Obstruction urétérale chez un chat : mise en place d’un subcutaneous ureteral bypass

Les obstructions urétérales sont des affections rencontrées chez les chats, dont le traitement est parfois difficile et sa réussite non assurée. En effet, dans cette espèce, l’uretère est de petit diamètre et l’inflammation importante lors d’obstruction [⁶]. Le traitement médical tout comme les procédures chirurgicales traditionnelles entraînent de nombreuses complications et récidives [¹, ², ⁵, ¹¹]. La pose d’un stent urétéral a longtemps été considérée comme une chirurgie permettant d’améliorer grandement le pronostic pour l’animal. Cependant, des complications sont également apparues, comme la migration du stent ou son obstruction [²]. Des techniques chirurgicales novatrices comme le subcutaneous ureteral bypass (SUB), qui existent depuis seulement quelques années, offrent un bien meilleur pronostic de court terme aux animaux. Le pronostic à long terme reste encore à préciser dans les prochaines années [¹-³, ⁵, ⁷].

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Une chatte européenne stérilisée âgée de 4 ans est présentée pour un abattement et une dysorexie évoluant depuis environ 2 semaines. Une perte de poids de 20 % est également associée. Cependant, la prise d’eau et les mictions sont normales, et l’animal ne montre aucun trouble digestif.

2. Examen clinique

À l’examen physique d’admission, la chatte est abattue et présente un amaigrissement avec un score corporel évalué à 3/9. Une déshydratation est également observée, estimée à 7 % (muqueuses collantes et pli de peau légèrement persistant). À la palpation abdominale, une asymétrie rénale est notée avec un gros rein droit et un petit rein gauche. La température, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire sont normales.

3. Hypothèses diagnostiques

Les hypothèses diagnostiques sont fondées sur l’asymétrie rénale, les autres signes cliniques étant peu spécifiques.

Concernant le gros rein droit, une obstruction urétérale, un lymphome rénal, une pyélonéphrite ou une autre cause d’hydronéphrose sont nos principales hypothèses. Pour le rein gauche, le diagnostic différentiel comprend une maladie chronique ou une hypoplasie rénale.

4. Examens complémentaires

Examens sanguins

Un hémogramme est réalisé pour explorer une possible anémie due à une maladie rénale chronique ou la présence d’un foyer inflammatoire pouvant nous orienter vers une pyélonéphrite. Une discrète anémie régénérative est trouvée.

L’examen biochimique révèle une azotémie modérée, une discrète hyperkaliémie et une hyperphosphatémie modérée (^{tableau 1}).

Examens d’urines

Un examen urinaire (cystocentèse) est également réalisé et montre une densité à 1,037. Une leucocyturie, une hématurie et une bactériurie importante sont visibles à l’analyse du sédiment urinaire. Une culture est effectuée. Elle ne montre aucune croissance bactérienne (la chatte reçoit une antibiothérapie à base de marbofloxacine depuis 11 jours). Ces premiers résultats sont en faveur d’une maladie rénale aiguë avec une possible pyélonéphrite ou bien une maladie rénale chronique sous-jacente exacerbée.

Mesure de la pression artérielle et examen du fond de l’œil

La mesure de la pression artérielle systémique (méthode PetMap® avec une pression artérielle systolique à 146 mmHg et une pression artérielle moyenne à 126 mmHg) et l’examen du fond d’œil sont normaux, permettant d’exclure une hypertension artérielle systémique associée à l’insuffisance rénale.

Examens d’imagerie

Une radiographie abdominale de profil montre des images compatibles avec des urétérolithes (^{photo 1}). Une échographie de l’abdomen confirme le diagnostic : le rein droit présente des néphrolithes et une dilatation sévère du bassinet (^{photo 2a}). La jonction pyélo-urétérale et l’uretère proximal sont également dilatés, et une urétérite est présente (^{photo 2b}). Des urétérolithes sont observés en aval de la dilatation (^{photo 2c}). Concernant le rein gauche, des changements chroniques dégénératifs sont compatibles avec une maladie rénale chronique.

5. Diagnostic

Ces examens complémentaires ont permis d’établir le diagnostic d’obstruction urétérale droite en présence de calculs urétéraux, associée à une insuffisance rénale chronique et à une infection du tractus urinaire.

6. Traitement médical

Un traitement médical est tout d’abord mis en place. Une fluidothérapie intraveineuse à haut débit (4 ml/kg/h), de l’amitriptyline (1 mg/kg/j per os [PO]) et de la prazosine (0,25 mg/chat PO, deux fois par jour) sont administrées.

