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REPRODUCTION
Démarche face aux principaux dilemmes
Auteur(s) : Émilie Rosset
Fonctions : CERREC, Pathologie de la reproduction
VetAgro Sup,
Campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile
Bien que plus de deux tiers des chats et un tiers des chiens soient stérilisés, cette intervention ne présente pas que des avantages, notamment en ce qui concerne la prévention des cancers.
Plus de 30 % des chiens et plus de 70 % des chats subissent une stérilisation en Europe [18]. Cette intervention de convenance, destinée à empêcher définitivement la reproduction, présente de nombreux avantages (photo 1, tableau 1 en complément sur http://www.lepointveterinaire.fr). Elle permet de lutter contre la surpopulation animale en limitant l’abandon d’animaux non désirés et améliore le confort de vie du propriétaire avec son animal. Elle diminue le risque d’apparition de certains cancers et augmente ainsi l’espérance de vie ; elle prévient certaines affections non cancéreuses [10, 19]. Cependant, la castration présente aussi des inconvénients tels que la prise de poids, le risque d’incontinence urinaire et elle augmente le risque de développement de certains cancers [25]. Cet article fait un point sur les dernières avancées concernant l’impact de la stérilisation comme facteur de risque des cancers.
Les tumeurs mammaires sont celles qui sont les plus fréquentes chez les femelles : elles représentent 50 % des tumeurs de la chienne. Entre juin 1997 et mai 1998, une enquête a été menée sur 130 684 chiens au Royaume-Uni. Durant cette période, les demandes de prise en charge pour des tumeurs, y compris les tumeurs mammaires, ont été répertoriées. Une incidence annuelle de 205/100 000 en ce qui concerne les cancers mammaires a été notée [7]. Dans l’étude de Vascellari et coll. en 2016, 74 % de tumeurs mammaires ont été diagnostiquées chez des femelles entières, et l’âge moyen au diagnostic était significativement plus élevé chez les chiennes stérilisées que chez les chiennes entières [32]. En règle générale, l’incidence des tumeurs mammaires est plus élevée chez les chiennes entières.
La stérilisation précoce semble donc diminuer le risque de développer une tumeur mammaire [9, 16, 27, 28] (tableau 2). En effet, selon l’étude de Schneider et coll. en 1969, en cas d’ovariectomie avant le premier œstrus, le risque de développer une tumeur mammaire est de 0,5 %, puis de 8 % si la stérilisation est réalisée après le premier œstrus et de 26 % après le deuxième œstrus [27]. Alors que, selon l’étude de Taylor et coll. en 1976, la stérilisation après 4 ans ne présente plus d’intérêt dans la prévention des tumeurs mammaires, d’autres essais montrent que la stérilisation même à un âge tardif aurait, dans une certaine mesure, un effet protecteur contre le développement des tumeurs mammaires [28].
Quoi qu’il en soit, une analyse systématisée (méthode standardisée dont le résultat offre un haut niveau de preuve selon l’échelle EBM) des articles publiés en langue anglaise sur le lien entre l’âge lors de la stérilisation et le risque d’apparition des tumeurs mammaires a récemment remis en cause ces résultats [1]. En effet, dans la plupart des publications sur le sujet, des risques importants de biais ont été mis en évidence (populations de petite taille, groupes non homogènes, statistiques incomplètes par exemple). En synthèse, il reste admis que les chiennes stérilisées avant l’âge de 2 ans et demi présentent peu de risque de développer des tumeurs mammaires. De plus, ce risque est encore probablement réduit par la stérilisation avant le premier œstrus. Cependant, le niveau de preuve demeure faible et n’est pas considéré comme une base assez solide pour pouvoir émettre des recommandations chiffrées [1].
La stérilisation thérapeutique pour limiter les récidives de tumeurs mammaires, en plus de l’exérèse de la ou des chaînes mammaires touchées, reste soumise à controverse (encadré) [14, 15]. Dans notre expérience, cela reste intéressant chez la chienne âgée afin de prévenir le pyomètre, par exemple, mais cela n’est pas essentiel. Il n’est pas recommandé, dans notre expérience personnelle, d’effectuer l’exérèse en même temps que l’ovariectomie en raison de l’augmentation du temps opératoire et du risque, même minime, de contamination métastatique de la plaie opératoire.
