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CANCÉROLOGIE
Démarche diagnostique
Auteur(s) : Amandine Lejeune
Fonctions : University of Florida,
College of Veterinary Medicine
2016 SW 16th Avenue,
Gainesville, FL 32608
États-Unis
Temps fort du diagnostic, le bilan d’extension est également un guide précieux tout au long de la thérapie anticancéreuse.
Après l’établissement du diagnostic confirmant la présence d’une tumeur, la réalisation d’un bilan d’extension est une étape cruciale de la prise en charge de l’animal atteint de cancer. Ce bilan permet au clinicien de détecter la présence de métastases régionales et à distance. Cette information clé est souvent corrélée au pronostic de l’animal et permet d’élaborer une stratégie thérapeutique sur mesure. Le bilan d’extension peut révéler la présence de maladies concomitantes (diabète, insuffisance rénale, syndrome paranéoplasique) ou celle d’une autre tumeur (jusqu’à 33 % des cas) [1]. Cela est susceptible de modifier les recommandations du clinicien ou la décision du propriétaire.
Le stade clinique de la plupart des tumeurs malignes est lié au pronostic. En prenant l’exemple de l’ostéosarcome appendiculaire canin, la présence de métastases pulmonaires réduit la médiane de survie des chiens malades à environ 2 à 3 mois [2]. À l’opposé, la médiane de survie des chiens dont l’ostéosarcome est localisé (stade 1) est rapportée entre 9 et 14 mois avec une prise en charge comportant une amputation (ou une chirurgie spécifique de préservation du membre ou une radiochirurgie) et une chimiothérapie adjuvante [3]. Effectuer des radiographies pulmonaires (bilan d’extension) avant une amputation est donc très important chez ces animaux.
Diagnostiquer une métastase locorégionale ganglionnaire durant un bilan d’extension chez un chien atteint de carcinome mammaire doit aussi inciter à changer le plan thérapeutique : une excision de la tumeur primaire et du nœud lymphatique est alors requise, et la mise en place d’une chimiothérapie doit être discutée avec le propriétaire.
Le bilan d’extension représente donc une donnée importante au début d’une thérapie. Il sert aussi de base de comparaison durant le traitement et aide le clinicien à juger de son efficacité.
Très souvent, le stade clinique d’une tumeur est décrit selon la classification tumeur/nœud lymphatique/métastase (TNM) (tableau 1). Ce système international repose sur trois critères : la taille de la tumeur primaire (“T”), le statut des nœuds lymphatiques locorégionaux sentinelles (“N”) et la présence ou non de métastases dans des sites distants (“M”). Chez le chien et le chat, chaque cancer possède une classification de stade clinique, généralement inspirée du système TNM [4].
La stratégie diagnostique du bilan d’extension dépend de la connaissance du comportement biologique de la tumeur maligne primitive.
Le mécanisme de détermination de la destination de la dissémination métastatique est complexe. D’une manière générale, les tumeurs hématopoïétiques, les mélanomes et les carcinomes tendent à métastaser via les voies lymphatiques alors que les sarcomes se disséminent par voie sanguine (hématogène).
La connaissance de ces affinités permet de définir des bilans de routine de recherche de métastases.
Certaines tumeurs ne métastasent que rarement dans les poumons, comme le mastocytome canin. C’est pour cette raison que les radiographies pulmonaires ne sont généralement pas requises pour les animaux atteints de mastocytome [5].
De plus, certaines données cliniques (taille de la tumeur, évaluation de la vitesse de progression, localisation) peuvent guider le clinicien dans le bilan d’extension. Les mastocytomes localisés sur le museau ont un taux de métastases nodales élevé. Un bilan d’extension poussé est recommandé pour les animaux qui en sont atteints, même si la tumeur est de bas grade [6]. Le grade histologique et l’aspect microscopique de la tumeur maligne sont importants : les tumeurs de haut grade présentent en général un plus grand risque de métastase. Une infiltration lymphovasculaire identifiée à l’examen histologique et un taux de division (index mitotique/de prolifération) élevé sont des facteurs préoccupants qui peuvent refléter un comportement biologique plus agressif [6, 7].
Le choix des examens complémentaires pour effectuer le bilan d’extension dépend donc de la nature de la tumeur primaire, mais aussi de l’anamnèse obtenue par le clinicien, des résultats de l’examen physique, des signes cliniques que présente l’animal, et, enfin, des moyens financiers et de la décision du propriétaire de poursuivre ces tests.
Le comportement biologique de la tumeur doit aider le clinicien à choisir quelle modalité diagnostique va être utile pour déterminer le stade clinique de la maladie. Chaque examen d’imagerie possède des avantages et des inconvénients en termes de coût, d’accessibilité, de sensibilité et de spécificité.
