Traitement de la cystite idiopathique

La cystite idiopathique féline (CIF) est une affection du bas appareil urinaire fréquemment rencontrée chez le chat. Son traitement, souvent symptomatique, vise à contrôler les signes lors de crise aiguë et à prévenir l’obstruction urétrale chez les mâles. La meilleure connaissance des mécanismes physiopathogéniques mis en jeu dans cette maladie a permis de proposer des mesures thérapeutiques de fond qui peuvent être nutritionnelles, médicamenteuses ou comportementales.

1 Traitement symptomatique

Le traitement symptomatique est principalement instauré lors d’une crise aiguë de CIF. Son objectif principal est de traiter la douleur. Chez le chat mâle, une prévention de l’obstruction urétrale est également recherchée.

Analgésiques

L’analgésie est apportée le plus souvent par des dérivés morphiniques (^tableau). La buprénorphine présente l’avantage de pouvoir être administrée par voies parentérale et orale [⁶]. Le tramadol⁽¹⁾ et le fentanyl⁽¹⁾ sont également utilisables pour les cas les plus sévères. L’administration concomitante d’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de tramadol est contre-indiquée. En effet, ce dernier inhibe également la recapture de la sérotonine, facilitant l’apparition d’un syndrome sérotoninergique potentiellement grave [¹², ²⁴]. L’emploi d’anti-inflammatoires est moins courant depuis l’apparition de spécialités vétérinaires contenant des morphiniques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des analgésiques modestes, mais pourraient agir sur la sensibilisation des fibres afférentes de la vessie [²⁴]. Aucune étude clinique n’a, à ce jour, évalué leur efficacité lors de CIF. De plus, des effets secondaires, notamment rénaux, sont possibles, et leur utilisation doit donc s’effectuer avec précaution. Les glucocorticoïdes ont été comparés à un placebo dans une étude conduite en double aveugle chez des chats atteints de CIF [³³]. Les signes ont rétrocédé aussi rapidement dans les deux groupes d’animaux. Leur emploi n’est donc pas conseillé.

Anticholinergiques

La pollakurie peut résulter d’une contraction inappropriée du détrusor en réponse à une stimulation des fibres afférentes de la vessie. La sensation de douleur et de réplétion de la vessie induit un réflexe de miction prématuré [²⁴]. Le détrusor se contracte sous l’effet de fibres parasympathiques, et les médicaments anticholinergiques semblent donc justifiés. Les molécules actuellement disponibles sont la toltérodine⁽¹⁾ et l’oxybutinine⁽¹⁾. Les données sur l’utilisation de ces produits chez le chat sont peu nombreuses. Un essai contrôlé déjà ancien sur l’administration de propanthéline (un autre agent anticholinergique) lors de crise aiguë de CIF n’a pas montré un intérêt particulier de cette molécule par rapport au groupe témoin [²]. Enfin, une étude urodynamique portant sur des chattes atteintes de CIF n’a pas mis en évidence de vessie hyper-ac-tive, ce qui pourrait remettre en question l’emploi des anticholinergiques [⁴⁶]. Cependant, aucun des animaux ne présentait de signes de CIF au moment de cet examen [⁴⁶].

Myorelaxation des sphincters urétraux

Ce type de traitement est indiqué lors de crise aiguë de CIF. Il vise à réduire le spasme urétral et à limiter ainsi le risque obstructif. L’action sédative des différentes molécules peut aussi être intéressante [⁶]. Leur effet n’a pas encore été spécifiquement évalué, mais une étude urodynamique semble justifier leur emploi : elle documente une élévation de la pression de clôture maximale de l’urètre chez des chattes atteintes de CIF [⁴⁶]. Les a1-antagonistes (prazosine⁽¹⁾, alfuzosine⁽¹⁾) et les myorelaxants du muscle strié squelettique (benzodiazépines, acépromazine) sont utilisés. La plupart d’entre eux peuvent induire une hypotension, et la balance bénéfices/risques doit être considérée lors d’une dysfonction rénale avérée.

2 Prise en charge nutritionnelle

La prise en charge nutritionnelle vise en premier lieu à augmenter la consommation d’eau du chat atteint de CIF. Cela a pour objectif de diluer ses urines afin que l’urothélium qui présente une altération de la perméabilité soit exposé à des concentrations moins importantes de substances nocives [²⁶]. Modifier la composition de l’aliment peut influer sur l’excrétion urinaire de certaines substances, mais cela n’a pas encore été étudié chez le chat lors de CIF [³, ⁶].

