l’enzyme protéine kinase AMP dépendante, qui améliore la capacité de l’organisme à utiliser les glucides.

Une fois la prise en charge d’urgence réalisée, un aliment adapté doit être donné jusqu’à la reprise d’une alimentation spontanée, toutes les 2 heures pour des animaux de moins de 12 semaines, puis toutes les 4 heures pour les plus âgés. L’alimentation doit être proposée très régulièrement à l’animal (toutes les 1 à 2 heures) pour stimuler la prise alimentaire spontanée. Durant la suite de l’hospitalisation, la glycémie n’est mesurée que si l’animal présente à nouveau un abattement sévère. Lors d’anorexie, une alimentation par sondage orogastrique est préconisée. Cette technique doit être mise en œuvre par une personne formée, en raison du risque important de bronchopneumonie par aspiration.

La recherche de la cause de l’hypoglycémie est essentielle pour adapter le suivi. Les premières causes d’hypoglycémie chez le jeune animal sont l’hyporexie, un faible indice de masse corporelle et le parasitisme [¹¹]. Il est cependant rapporté qu’à partir de 8 semaines, l’hyporexie n’entraîne plus d’hypoglycémie chez le chaton [¹¹]. Une fois la cause sous-jacente de l’hypoglycémie traitée et l’animal stabilisé, il n’est pas nécessaire de suivre sa glycémie au cours de l’hospitalisation s’il couvre ses besoins énergétiques.

2. Déshydratation et choc hypovolémique

Une hypovolémie et une déshydratation peuvent être provoquées, chez un chiot ou un chaton, par des troubles digestifs (diarrhée et vomissements), associés ou non à une anorexie. La principale cause de diarrhée chez le jeune est une surnutrition par les propriétaires, les causes infectieuses étant également très fréquentes [¹⁰].

Après avoir identifié un état de déshydratation ou un choc hypovolémique, une fluidothérapie doit rapidement être mise en place. Les solutés de choix sont les cristalloïdes isotoniques comme le NaCl à 0,9 % ou le Ringer lactate. Ce dernier est souvent préféré, car le lactate est l’un des principaux substrats énergétiques du jeune animal, en cas d’hypoglycémie notamment [³]. Lors de suspicion d’hypovolémie, la prise en charge immédiate consiste en l’administration IV d’un de ces solutés, aux doses de 40 à 45 ml/kg chez le chiot, et de 25 à 30 ml/kg chez le chaton, en 10 minutes [⁶]. Ces volumes sont des références, mais des variations individuelles existent selon la nature de l’affection de l’animal. Les volumes de fluide doivent être administrés petit à petit, en perfusion de 10 à 15 minutes, afin d’éviter l’apparition d’une surcharge volumique.

Par la suite, une fluidothérapie de maintenance est mise en place, avec un débit de 80 à 100 ml/kg/jour auquel s’ajoute la correction des pertes estimées et de l’état de déshydratation (^{tableau 4}).

Une fois la volémie corrigée, il est primordial de mesurer la glycémie, les électrolytes, ainsi que l’état d’hydratation du chiot ou du chaton et de corriger les potentiels déséquilibres mis en évidence. Les jeunes animaux doivent être pesés trois à quatre fois par jour.

3. Détresse respiratoire

Causes

La première cause de détresse respiratoire chez le jeune est la bronchopneumonie par fausse déglutition. Sa prévalence est plus importante chez les nouveau-nés que chez les jeunes animaux. Les races brachycéphales (bulldog anglais, carlin, bouledogue français notamment) sont particulièrement sujettes aux pneumonies par fausse déglutition jusqu’à l’âge de 6 à 8 semaines.

Les bronchopneumopathies infectieuses sont également une cause fréquente de détresse respiratoire en élevage canin (agents infectieux de la toux de chenil) pouvant conduire à la mort de l’animal en l’absence de prise en charge.

Une hypertension pulmonaire congénitale et un épanchement pleural sont également à l’origine d’une détresse respiratoire chez le jeune, facilement identifiable par une dyspnée, une tachypnée, voire une discordance. Pour avancer rapidement dans la démarche diagnostique et adapter la prise en charge, une échographie thoracique TFast (thoracic focused assessement with sonography for trauma, triage and tracking) peut être réalisée [¹]. Cet examen permet de dépister la présence d’un épanchement pleural ou de “lignes B”, compatibles avec un poumon humide, c’est-à-dire un œdème pulmonaire, une bronchopneumopathie par aspiration, des hémorragies pulmonaires et des contusions (^{photo 3}). Les radiographies thoraciques restent intéressantes, car elles permettent notamment de distinguer une bronchopneumonie par aspiration (avec une répartition plutôt ventrale des lésions), d’une bronchopneumonie infectieuse (avec une localisation diffuse ou dorsale des lésions).