Le bilan d’extension d’un animal cancéreux doit commencer par un examen physique attentif. La tumeur primaire est mesurée à l’aide d’un pied à coulisse, selon une méthode standardisée (prise de deux dimensions et du plus long diamètre), et une attention particulière est portée aux nœuds lymphatiques locorégionaux (taille et consistance). La cytoponction du nœud lymphatique locorégional peut apporter une information utile, surtout pour les tumeurs qui ont tendance à métastaser par voie lymphatique (par exemple, lymphome, sarcome histiocytaire, carcinome) (photos 1a et 1b). La palpation des nœuds lymphatiques reste non spécifique : un nœud lymphatique de taille anormale peut refléter une infiltration inflammatoire ou métastatique (la sensibilité et la spécificité de la palpation sont de 60 % et de 72 % respectivement(1) [8]. C’est pourquoi la cytoponction est recommandée si le nœud lymphatique est anormal ou si la tumeur possède un haut risque de métastase. La cytologie de nœuds lymphatiques est très sensible pour détecter des cellules anormales (sensibilité 100 %, spécificité 96 %) et est une option moins invasive que la biopsie. Dans le cas de résultats cytologiques ambigus, l’histopathologie du nœud lymphatique est recommandée (sensibilité 64 % et spécificité 96 %) [9].
Cette première étape du bilan d’extension a ses limites : le drainage lymphatique d’une tumeur peut être variable et, dans certains cas, il est difficile de prévoir quel (s) nœud (s) lymphatique (s) draine (nt) la tumeur [10]. De plus, l’interprétation de l’analyse cytologique est parfois délicate, surtout dans le cas de mastocytomes ou de mélanomes malins. En effet, des mastocytes ou des mélanophages peuvent être observés de façon normale dans un nœud lymphatique, et il est ainsi difficile de déterminer si celui-ci est infiltré par la tumeur ou si les cellules décrites sont des cellules résidentes non cancéreuses(2) [11].
Les analyses sanguines et urinaires sont recommandées avant tout traitement ou anesthésie. L’hémogramme et le bilan biochimique montrent parfois des anomalies non spécifiques telles qu’une anémie non régénérative, un leucogramme de stress, etc. Certains résultats (neutropénie, cellules anormales, élévation des enzymes hépatiques, etc.) peuvent non seulement changer le plan diagnostique du clinicien, mais aussi se révéler pronostiques (par exemple, une augmentation des phosphatases alcalines dans le cas d’un ostéosarcome).
Les radiographies thoraciques (trois clichés au total : deux vues latérales, et une vue dorso-ventrale ou ventro-dorsale) sont indiquées pour les animaux gériatriques et pour ceux atteints de tumeurs malignes qui ont tendance à se disséminer dans les poumons ou à infiltrer les organes intrathoraciques (photos 2a à 2c) [12]. Ce test d’imagerie représente le premier pas dans le bilan d’extension, car il est généralement facile à effectuer et son coût est modéré pour le propriétaire(3). Cet examen a toutefois quelques limites, particulièrement pour les chiens de grande taille ou au thorax profond [12]. Pour un quart environ de ces animaux, les radiographies thoraciques peuvent être interprétées comme normales et les métastases pulmonaires sont détectées uniquement au cours d’un examen tomodensitométrique (photos 3a et 3b) [13]. Chez les chiens atteints de tumeurs cancéreuses, la spécificité et la sensibilité des radiographies thoraciques varient de 67 a 92 % et de 71 a 95 %, respectivement [14]. Bien que les radiographies de l’abdomen puissent donner quelques informations primaires, tel un effet de masse, leur rôle dans le bilan d’extension reste limiée en raison de leur faible sensibilité.
L’examen échographique permet d’évaluer les tissus mous et les viscères. Il est recommandé dans le cas de tumeurs intra-abdominales ou pour le bilan d’extension de tumeurs qui ont tendance à se propager dans les organes intra-abdominaux [15].
L’échographie abdominale permet de mesurer les nœuds lymphatiques intra-abdominaux et de décrire leur forme et leur échogénicité. Certaines caractéristiques telles que la taille, la forme, l’image Doppler des nœuds lymphatiques peuvent aider le clinicien à suspecter la présence de métastases nodales [16, 17].
Chez le chat, la présence d’une hétérogénicité n’est pas corrélée à une infiltration maligne. Dans cette dernière étude, 17/27 (chiens) et 11/22 (chats) nœuds lymphatiques d’échogénicité homogène étaient aussi infiltrés par une tumeur, ce qui suggère que les nœuds lymphatiques métastatiques peuvent présenter une échogénicité normale [17]. Pour cette raison, effectuer un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’abdomen aide à compléter le bilan d’extension(3) [18, 19].