La densité urinaire est significativement plus basse lorsque le régime alimentaire est à base d’aliment humide [³, ⁵, ¹⁸, ²⁹]. Une étude a comparé la formulation sèche à la formulation humide d’un même aliment à visée acidifiante dans un groupe de chats atteints de CIF. Le suivi a été assuré pendant 1 an. Le taux de récidives est de 11 % avec la formulation humide, contre 39 % avec la formulation sèche [²⁹]. Un autre essai rapporte une régression des signes cliniques pour un groupe de chats dans lequel la proportion d’aliment humide dans la ration quotidienne augmente [¹⁸].

Certains aliments à visée urinaire sont supplémentés en chlorure de sodium, ce qui permet d’obtenir un volume augmenté d’urines, qui sont plus diluées [¹⁵, ²²]. Cependant, cette supplémentation de la ration est un sujet de controverse car elle pourrait avoir des effets délétères à long terme (hypertension, augmentation de la calciurèse, altération de la fonction rénale) [¹⁰, ²²]. La plupart des études ne montrent pas d’impact de cette supplémentation sur la fonction rénale ou la pression artérielle, mais une utilisation prudente de ces aliments chez les individus insuffisants rénaux est conseillée [¹⁰, ⁴⁷].

L’ajout d’eau, éventuellement parfumée (un bouillon par exemple), à l’aliment est un autre moyen d’augmenter la quantité de liquide ingérée. Une fontaine à eau peut être utile au cas par cas, même si son évaluation chez des chats sains n’a pas permis de montrer un effet sur la dilution des urines [¹⁶].

La formation de bouchons muqueux est une cause fréquente d’obstruction urétrale chez les chats atteints de CIF [¹³, ²⁴]. Chez les animaux qui présentent une cristallurie importante (en général à struvites), l’utilisation d’un aliment visant à prévenir la formation de ces cristaux est conseillée (^{photos 1a} et ^1b) [²⁴].

Prise en charge médicale

Glycosaminoglycanes

Une altération qualitative et quantitative de la couche de glycoaminoglycanes (GAG) est rapportée chez les chats atteints de CIF. La supplémentation orale en GAG vise à restaurer cette couche qui tapisse l’urothélium.

Chez l’homme, le polysulfate de pentosane (PSP) est le GAG le plus utilisé. Une revue a compilé les données de six études randomisées en double aveugle et d’une méta-analyse, et rapporte un taux de réponse global de 15 à 67 % à la dose recommandée de 300 mg/j [¹⁴]. L’analyse de l’ensemble des données donne un risque relatif de régression des symptômes de 1,78 lorsque ce traitement est suivi [¹⁴]. La plupart des patients voient leurs symptômes diminuer après 3 à 6 mois de traitement [²⁰]. Une faible élimination du PSP par voie urinaire (6 %) pourrait expliquer ce délai [³⁹].

Chez le chat, trois études se sont intéressées à ce sujet, mais n’ont pas permis de mettre en évidence un effet supérieur au placebo [⁷, ¹⁸, ⁴⁴]. Dans deux d’entre elles, un fort taux d’amélioration globale (groupe traité et groupe placebo) a été observé [⁷, ¹⁸]. Il peut être expliqué par un effet placebo marqué ou par d’autres interventions thérapeutiques (augmentation de la proportion d’aliment humide, par exemple). Un autre essai a étudié l’effet d’une supplémentation orale en N-acétyl-D-glucosamine (NAG) sur ses concentrations urinaires et plasmatiques [³⁴]. La NAG a été testée car elle pourrait se fixer davantage sur l’urothélium que les autres GAG. Sa concentration plasmatique augmente à partir de 28 jours de traitement dans le groupe traité et sa concentration urinaire n’est significativement plus élevée que dans de rares cas [³⁴]. Cette étude ne permettait pas d’évaluer l’effet de ce traitement sur la régression des symptômes et le taux de récidives.