Traitement

Une oxygénothérapie est souvent indispensable au cours des premières 48 heures (cage à O2, Vetario® par exemple). D’autres moyens sont également disponibles, mais souvent moins aisés à mettre en place chez un animal de petite taille (^{tableau 5}). Lors de suspicion d’une bronchopneumonie par fausse déglutition ou d’une bronchopneumonie infectieuse, l’aérosolthérapie est un traitement de choix et une antibiothérapie par voie systémique peut être ajoutée lorsque l’état général de l’animal est très altéré (^{photo 4}, encadré 3) [⁵]. Il doit être mis en place le plus rapidement possible au cours de l’hospitalisation et être arrêté lorsque la courbe respiratoire se normalise complètement et que l’animal ne présente plus de quintes de toux. En moyenne, l’aérosolthérapie est prescrite pendant 7 à 10 jours.

4. Sepsis

Causes

Le sepsis se définit comme une défaillance d’organe (s) secondaire à une altération de la réponse de l’organisme à une infection, mettant en péril la vie de l’animal. Il peut affecter le chiot ou le chaton lors de gastro-entérite infectieuse, de bronchopneumonie surinfectée, d’infections d’une plaie ou du tractus urinaire. Les bactéries les plus fréquemment rencontrées sont Staphylococcus, Streptococcus, Esherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Clostridium et Salmonella. Les affections virales (maladie de Carré, parvovirose, herpèsvirose, péritonite infectieuse féline, typhus et leucose) peuvent aussi être à l’origine d’un sepsis chez le jeune. Les signes cliniques sont assez frustes, comme ceux de l’hypovolémie, et dépendent de la maladie sous-jacente. Ils ne sont pas spécifiques et peuvent correspondre à ceux d’un syndrome inflammatoire à réponse systémique (hyperthermie ou hypothermie, tachycardie ou bradycardie et tachypnée ou bradypnée) [¹⁰].

Prise en charge

La prise en charge d’urgence fait appel à une fluidothérapie adaptée, comme lors de choc hypovolémique. En cas de persistance d’une hypotension malgré une fluidothérapie adéquate, des molécules vasoactives peuvent être ajoutées au plan thérapeutique : noradrénaline à la dose de 0,05 µg/kg/min IV en perfusion continue (avec incrémentation progressive de la dose jusqu’à 2 µg/kg/min, si aucun effet n’est observé) ou éphédrine en bolus de 0,1 à 0,2 mg/kg IV (avec possibilité d’administration en perfusion continue de 5 à 10 µg/kg/min). Malgré sa moindre efficacité, l’éphédrine est disponible pour tous les vétérinaires praticiens, la noradrénaline étant réservée à l’usage hospitalier. Si le foyer infectieux est identifiable, l’antibiothérapie est ciblée. S’il ne l’est pas, une antibiothérapie à large spectre doit être mise en place. Dans ce cas, une pénicilline ou une céphalosporine de première génération sont les antibiotiques de première intention (par exemple, amoxicilline et acide clavulanique à la dose de 20 à 40 mg/kg toutes les 8 à 12 heures IV). Une antibiothérapie par voie parentérale est à privilégier en première intention : la voie orale n’est pas toujours possible (animal débilité, vomissements) et son absorption est aléatoire, notamment si l’alimentation est lactée. Par ailleurs, une perturbation de la flore digestive peut favoriser des entérocolites. Sont recommandés en première intention des traitements par voie injectable (IV en urgence) au moins durant les 5 premiers jours, puis un relais par voie sous-cutanée (SC) ou per os (PO) peut être instauré, ainsi que l’ajout de probiotiques lorsqu’une antibiothérapie est mise en place chez le jeune. Certains antibiotiques sont à éviter, tels que les quinolones, en raison de leurs toxicités⁽⁵⁾ [²].

Lorsqu’un foyer infectieux tel qu’un abcès est identifié, un acte chirurgical doit être réalisé pour éliminer la source de l’infection.

5. Traumatisme

Oxygénation et fluidothérapie

Chez le jeune comme chez l’adulte, tout animal présenté à la suite d’un traumatisme doit être pris en charge en urgence, même si son statut clinique semble stable. La prise en charge de l’animal traumatisé doit se faire en deux étapes : une prise en charge des fonctions respiratoire, circulatoire et nerveuse ; puis une prise en charge des anomalies orthopédiques. Pour cela, une oxygénothérapie et une fluidothérapie doivent être mises en œuvre rapidement. Lorsque des saignements abondants sont présents, des manœuvres pour arrêter l’hémorragie doivent être immédiatement réalisées (compressions, garrot). Une molécule antifibrinolytique peut être utilisée pour accélérer l’arrêt des saignements (acide tranexamique, Exacyl®⁽⁴⁾, 10 mg/kg IV toutes les 8 heures).