Les radiographies du thorax présentent parfois une sensibilité limitée et le scanner apporte alors des informations additionnelles [18]. Bien que cet examen soit d’une sensibilité de détection supérieure à celle des radiographies, les caractéristiques de lésions cancéreuses sont variables, sauf dans le cas d’un sarcome histiocytaire chez le chien ou d’un carcinome broncho-alvéolaire chez le chat [28, 29, 30, 31].
Le scanner permet non seulement d’évaluer les poumons et les autres structures intrathoraciques (médiastin, nœuds lymphatiques, cœur), mais il est aussi très efficace pour apprécier les tumeurs de la tête (tumeur orale, du canal auditif, de la cavité nasale, etc.), les tumeurs invasives (tumeurs du squelette axial, sarcome des tissus mous, sarcome associé aux injections, etc.) ou les tumeurs osseuses (photos 4a et 4b). Il peut aider à planifier une chirurgie curative, particulièrement si la tumeur est invasive (grande taille, large diamètre, invasion des fascias ou des vaisseaux sanguins, destruction osseuse). Enfin, la tomodensitométrie est une aide à la visualisation des nœuds lymphatiques profonds (intrapelviens, rétropharygiens, etc.) locorégionaux [18].
L’examen tomodensitométrique de l’abdomen est de plus en plus recommandé pour évaluer les organes intra-abdominaux. Le scanner avec un contraste dynamique peut aider le clinicien à interpréter les lésions du foie, du pancréas, de la rate et des reins. Dans le cas d’animaux atteints d’une tumeur des surrénales, il permet aussi de déterminer si la masse infiltre les vaisseaux sanguins adjacents [19].
L’IRM permet de caractériser les lésions des tissus mous (lésions du foie, du pancréas, sarcomes des tissus mous) et du système nerveux chez le chat et le chien. L’ajout d’un contraste peut aider à discerner si une masse est plus probablement cancéreuse ou bénigne, et aussi améliorer la détection de nœuds lymphatiques métastatiques (nœuds lymphatiques de la cavité abdominale, du cou), ainsi que l’appréciation du statut de la moelle osseuse [18, 33].
La scintigraphie osseuse, examen qui emploie un traceur radioactif ostéotrope, révèle des lésions osseuses de façon très sensible. L’isotope radioactif se fixe sur les zones de remaniement osseux (photo 5). Cependant, ce remodelage osseux peut etre du a des metastases, mais aussi a de l’osteo-arthrose ou a une infection. Coupler ce test a des radiographies ou a un scanner augmente la specificite de ses resultats [20].
Le bilan d’extension chez un chien atteint d’un mastocytome doit inclure la palpation des nœuds lymphatiques régionaux et leur cytoponction, des analyses sanguines et urinaires, ainsi qu’une échographie abdominale (tableau 2). Il est très rare que ces tumeurs atteignent les poumons. Cependant, des radiographies du thorax peuvent être effectuées lors du bilan préanesthésique d’un animal gériatrique. Le taux de métastases des mastocytomes varie selon plusieurs facteurs pronostiques(4). Il est important de prendre en compte les facteurs cliniques (taille, vitesse de croissance, stade clinique, présence de symptômes, localisation), épidémiologiques (race), et les données histologiques (grade, index mitotique et marqueurs de prolifération) afin de mettre en place un plan diagnostique sur mesure. Ainsi, chez les animaux atteints d’une tumeur de petite dimension et de grade histologique bas, l’échographie abdominale ainsi que la cytoponction du foie et de la rate peuvent être optionnelles (car des métastases sont présentes dans moins de 5 % des cas). En revanche, un bilan d’extension poussé est recommandé pour les animaux dont les facteurs pronostiques sont défavorables.
→ Un scanner est recommandé dans le cas d’un mastocytome infiltrant (tumeur fixée aux tissus), de grande taille ou de localisation délicate (par exemple, museau, prépuce, zone périnéale).
→ Le nœud lymphatique locorégional est atteint dans un premier temps, puis le foie, la rate et, enfin, d’autres organes. Évaluer le nœud lymphatique représente donc une première étape indispensable. En effet, si son examen cytologique ne montre pas d’infiltration cancéreuse, il est moins probable de trouver des métastases dans les organes à distance tels que le foie ou la rate [5].
→ La présence de mastocytes dans le nœud lymphatique est parfois difficile à interpréter. Bien que des critères cytologiques existent pour aider le diagnostic, lors de résultats ambigus, la biopsie du nœud lymphatique est requise [11, 35].
→ L’échographie abdominale est généralement couplée à des analyses cytologiques. La nécessité de réaliser des analyses cytologiques des nœuds lymphatiques, de la rate et du foie dépend de plusieurs critères. La cytoponction à l’aiguille fine du foie et de la rate devrait être effectuée chez les animaux à haut risque de métastase ou pour lesquels des anomalies ont été détectées dans ces organes (taille, échogénicité, forme) [23, 24, 25].