Dans les études sur les chats utilisant différents types de GAG (glucosamine, PSP, NAG), aucun effet secondaire n’est rapporté [¹⁸, ³⁴, ⁴⁴]. Cependant, une diarrhée ou, plus rarement, une coagulopathie peuvent être rencontrées [⁶].

En conclusion, il n’existe pas, à ce jour, de preuve suffisante pour pouvoir recommander l’administration de GAG dans le traitement de la CIF.

Antidépresseurs

L’amitriptyline⁽¹⁾ (à la dose de 5 à 12,5 mg, une ou deux fois par jour, per os) est un antidépresseur tricyclique appartenant au groupe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Cette molécule peut être bénéfique de plusieurs manières. Tout d’abord, ses propriétés antihistaminiques agissent sur la libération d’histamine par les mastocytes [²³, ⁴¹]. L’amitriptyline⁽¹⁾ présente également des effets analgésiques qui pourraient être expliqués par l’inhibition de la recapture de la noradrénaline [¹¹, ²³]. Ses propriétés anticholinergiques sont responsables d’une diminution de la contractilité du détrusor [⁶]. Enfin, elle pourrait avoir une activité inhibitrice sur les fibres afférentes de la vessie [⁶].

Chez l’homme, l’amitriptyline⁽¹⁾ a montré son efficacité dans une étude randomisée contre un placebo en double aveugle [⁴³]. Dans un essai ouvert à long terme, le taux de réponse a été de 64 % [⁴²].

Chez le chat, cette molécule est souvent citée par les auteurs nord-américains, sans qu’il existe une preuve de son efficacité. Un essai non contrôlé portant sur des chats atteints de CIF rapporte une résolution des signes de cystite chez 9 individus sur 15 après 6 mois de traitement [¹¹]. Deux études contrôlées sur l’utilisation à court terme de l’amitriptylin⁽¹⁾e dans des cas aigus de CIF n’ont pas permis de montrer sa supériorité par rapport au placebo [²³, ²⁵].

Les effets secondaires rapportés chez le chat sont une sédation, une prise de poids et une augmentation des transaminases et de la bilirubinémie [¹¹, ²³, ²⁵]. Un suivi des marqueurs lésionnels et fonctionnels hépatiques chez les chats traités est recommandé [⁶].

La clomipramine⁽²⁾ (Clomicalm®, Novartis) est un antidépresseur de la même famille que l’amitriptyline⁽¹⁾, dont les propriétés sont superposables. En France, elle possède une autorisation de mise sur le marché vétérinaire (chez le chien), elle est donc à utiliser de façon préférentielle à l’amitriptyline⁽¹⁾. La posologie recommandée est de 0,2 à 0,5 mg/kg. Elle doit être prescrite sur le long terme car son plein effet n’est atteint qu’après plusieurs semaines, voire après plusieurs mois. Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés chez le chat sont une sédation, une prise de poids et de la diarrhée [¹⁹, ²¹].

La fluoxétine⁽²⁾ (Reconcile®, Lilly) appartient à la même famille que les deux précédentes molécules et a été évaluée chez le chat lors de malpropreté urinaire [³⁵]. La posologie est de 0,5 à 1 mg/kg/j.

Aucune étude sur l’utilisation de la clomipramine⁽²⁾ ou de la fluoxétine⁽²⁾ chez des chats atteints de CIF n’est actuellement disponible. La prescription de ces molécules, en dehors d’un trouble du comportement nécessitant une prise en charge rapide (anxiété), ne doit être établie que dans les cas chroniques ou récurrents, lorsque les adaptations diététiques et environnementales se sont avérées insuffisantes.

4 Prise en charge comportementale

Dans leur milieu naturel, les félins ont une vie de chasseur solitaire, évoluant dans de larges espaces et faisant plusieurs petits repas par jour [⁶, ³⁶]. Les chats vivant la plus grande partie du temps à l’intérieur doivent s’adapter à un environnement de taille réduite et sans chasse possible, ainsi qu’à la présence et au rythme de vie de leurs maîtres et des autres animaux du foyer. Dans ce contexte, l’inter-ac-tion d’un chat avec son environnement, ses propriétaires et, éventuellement, les autres félins du foyer peut être source de stress [³⁷].