Après 24 heures, une nouvelle échographie du système urinaire est effectuée qui ne montre aucun mouvement des calculs urétéraux et une dilatation persistante du rein droit. Un second examen biochimique décèle une discrète diminution de l’azotémie et de l’hyperphosphatémie, ainsi qu’une résolution de l’hyperkaliémie. La pose d’un SUB est décidée et l’animal est opéré le jour même (^{photo 3}).

7. Traitement chirurgical

Pose des cathéters

L’animal est anesthésié (protocole : prémédication au fentanyl, induction à l’alfaxalone, entretien à l’isoflurane) et placé en décubitus dorsal. Une laparotomie permet d’exposer le rein droit affecté et la vessie. La graisse périrénale au pôle caudal du rein est disséquée et la capsule rénale est visualisée. Un cathéter intraveineux 18 G est introduit pour ponctionner le bassinet au pôle caudal du rein. De l’urine est prélevée pour culture (négative). Du produit de contraste est injecté dans le cathéter pour réaliser une pyélographie antérograde par fluoroscopie et bien définir le bassinet rénal. Un guide hydrophile est introduit par le cathéter toujours sous fluoroscopie. Lorsque le guide hydrophile se trouve dans le bassinet, le cathéter veineux est retiré et le cathéter rénal du SUB introduit par le guide (^{photo 4}). Une fois le SUB dans le bassinet, une boucle est réalisée pour prévenir le délogement du cathéter. De nouveau, une fluoroscopie est effectuée pour s’assurer que le cathéter rénal est bien en place. Ce dernier est alors fixé à l’aide de colle stérile cyanoacrylate entre le manchon et la capsule rénale.

Le cathéter vésical est ensuite introduit, après la pose de sutures à l’apex de la vessie (resserrée à la suite de la mise en place du cathéter) et une incision de celle-ci. Le cathéter est fixé à l’aide de quatre points (fil résorbable 3.0) et de colle stérile (^{photo 5}).

Mise en place du port sous-cutané

Le port sous-cutané est alors positionné. Pour cela, les tissus sous-cutanés abdominaux sont disséqués du côté de la pose du SUB (à droite). La musculature est incisée et les cathéters rénal et vésical sont introduits à travers la paroi. Ceux-ci sont ensuite insérés sur le port sous-cutané dans les ouvertures prévues à cet effet. Un brassard bleu et une suture sécuritaire sont mis en place à la jonction entre les cathéters et le port sous-cutané pour prévenir les fuites d’urine ou les délogements des cathéters (^{photo 6}). Le port sous-cutané est alors fixé à la paroi musculaire à l’aide de quatre points (fil non résorbable 3-0) (^{photo 7}). Une injection de bupivacaïne est effectuée pour diminuer l’inconfort associé à la présence du port sous-cutané au réveil de l’animal.

Le SUB étant maintenant en place, le système est flushé pour s’assurer de l’absence de fuite ou d’obstruction à travers les deux cathéters et le port. Une dernière fluoroscopie est réalisée et la laparotomie est refermée plan par plan (^{photo 8}).

Des radiographies postopératoires permettent de s’assurer de la bonne mise en place du dispositif (^{photo 9}).

8. Suivi

Dès le soir de sa chirurgie, l’animal mange avec appétit. Des bilans sanguins sont effectués qui montrent une stabilisation de l’hématocrite, et une diminution marquée de l’azotémie et du potassium (^{tableau 2}).

La diurèse postobstructive est suivie, ainsi que le risque de surcharge en fluide, l’état général et la plaie de chirurgie.

Après 48 heures d’hospitalisation, l’animal est rendu à ses propriétaires avec un traitement médical à base de famotidine (0,5 mg/kg/j PO jusqu’à la réévaluation pour limiter le risque de gastrite urémique), de buprénorphine (0,015 mg/kg trois fois par jour PO pendant 7 jours pour réduire la douleur en phase postopératoire), de marbofloxacine (3 mg/kg/j PO pendant 1 mois pour traiter une possible pyélonéphrite) et d’oméga 3 (40 mg/kg/j PO à vie pour ses propriétés anti-inflammatoires et rénoprotectrices).