L’ostéosarcome appendiculaire est une tumeur agressive qui se propage rapidement, le plus souvent par les voies hématogènes, dans les poumons et les os. Le bilan d’extension chez un chien atteint d’un ostéosarcome appendiculaire doit inclure a minima des radiographies du thorax et des analyses sanguines et urinaires. Chez les chiens de races grande ou géante, un scanner du thorax peut être intéressant en complément de radiographies thoraciques. L’ostéosarcome se propage rarement par voie lymphatique (moins de 5 % des cas). Cependant, la palpation des nœuds lymphatiques régionaux (et une cytoponction s’ils apparaissent anormaux) est recommandée. Les métastases intra-abdominales sont également peu probables (mois de 3 % des cas), et c’est pourquoi l’échographie abdominale est considérée comme facultative [21]. Outre un examen orthopédique minutieux, la scintigraphie permet de détecter la présence de métastases osseuses (des radiographies ou un scanner osseux sont également indiqués).
→ La présence de métastases nodales est rare, mais associée à un pronostic sombre (médiane de survie de 59 jours) [22].
→ La presence de metastases pulmonaires (radiographies) est associee a un pronostic grave (mediane de survie de 76 jours) [2].
→ Le scanner des poumons ou du thorax est un examen superieur, compare aux radiographies. Le nombre de metastases visualisees par le scanner (non detectees a la radiographie) est associe au pronostic de l’animal [23].
→ La scintigraphie permet de visualiser les metastases osseuses et est plus sensible que le scanner du squelette. Le taux de metastases osseuses rapporte dans les publications est de 8 a 27 %. En presence de metastases osseuses, les therapies palliatives (radiotherapie, analgesiques) devraient etre preferees a l’amputation [20].
L’hémangiosarcome de la rate est une tumeur très agressive qui peut disséminer par les voies hématogènes (foie, poumons, cœur, reins) et par essaimage direct dans l’abdomen (omentum), et rarement par drainage lymphatique (tableau 3) [24]. Pour cette raison, le bilan d’extension doit comprendre des analyses sanguines (hématologie, biochimie sanguine, tests de coagulation) et urinaires, et des examens d’imagerie du thorax et de l’abdomen. Pour les animaux stables sur le plan hémodynamique, un scanner (thorax/abdomen) est recommandé dans notre centre, car les radiographies du thorax peuvent présenter beaucoup de limites dans le cas de cette tumeur (sensibilité de détection de 78 %), de même que l’échographie abdominale [25]. L’échographie cardiaque est conseillée pour les animaux suspects de présenter un épanchement péricardique ou en complément du scanner thoracique pour affiner le bilan d’extension. La biopsie du foie lors de la chirurgie (splénectomie) est recommandée lorsque des lésions sont identifiées.
→ La présence de métastases pulmonaires est associée à un pronostic sombre [24].
→ Environ 8 % des chiens atteints d’un hémangiosarcome de la rate peuvent présenter une infiltration ou une métastase cardiaque (auricule/atrium droit) concomitante. Dans l’étude de Boston et coll., ce risque augmente si le chien est un golden retriever [26].
→ La biopsie du foie est essentielle si des anomalies hépatiques ont été notées. D’après Clendaniel et coll., 50 % des chiens dont le foie est anormal peuvent présenter des métastases identifiées (histologie), ce risque étant moindre si le foie de l’animal est jugé normal [27].
Il convient que le bilan d’extension soit établi sur mesure pour l’animal cancéreux. Le choix des examens complémentaires doit se faire de façon judicieuse. Les résultats du bilan guident le plan thérapeutique et permettent d’informer le propriétaire du pronostic. Les technologies d’imagerie avancée s’améliorent rapidement, requérant moins de temps, et devenant plus précises et moins chères. Les scanner corps entier et scanner/tomographie à émission de positons sont en cours d’évaluation chez les animaux atteints de tumeurs et pourraient compléter les techniques utilisées communément.
(1) Voir l’article “Conduite à tenir face à une lymphadénomégalie périphérique” de M. Pastor, dans ce numéro.
(2) Voir l’article “Conduite à tenir face à un diagnostic incertain en cytologie et en histologie” de C. Dally et coll., dans ce numéro.
(3) Voir l’article “Diagnostic radiographique et tomodensitométrique du cancer” de É. Segard-Weisse, dans ce numéro.
(4) Voir l’article “Dilemmes thérapeutiques des mastocytomes cutanés canins” de D. Sayag, dans ce numéro.
Aucun.
→ Le bilan d’extension permet d’évaluer le pronostic de la maladie et d’élaborer une stratégie thérapeutique sur mesure pour l’animal.
→ La nature de la tumeur primaire (sarcome, carcinome, tumeur d’origine hématopoïétique) oriente le choix des examens complémentaires pertinents pour l’établissement du bilan d’extension.
→ Il est important de connaître les limites des examens utilisés.