L’augmentation d’activité du système nerveux sympathique documentée lors de CIF et la baisse des catécholamines après des modifications environnementales chez des chats d’expérimentation laissent à penser qu’une stratégie visant à diminuer le niveau de stress pourrait être bénéfique aux animaux atteints de CIF [⁶, ⁴⁵].

Une autre problématique est celle de l’anxiété chez les chats atteints de CIF. Celle-ci diffère du stress et est considérée comme une réponse inadaptée de l’organisme à des variations du milieu [³¹]. Le stress est une réponse physiologique de l’organisme soumis à diverses agressions [³¹]. Une étude a recherché des signes d’anxiété chez des chats atteints de CIF et chez des animaux sains servant de contrôle [³¹]. Elle montre que les chats atteints de CIF présentent statistiquement plus de signes d’anxiété que les chats sains. L’état anxieux peut être à l’origine de la CIF ou en découler, mais doit dans tous les cas être pris en charge.

Comportement mictionnel

Les supports sur lesquels le chat a uriné en dehors de la litière doivent être bien nettoyés afin qu’ils ne soient pas réutilisés à cet effet. Un nettoyant enzymatique est privilégié, les détergents ammoniaqués sont évités [³⁸]. Le nettoyant de choix est le vinaigre d’alcool blanc dilué. Du papier aluminium ou du papier adhésif peuvent être apposés sur le support pour dissuader l’animal de s’en servir à nouveau [⁶, ³⁸].

La litière doit être aménagée pour que le chat puisse l’utiliser aussi souvent que nécessaire et que les périodes de rétention urinaire soient les plus courtes possible. En effet, une altération de la perméabilité vésicale est présente lors de CIF et laisse l’urine entrer en contact avec les couches profondes de l’urothélium, ce qui est un stimulus important de l’inflammation vésicale rencontrée dans cette affection⁽³⁾. Il est possible d’agir sur le nombre de litières, ainsi que sur leur matériau, leur localisation et leur entretien [⁴⁰]. Des urines et des excréments bien recouverts montrent en général que le chat est enclin à utiliser la litière proposée [⁶]. Le nombre de litières recommandé est en général équivalent à celui de chats dans le foyer plus une. Lors d’enrichissement du milieu, l’entretien et le nettoyage de la litière doivent être intensifiés (et effectués au moins une fois par jour), et le nombre de litières est optimisé.

Enrichissement du milieu

Le chat d’intérieur a besoin d’un “refuge”, qui est un endroit peu fréquenté par les autres membres du foyer, au sein duquel l’animal se sent en sécurité et a accès à ses ressources [³⁷, ⁴⁰]. Il doit pouvoir s’alimenter et s’abreuver au calme, sans être dérangé. Il est utile de tester différents contenants (bol, écuelle, etc.), localisations (en hauteur, au sol, dans un endroit obscur, etc.) et saveurs afin de déterminer les préférences du chat [⁶].

L’environnement doit être aménagé dans les trois directions de l’espace en plaçant des postes d’observation, des mobiles, des aires de repos en hauteur [²⁷, ³⁶, ⁴⁰]. Un accès à l’extérieur, lorsque cela est possible, est bénéfique à certains chats [⁶, ²⁸].

Le comportement naturel de chasseur peut être reproduit en utilisant des jouets ou en cachant de la nourriture dans plusieurs endroits du foyer ou dans un jouet destiné à cet effet. Il est également possible d’identifier les préférences de l’animal en testant plusieurs types de jouets [³⁶, ⁴⁰].

Gestion des conflits

Les conflits entre congénères sont souvent une source de stress pour les chats vivant à plusieurs sous le même toit. Ils sont régulièrement rencontrés chez les chats atteints de CIF [⁹]. Ils peuvent également être à l’origine de troubles du comportement, notamment d’anxiété [¹].

Les conflits résultent d’un besoin des individus concernés à se répartir le territoire [¹, ³⁶]. L’attitude des propriétaires est importante. En effet, leur intervention lors des altercations est souvent néfaste et susceptible d’aggraver la situation.

La prise en charge de ces conflits passe par l’éducation des propriétaires et une thérapie comportementale (il convient d’analyser et de corriger tout ce qui peut entretenir le phénomène, et de faciliter la réorganisation territoriale). Lors de trouble du comportement associé, le traitement médical d’un ou des deux chats est en général requis [¹].