Cinq mois après l’intervention chirurgicale, la chatte est présentée pour un suivi et un flush du SUB. Elle mange avec appétit et a repris du poids. Une polyuro-polydipsie est cependant apparue, mais sans signe de dysurie ou de strangurie associé. Une mesure de l’hématocrite et un examen biochimique sont réalisés : l’hématocrite est normal, l’azotémie, modérée et stable, et la phosphorémie, normale mais légèrement plus élevée que la valeur visée lors de la maladie rénale chronique à partir du stade Iris 2 (< 1,50).

Un examen urinaire est également effectué à travers le port du SUB. Des urines acides (pH : 5,5) de couleur brune et hypersthénuriques (densité urinaire : 1,032) avec une hématurie sont retrouvées. L’uroculture est négative. La pression artérielle systémique (PetMap®) est normale. Le flush du SUB est pratiqué sous échographie et sédation (butorphanol, 0,2 mg/kg par voie intramusculaire) de manière stérile. Aucun signe manifeste d’obstruction rénale ou vésicale n’est mis en évidence. Des néphrolithes sont toujours présents dans le rein droit. Une diète rénale est recommandée, avec la poursuite des omégas 3.

DISCUSSION

1. Obstructions urétérales chez le chat

Chez le chat, les obstructions urétérales représentent un véritable défi à la fois diagnostique et thérapeutique. Dans l’espèce féline, la lumière de l’uretère est de 0,4 mm et l’inflammation qui résulte du passage de calculs urétéraux peut diminuer encore ce diamètre déjà petit [⁶].

Signes cliniques

Le motif de consultation est la plupart du temps non spécifique, avec des manifestations de dysorexie, une léthargie, des vomissements et une perte de poids. Les signes plus spécifiques d’azotémie sont moins fréquents, mais peuvent être présents avec une polyuro-polydipsie et des ulcérations buccales, notamment. Enfin, la dysurie et la douleur abdominale sont beaucoup plus rares. Il est donc impossible, avec l’anamnèse, de conclure à une obstruction urétérale [¹, ², ⁸, ⁹].

L’examen clinique est également peu spécifique, mais parfois une asymétrie rénale est notée durant la palpation abdominale [²]. Dans le cas décrit, les signes cliniques sont également peu discernables, avec toutefois une asymétrie des reins permettant d’orienter le diagnostic vers une cause rénale.

L’asymétrie rénale chez cette chatte a pour origines probables une hydronéphrose par obstruction urétérale à droite et des changements dégénératifs chroniques à gauche.

Causes et épidémiologie

Les causes d’obstruction urétérale sont nombreuses, et regroupent les obstructions intraluminales (calculs, caillots sanguins ou bouchon muqueux), les lésions pariétales (strictures, polype, urétérocèle, fibrose, urétérite, néoplasme, métastases) ou les compressions extrapariétales (masses pelviennes, néoplasmes vésicaux ou prostatiques, ligatures d’ovariohystérectomie). Les urétéro­lithiases représentent de loin la première cause d’obstruction urétérale, suivies par les sténoses et les néoplasies du trigone vésical (^{tableau 3}) [², ⁷, ¹²]. Les mâles sont atteints aussi souvent que les femelles et les chats sont habituellement d’âge moyen. Il n’existe pas de prédisposition raciale [⁸, ¹¹].

L’obstruction urétérale bilatérale est minoritaire (moins de 20 % des cas). Le cas présenté est typique car il concerne un chat d’âge moyen avec une obstruction urétérale unilatérale due à une urétérolithiase. La nature des calculs est ici inconnue (analyse non réalisée).

2. Examens complémentaires

Une anémie est souvent présente à l’hémogramme, due à une insuffisance rénale chronique ou à de nombreuses prises de sang (ce qui était le cas chez cette chatte avec une anémie régénérative). À l’examen biochimique, une azotémie est observée dans plus de 75 % des cas, ainsi qu’une hyperkaliémie (30 %) et une hyperphosphatémie (40 %) lors d’une obstruction urétérale unilatérale, signant la plupart du temps une insuffisance rénale chronique associée [¹, ², ⁸, ⁹]. Dans le cas décrit, l’azotémie (présente malgré l’obstruction unilatérale) et les changements dégénératifs sur le rein gauche notés à l’échographie abdominale confirment la présence d’une maladie rénale chronique.

Le diagnostic définitif est obtenu à l’aide de l’imagerie médicale. La radiographie est plus sensible (81 %) que l’échographie (77 %) pour détecter les calculs urétéraux, mais cette dernière est la seule qui puisse confirmer l’obstruction. Elle permet d’observer dans la plupart des cas une hydronéphrose et une dilatation de l’uretère proximalement à l’obstruction. C’est l’association de ces deux examens qui offre la meilleure sensibilité (90 %) [²].