Détection d’épanchements

Lors de la prise en charge d’urgence, des examens TFast et AFast (abdominal focused assessement with sonography for trauma, triage and tracking) sont à réaliser systématiquement pour dépister la présence d’un épanchement abdominal ou pleural, d’un pneumothorax (perte du signe de glissement des deux plèvres entre elles), de contusions ou d’hémorragies pulmonaires (“lignes B”). Une thoracocentèse est indiquée lorsque l’épanchement ou le pneumothorax est associé à des difficultés respiratoires [¹³]. Avec ou sans la présence d’anomalies, ces examens doivent être réitérés quatre fois par jour au cours des premières 48 heures qui suivent l’admission de l’animal afin de surveiller la quantité de l’épanchement, ou en dépister l’apparition. Lors de l’examen d’urgence, une évaluation globale de la douleur doit être réalisée pour adapter la prise en charge. En cas de fracture ou de signes cliniques de douleur vive, l’injection d’un opioïde tel que la morphine ou la méthadone (aux doses de 0,2 mg/kg IV) est indiquée.

Radiographies thoraciques

Une fois la stabilisation médicale menée à bien, et lorsque l’état clinique de l’animal le permet, des radiographies thoraciques doivent systématiquement être réalisées pour dépister la présence de hernies diaphragmatiques traumatiques aiguës dont le pronostic postopératoire est largement meilleur à celui des hernies diaphragmatiques chroniques. Cet examen permet également de dépister la présence de fractures de côtes, de quantifier les contusions pulmonaires pour adapter le suivi clinique de l’animal et d’identifier un épanchement pleural ou un pneumothorax qui n’aurait pas été vu à l’examen échographique d’admission.

Gestion des plaies et des fractures

Lorsque l’animal traumatisé présente des fractures et des plaies, celles-ci doivent être immobilisées par un bandage et nettoyées le plus rapidement possible, au cours de la prise en charge d’urgence. L’investigation des fractures ne doit se faire qu’une fois les fonctions respiratoire, circulatoire et nerveuse stabilisées. Une attention particulière doit être portée aux fractures ouvertes et/ou qui concernent les cartilages de croissance. Chez les jeunes animaux de taille géante, la croissance est extrêmement rapide et tout bandage immobilisant ne doit pas être laissé en place plus de 7 jours consécutifs. Enfin, il est essentiel de surveiller, par un examen régulier au cours des premières heures, l’absence d’effet garrot lors de la pause sur un membre d’un pansement contentif de type Robert-Jones.

Conclusion

Le statut pédiatrique d’un animal est à l’origine de nombreuses particularités cliniques, physiologiques et biologiques qui peuvent compliquer la démarche diagnostique, la prise en charge médicale et le suivi lors de situations d’urgence. Les paramètres utilisés chez l’adulte ne sont pas toujours fiables chez le jeune, lequel nécessite donc des soins attentifs et adaptés. L’hypoglycémie, l’hypothermie et la déshydratation sont des conditions sévères, très fréquentes au sein de cette catégorie d’animaux, qui exigent des prises en charge spécifiques.

• (1) Voir les articles “Conduite à tenir lors de souffle cardiaque chez un chiot” de AC. Merveille et “Conduite à tenir lors de souffle cardiaque chez un chaton” de M. Cervone, dans ce numéro.

• (2) Voir l’article “Particularités de l’examen hématobiochimique chez le chiot et le chaton” de N. Soetart, dans ce numéro.

• (3) Voir article particularités de l’imagerie du chiot et du chaton de M. Fusellier-Tesson, dans ce numéro.

• (4) Médicament à usage humain.

• (5) Voir l’article “Particularité thérapeutiques du chiot et du chaton” de N. Soetart, dans ce numéro.

Références

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• 2. Gough AW, Kasali OB, Sigler RE, et coll. Quinolone arthropathy-acute toxicity to immature articular cartilage. Toxicol. Pathol. 1992;20:436-450.
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• 4. Hoareau GL. Soins intensifs chez les chatons. Veterinary focus. 2019. Revue 29.1.
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• 12. Serrano S. Pediatric emergency and critical care. General principles. In Practice. 2014;36 (2):1-6.
• 13. Violé A, Pouzot-Nevoret C. Thoracocentèse lors de pneumothorax. Pratique Vet. 2017;52:206-209.

ENCADRÉ 3 : Produits à utiliser en inhalation et doses

Produits recommandés

• Bronchodilatateurs :

– Pulmicort®⁽⁴⁾ à la dose de 0,5 mg/2 ml, 0,2 à 0,5 mg deux fois par jour.

– Bricanyl®⁽⁴⁾ à la dose de 5 mg/2 ml, deux fois par jour.

– Atrovent®⁽⁴⁾ à la dose de 0,25 mg/ml, deux fois par jour (si Bricanyl®⁽⁴⁾ non disponible).

• Antibiotique :

– Forticine®⁽⁴⁾ à la dose de 6,6 mg/kg, deux fois par jour (1 mg = 628 UI).

• Humidificateurs :

– NaCl à 0,9 % : remplir la totalité de la cuve.

– NaCl à 10 % alterné avec NaCl à 0,9 % si œdème important : remplir la cuve en totalité.

Produits contre-indiqués

– Mucomyst®⁽⁴⁾, eau pure ou hypotonique, huiles essentielles, sulfites.