Les tumeurs mammaires sont la troisième localisation la plus fréquente chez le chat domestique. Elles sont plus rares que chez la chienne, mais représentent 17 % des tumeurs chez la chatte [11]. Le rôle protecteur de la stérilisation précoce a été mis en évidence à plusieurs reprises [11, 13, 16, 22]. Dans une étude effectuée par Overley en 2005, sur une population d’environ 170 chattes, il a été établi que les chattes stérilisées avant l’âge de 1 an avaient un risque significativement plus réduit de développer un carcinome mammaire. Les principaux facteurs de risque incluaient la race, le statut reproducteur et la prise ou non de progestatifs (photo 2). Ainsi, les chattes stérilisées auraient un risque tumoral diminué de 91 % par rapport à une femelle non stérilisée [22]. Comme la plupart des tumeurs mammaires sont malignes chez la chatte (80 à 96 % des cas selon les études), cela justifie une stérilisation précoce [11, 16]. D’après notre expérience, il est toujours intéressant d’associer la stérilisation à l’exérèse de la chaîne mammaire touchée : c’est un geste chirurgical rapide et cela évite que le propriétaire ne soit tenté de redonner des progestatifs ultérieurement pour prévenir ou faire cesser les chaleurs de son animal, la chatte n’étant pas ménopausée.
Les tumeurs ovariennes sont considérées comme rares chez les carnivores domestiques. Leur incidence exacte est inconnue, mais, selon les études, elles représentent au sein de la population canine entre 0,8 et 1,2 % des tumeurs. Chez la chatte, elles semblent plus rares, représentant 0,2 à 0,8 % des tumeurs félines [13, 23].
Le potentiel métastatique global des tumeurs ovariennes dépend du type tumoral et varie approximativement de 20 % pour les tumeurs des cordons sexuels à plus de 50 % pour les adénocarcinomes ovariens ou certaines tumeurs embryonnaires. Le traitement de choix en absence d’extension à distance reste l’ovario-hystérectomie. En effet, certaines tumeurs sont bilatérales, l’extension à l’utérus est possible et le risque de pyomètre est important chez les animaux âgés. Une ovariectomie seule peut cependant être réalisée. Elle peut être associée à une chimiothérapie palliative dans le cas d’un processus métastatique. Lors de carcinomatose abdominale, par exemple, l’administration intracavitaire de cisplatine (chez la chienne uniquement) ou de carboplatine (chez le chienne ou la chatte) peut être envisagée. Le pronostic est variable : bon dans le cas d’une masse unique sans métastases pouvant être entièrement retirée lors d’une intervention chirurgicale ; mauvais lorsqu’un processus métastatique est engagé ou lors de complications graves telles que l’aplasie médullaire secondaire à un hyperœstrogénisme. Bien que peu fréquentes, les tumeurs ovariennes sont toutefois relativement agressives et peuvent avoir un pronostic sombre. La seule mesure prophylactique efficace reste la stérilisation qui, par l’ablation des ovaires réalisée précocement au cours de la vie de l’animal, empêche toute tumorisation ultérieure [13].
Les tumeurs utérines sont considérées comme très rares chez les carnivores domestiques. L’incidence rapportée dans une étude de 1967 au sein d’une population canine de 75 000 individus est de 0,01 % [4]. Les plus fréquentes chez la chienne sont les léiomyomes, tumeurs musculaires bénignes, non invasives et à croissance lente. Ne sachant pas si l’ovariectomie diminue le risque de tumorisation de l’utérus, le seul moyen prophylactique reconnu serait donc l’ovario-hystérectomie. Cependant, vu les très faibles incidence et morbidité de cette affection, associées aux inconvénients d’une intervention plus lourde, il semble éthiquement peu recevable de pratiquer une ovario-hystérectomie préventive en routine chez la femelle [4, 13].
Les tumeurs vaginales et vulvaires sont assez rares chez la chienne (photos 3a à 3c). En effet, leur incidence rapportée par une étude réalisée sur une population canine de 75 000 individus est de 0,1 % [4]. Une prédisposition des chiennes non stérilisées aux tumeurs vaginales et vulvaires est fortement suspectée par plusieurs auteurs, mais non étayée par des analyses statistiques. Ainsi, une étude portant sur 85 cas de léiomyomes vaginaux rapporte qu’aucun n’a été observé chez des chiennes stérilisées avant l’âge de 2 ans. La majorité des tumeurs vaginales et vulvaires chez la chienne proviennent du muscle lisse et sont bénignes. Parmi les 205 cas de tumeurs vaginales ou vulvaires étudiées dans trois études, 71 % sont des léiomyomes, ce qui en fait le type tumoral le plus fréquent.
Le traitement par exérèse complète de la masse accompagnée de la stérilisation de l’animal est généralement curatif pour les tumeurs bénignes, les plus fréquentes, et permet d’éviter les récidives [4, 13, 30].