Des néphrolithes sont souvent associés à la maladie [¹, ², ⁸]. À l’examen des urines, des cristaux sont présents dans 30 % des cas environ et les calculs composés d’oxalates de calcium sont surreprésentés (98 %) [⁴]. L’infection du tractus urinaire est peu fréquente (la pyurie chez la chatte présentée était atypique).

3. Traitement médical

Le traitement médical consiste en l’administration :

– d’une fluidothérapie intraveineuse à “haut” débit. Celle-ci fait appel à des fluides d’entretien à la dose de 50 à 60 ml/kg/j, et à des fluides qui permettent la correction de la déshydratation et favorisent la diurèse, de 45 à 75 ml/kg/j. Une surveillance des signes de surcharge volumique, fréquents dans l’espèce féline (surtout si le chat est oligo-anurique), est requise ;

– d’un diurétique osmotique (mannitol par voie intraveineuse, non prescrit ici) : un bolus de 0,25 à 0,5 g/kg sur 20 à 30 minutes, suivi d’une CRI) à 1 mg/kg/min sur 24 heures si le chat est indemne de maladies cardiaques ;

– d’α-bloquants comme l’alfuzosine (0,05 à 1 mg/kg/j PO en deux prises). Cette molécule est la seule utilisable en France. Nous avons choisi la prazosine car cette molécule est utilisable au Québec et aux États-Unis.

Chez le chat, les différentes stratégies médicales sont uniquement fondées sur des preuves anecdotiques, et non sur des études cliniques randomisées.

Ce traitement est à expérimenter durant 24 à 48 heures au maximum. S’il n’est pas efficace dans ce laps de temps, il a peu de chances de le devenir par la suite et les dommages liés à l’obstruction vont empirer [², ⁶]. Les médicaments agissent surtout lors de calculs de moins de 5 mm de diamètre et pour ceux qui sont situés près de la vessie. L’animal expulse spontanément ses calculs dans moins de 10 % des cas seulement.

Chez cette chatte, les calculs étaient inférieurs à 5 mm mais situés dans l’uretère proximal, d’où une forte probabilité que le traitement médical ne marche pas. La décision chirurgicale a été prise 24 heures après la mise sous fluidothérapie. Dans tous les cas, les médicaments permettent de stabiliser l’état de l’animal, avant une possible chirurgie [²].

4. Traitement chirurgical

Techniques possibles

La chirurgie traditionnelle consiste en une approche invasive de l’uretère, selon plusieurs procédures possibles : une urétérotomie (ouverture simple de l’uretère et retrait du calcul), une urétéronéocystotomie (incision de l’uretère en amont de la lésion et abouchement de celui-ci dans la vessie) ou une urétéro-urétérostomie (incision de l’uretère en amont de la lésion et abouchement de celui-ci dans l’uretère controlatéral).

Ces actes chirurgicaux possèdent de forts taux de mortalité (de 18 à 39 % selon les études) et de morbidité [⁶, ¹¹]. Des uro-abdomens sont décrits, ainsi que la présence de sténoses urétérales (survenant dans les jours à mois après l’opération) qui entraînent de nombreuses récidives. Enfin, une urétéronéphrectomie est également réalisable, mais peu recommandée en raison d’une maladie rénale chronique sur le rein controlatéral souvent associée [¹].

Des procédures peu invasives sont maintenant disponibles pour réduire l’obstruction et prévenir les récidives. Un stent urétéral peut être posé dans l’uretère lésé, contournant le calcul. Les principales complications de ce procédé sont la migration ou l’obstruction du dispositif. Il est indiqué en cas de dilatation du bassinet inférieure à 5 mm. La pose d’un SUB est maintenant recommandée comme première approche chez le chat, comme chez cette chatte avec un bassinet rénal droit sévèrement dilaté. Le principal avantage de cette méthode est la présence d’un port sous-cutané permettant la récolte d’urines, mais surtout le flush du dispositif pour prévenir de nouvelles obstructions. Ce rinçage est à réaliser tous les 6 mois tout au long de la vie de l’animal. Il est effectué sous fluoroscopie ou sous échographie de manière la plus stérile possible [¹-³, ⁵, ⁷].