Phéromonothérapie

Un analogue synthétique de la phéromone faciale féline a été développé (Feliway®, CEVA Santé animale) (^{photo 2}). Son utilisation permet de mimer le marquage territorial que réalisent les chats en se frottant la face contre certains supports. Un effet apaisant, particulièrement lors de circonstances inhabituelles, potentiellement stressantes, est généralement obtenu [¹⁷]. Sa formulation en spray ou en diffuseur continu permet de diminuer le marquage urinaire [³⁰, ³²]. Lors de CIF, elle pourrait diminuer l’efflux noradrénergique et avoir un effet bénéfique sur les symptômes urinaires [⁶]. Une étude portant sur un faible nombre de cas a comparé l’effet de ce spray à celui d’un spray placebo chez des chats présentant une CIF [¹⁷]. Une tendance à un nombre réduit d’épisodes de cystite et à un score clinique plus faible a été observée, mais elle n’était pas significative [¹⁷]. Certains auteurs re-com-mandent toutefois son emploi chez les chats dont les signes sont récurrents, lors de l’enrichissement du milieu ou après ce dernier en cas d’échec [⁶]. La phéromonothérapie peut aussi être utilisée lors de conflits entre chats du même foyer car elle les aide à restructurer le territoire [¹].

Chimiothérapie

Lors d’anxiété avérée, une prise en charge pharmacologique est souvent indiquée.

Les nutraceutiques comme l’a-casozépine (Zylkène®, Shering Plough) ou la L-théanine (Anxitane®, Virbac) peuvent être utilisés [²⁷, ²⁸]. L’a-casozépine a montré son intérêt lors d’anxiété chez le chat dans une étude randomisée en double aveugle et contre placebo [⁴]. Elle n’a cependant pas été étudiée à ce jour dans l’indication particulière de la CIF.

Les antidépresseurs (amitriptyline⁽¹⁾, clomipramine⁽²⁾ et fluoxétine⁽²⁾) discutés ci-dessus présentent également un intérêt lors d’anxiété. Dans ce cas, une prescription d’emblée est envisageable.

La sélégiline⁽²⁾, un inhibiteur de la monoamine-oxydase, peut également être utilisée lors d’anxiété chez le chat à la dose de 1 mg/kg/j (Selgian®, CEVA Santé animale) [²⁷, ²⁸]. Elle n’a pas encore fait l’objet d’une étude clinique sur des chats atteints de CIF.

Et en pratique ?

Tout d’abord, une analyse détaillée de l’environnement du chat est conseillée afin de cerner les sources de stress spécifiques de l’animal (^figure, ^{photos 3a} et ^3b) [³⁷]. La modification de l’environnement permet de diminuer les agents de stress et de faire passer le chat en dessous du seuil de déclenchement des symptômes de CIF. De trop nombreuses modifications en une seule fois sont dé-conseillées car cela peut induire un stress important, avec l’effet inverse de celui qui est désiré. Tout changement doit être introduit très progressivement.

L’approche environnementale a été analysée dans un essai qui a montré une nette régression des symptômes chez les chats étudiés [⁸]. Cependant, cette étude n’était pas contrôlée et certains animaux ont bénéficié d’une adaptation diététique (alimentation humide) ou ont reçu de l’amitriptyline⁽¹⁾, concomitamment à l’enrichissement du milieu.

Lorsqu’une anxiété est identifiée, sa prise en charge doit être entreprise. Elle passe également par l’analyse et des modifications de l’environnement. Le recours au traitement pharmacologique est souvent indiqué et la prescription d’antidépresseurs peut être rapidement envisagée dans ce cas de figure.

Conclusion

Lorsqu’une CIF est identifiée chez un chat, plusieurs aspects du traitement doivent être abordés avec les propriétaires. Tout d’abord, une adaptation diététique est indiquée afin de diluer les urines. Ensuite, une analyse détaillée de l’environnement de l’animal est requise afin d’identifier les facteurs de stress possibles et de les corriger, sans oublier que toute modification apportée doit être progressivement introduite. Enfin, les signes d’anxiété sont à rechercher car une prise en charge spécifique est justifiée chez les chats concernés. Lorsqu’aucun trouble du comportement ne l’a motivé auparavant, la prescription d’antidépresseurs est indiquée dans les cas chroniques et très récurrents.

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