Les tumeurs testiculaires sont rapportées comme une entité clinique importante chez le chien mâle non castré (tableau 3). Leur incidence exacte n’est pas connue avec précision, mais elles représentent 5,8 à 6,9 % des tumeurs canines et 85 à 90 % des tumeurs de l’appareil génital mâle. Il s’agit de la troisième localisation la plus fréquente de tumeur maligne chez le chien mâle [8, 13, 17]. Cette incidence pourrait être sous-estimée. Une étude, réalisée en 1962 sur un examen histologique des testicules de 580 chiens mâles non castrés choisis aléatoirement dans une population soumise à autopsie, révèle une incidence des tumeurs testiculaires de 16 % [8]. Ces tumeurs semblent extrêmement rares chez le chat [13, 17].
Chez le chien, la cryptorchidie est un facteur de risque reconnu des tumeurs testiculaires : le développement d’une tumeur est environ quatorze fois plus fréquent sur un testicule ectopique que sur celui en position scrotale. Cela justifie de recommander l’exérèse chirurgicale précoce des testicules malpositionnés [3, 8, 13]. Bien que souvent non invasives, les tumeurs testiculaires peuvent se compliquer d’une aplasie médullaire sévère (hyperœstrogénisme paranéoplasique associé aux sertolinomes) et sont rencontrées, dans une moindre mesure, chez des animaux âgés car le risque de dissémination augmente avec l’âge [3].
Les tumeurs malignes prostatiques primaires canines sont très rares et la plupart sont d’origine épithéliale. Le type le plus fréquent est le carcinome, rapporté pour être invasif localement et métastasant facilement et rapidement. L’incidence calculée sur de vastes populations, dont une sur quatre décennies, varie de 0,35 % à 0,45 % au sein de la population canine selon les études. Les carcinomes prostatiques représentent 1,3 à 7,3 % du total des affections prostatiques canines [2, 7, 17].
Les tumeurs prostatiques seraient davantage rencontrées chez le chien stérilisé, lorsque cette castration intervient avant l’apparition de troubles prostatiques [2, 5, 21, 29, 36]. Cependant, tous les chiens mâles, castrés ou non, sont susceptibles de développer cette affection. Enfin, bien que l’influence de la castration dans le risque de développement des cancers prostatiques ait été longtemps controversée, une revue récente à large échelle (plus de 1 500 chiens) semble établir clairement que les mâles stérilisés ont un risque significativement accru de développer tous les types de cancers de la prostate [5]. Selon Teske en 2002, l’intervalle entre la castration et l’apparition des troubles prostatiques étant très variable, la castration ne serait pas à l’origine du développement des tumeurs prostatiques chez le chien, mais elle en favoriserait la progression tumorale [29].
Les tumeurs péri-anales sont rapportées comme étant assez fréquentes dans l’espèce canine car elles représentent de 2,7 à 4,1 % de l’ensemble des tumeurs selon les études [7, 12, 17]. Une prédisposition sexuelle est rapportée, consensuelle chez le mâle entier, pour les adénomes péri-anaux ou circumanalomes, qui représentent 90 % des tumeurs péri-anales (tableau 4) [12]. En effet, d’après les données scientifiques, le risque de développement d’une tumeur péri-anale est augmenté de 5,6 à 12 fois chez le mâle par rapport à la femelle.
Toutefois, bien que les tumeurs péri-anales soient rares chez la femelle, l’ovariectomie est rapportée comme un facteur de risque à leur développement [12, 13, 17, 33]. Les prédispositions sexuelles importantes suggèrent une hormono-dépendance de ces tumeurs, confirmée par les résultats de plusieurs études [13]. Tout d’abord, un effet favorisant des androgènes sur le développement et la tumorisation des glandes péri-anales a été suspecté et confirmé par plusieurs travaux : un développement androgéno-dépendant des glandes péri-anales a été mis en évidence, une association entre circumanalome et leydigome également, ainsi que l’étude récente des récepteurs aux androgènes dans ces glandes à différents stades pathologiques. Cette androgéno-dépendance des adénomes est aussi confirmée par les très bons résultats de la castration sur ces derniers. De plus, un effet protecteur des œstrogènes a également été envisagé et conforté, pouvant expliquer l’augmentation du risque chez les femelles stérilisées [33]. Dans l’étude de Hayes et Wilson citée précédemment, lorsque l’association entre tumeurs testiculaires et circumanalomes est analysée, les sertolinomes (plus fréquemment responsables d’une augmentation absolue ou relative d’œstrogènes) sont significativement sous-représentés (R = 0,4 ; p = 0,02) [12].
Les lymphomes sont des tumeurs malignes qui touchent les organes lymphoïdes secondaires. L’incidence atteindrait chez le mâle et la femelle respectivement 19,9 et 22,9 cas pour 100 000 animaux selon une étude [34].
Selon une étude épidémiologique chez le golden retriever (une des races particulièrement prédisposée aux lymphomes), le taux d’apparition de cette maladie est plus faible chez les animaux entiers que chez les animaux stérilisés précocement [31]. Il est probable qu’un effet similaire soit observé dans d’autre race, même si aucune donnée n’a encore été publiée.