Traitement médical après la chirurgie

Après la chirurgie, une fluidothérapie (au débit de maintien) et une analgésie adaptée (fentanyl, buprénorphine) sont préconisées jusqu’à ce que l’animal mange et s’abreuve correctement. La sortie de celui-ci est recommandée lorsqu’il est confortable et que la diurèse est normale (elle peut être anormalement élevée au levée de l’obstruction).

La suite du traitement dépend de l’animal.

→ Une antibiothérapie est prescrite lors d’infection du tractus urinaire haute ou basse. Dans le cas présenté, de la marbofloxacine a été administrée après la mise en évidence d’une bactériurie sans culture urinaire au préalable. Elle a été continuée pendant 1 mois postopératoire pour le traitement d’une éventuelle pyélonéphrite. Certains auteurs préconisent une antibiothérapie à large spectre chez tous les animaux qui présentent une obstruction urétérale en raison de la forte prévalence d’infection associée [1].

→ Un traitement de la maladie rénale chronique est également recommandé selon le stade Iris, la présence ou non d’une protéinurie et d’une hypertension artérielle systémique. Dans le cas rapporté, de la famotidine a été prescrite pour 2 semaines. Lors de maladie rénale chronique, le débit de filtration glomérulaire diminue et la gastrine augmente dans le sang par baisse de la clairance rénale. À cela s’ajoute une élévation de l’urémie signant un risque accru de gastrite urémique. La famotidine est donc indiquée pour diminuer l’hyperacidité gastrique et les risques de gastrite et d’ulcères.

→ Des omégas 3 ont également été prescrits pour leur action à la fois anti-inflammatoire et rénoprotectrice.

5. Pronostic

Le pronostic est bon pour la pose d’un SUB chez un chat. Les principales complications sont une obstruction du dispositif (calculs dans 5 % des cas, caillots sanguins dans 1 % des cas), des fuites (moins de 5 %), une torsion du dispositif, des infections du tractus urinaire (15 %) ou de rares hémorragies (moins de 5 %). Cette procédure est très récente (4 ans environ) et un peu de recul est nécessaire pour déterminer les résultats de ce procédé au long cours [³].

Conclusion

La mise en place d’un SUB représente une nouvelle solution alternative chez les chats atteints d’une obstruction urétérale. Elle semble offrir un meilleur pronostic, avec des complications plus rares que pour les options traditionnelles (médicales ou chirurgicales). Elle requiert néanmoins la présence d’un chirurgien expérimenté et d’une fluoroscopie portable. Des études sur cette chirurgie novatrice semblent nécessaires pour préciser le pronostic au long cours.

Références

• 1. Berent A. New techniques on the horizon: Interventional radiology and interventional endoscopy of the urinary tract (endourology). J. Feline Med. Surg. 2014;16:51-65.
• 2. Berent A. Ureteral obstructions in dogs and cats: A review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2011;21:86-103.
• 3. Berent A, Weisse C. The SUB: A Subcutaneous Ureteral Bypass system: A surgical guide. Norfolk Vet. Products. http://www.norfolkvetproducts.com/PDF’S/SUB%20surgery%20for%20email%20April%202013.pdf
• 4. Cannon AB, Westropp JL, Ruby AL et coll. Evaluation of trends in urolith composition in cats: 5 230 cases (1985-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;231:570-576.
• 5. Defarges A, Dunn M, Berent A. New alternatives for minimally invasive removal of uroliths: Ureteroliths. Compend. Contin. Educ. Vet. 2013;35:E1-7.
• 6. Hardie EM, Kyles AE. Management of ureteral obstruction. Vet. Clin. Small Anim. 2004;34:989-1010.
• 7. Horowitz C, Berent A, Weisse C et coll. Predictors of outcome for cats with ureteral obstructions after interventional management using ureteral stents or a subcutaneous ureteral bypass device. J. Feline Med. Surg. 2013;15:1-11.
• 8. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG et coll. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;226:932-936.
• 9. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG et coll. Management and outcome of cats with ureteral calculi: 153 cases (1984-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;226:937-944.
• 10. Langston CE, Cowgill LD, Spano JA. Applications and outcome of hemodialysis in cats: A review of 29 cases. J. Vet. Intern. Med. 1997;11:348-355.
• 11. Roberts SF, Aronson LR, Brown DC. Postoperative mortality in cats after ureterolithotomy. Vet. Surg. 2011; 40:438-443.
• 12. Westropp JL, Ruby AL, Bailiff NL et coll. Dried solidified blood calculi in the urinary tract of cats. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:828-834.