L’hémangiosarcome, tumeur maligne vasculaire d’origine endothéliale, peut avoir diverses localisations, dont la rate et l’auricule droit. Les hémangiosarcomes représentent 5,2 % de l’ensemble des tumeurs canines. Une prédisposition selon le statut sexuel a été mise en évidence avec une augmentation du risque d’hémangiosarcome splénique ou cardiaque chez les femelles stérilisées [17, 24, 35]. Chez le mâle, la prédisposition des animaux castrés aux tumeurs cardiaques est également présente [17]. Aucune étude précise des mécanismes physiopathologiques impliqués ne permet de confirmer l’implication de la stérilisation.
Le mastocytome est la tumeur cutanée la plus fréquente chez le chien. Il représente en effet 7 à 21 % des tumeurs cutanées dans cette espèce. Aucune prédisposition de sexe n’a pu être mise en évidence pour le mastocytome cutané du chien. Concernant le statut sexuel, les femelles stérilisées après la puberté présentent davantage de risques de développer un mastocytome cutané que celles qui ne sont pas stérilisées. Cela semble également être le cas chez les mâles [17, 31, 37].
L’incidence de l’ostéosarcome dans la population canine est de 3,5 à 4,8 % [6]. Il s’agit d’une tumeur primitive osseuse, maligne et agressive, ayant pour origine la lignée ostéoblastique. Elle est le plus souvent unique, localisée dans 75 à 85 % des cas au squelette appendiculaire au niveau de la région métaphysaire des os longs, particulièrement chez les chiens de grande race ou de race géante. Plusieurs études s’accordent sur une augmentation importante du risque d’ostéosarcome chez les chiens stérilisés des deux sexes, mais les mécanismes impliqués sont totalement inconnus. De plus, la stérilisation précoce semble augmenter le risque de développement tumoral par rapport à une stérilisation plus tardive, en raison d’une imprégnation hormonale moins importante [6, 17, 26].
La stérilisation n’a pas que des effets protecteurs sur la santé des carnivores domestiques. Toutefois, le fait que plusieurs études rapportent un lien entre stérilisation et longévité dans les espèces canine et féline semble en faveur d’une balance positive de la stérilisation sur la santé malgré ces inconvénients, surtout si elle est réalisée précocement dans la vie de l’animal [18, 19]. Dans notre expérience, il reste toujours intéressant de stériliser un animal, mâle ou femelle, malgré ses inconvénients, qu’il convient de connaître. En effet, la stérilisation présente également d’autres avantages, comme la prévention contre les pyomètres chez la femelle ou les prostatites chez le mâle, sans parler des désagréments de garder chez soi un animal entier, par exemple un chat [25].
Aucun.
→ L’effet de la stérilisation chirurgicale après un diagnostic tumoral est controversé dans le cas des tumeurs mammaires [11, 13-15, 20, 22, 25, 27]. En 2013, une étude sur 84 chiennes a montré que la stérilisation effectuée au moment de l’exérèse de la tumeur mammaire réduisait le risque de récidive tumorale d’environ 50 % chez les chiennes atteintes de tumeurs mammaires bénignes [14].
→ En 2016, une étude des mêmes auteurs portant sur 60 chiennes atteintes de carcinomes mammaires n’a, quant à elle, pas permis de mettre en évidence un avantage significatif de la stérilisation lors de l’exérèse de la chaîne mammaire pour toutes les femelles atteintes. Seules les chiennes atteintes de carcinomes de grade 2, qui ont des récepteurs à œstrogènes, ou les femelles avec une œstradiolémie périchirurgicale augmentée semblaient avoir un réel bénéfice de la stérilisation durant la mammectomie (moins de récidives ou récidive plus tardive) [15].
→ Dans tous les cas, comme le diagnostic histologique de tumeurs mammaires n’est par définition connu qu’après exérèse et que l’évaluation des récepteurs aux œstrogènes n’est pas effectuée en routine, il reste difficile d’émettre des recommandations systématiques.
→ Malgré une remise en cause des précédentes études, il reste admis que les chiennes stérilisées avant l’âge de 2 ans et demi présentent moins de risques de développer des tumeurs mammaires.
→ Le risque de développer une tumeur prostatique est augmenté chez le chien mâle stérilisé, mais la prévalence initiale de ce risque est faible.
→ La stérilisation précoce protège contre le risque d’apparition de tumeurs ovariennes et testiculaires.
→ Elle protège également contre les tumeurs utérines hormonodépendantes, telles que les tumeurs péri-anales chez le mâle.
→ L’âge au moment de la stérilisation est susceptible d’influencer le risque de développement tumoral.