Instabilité atlanto-axiale : pour quel traitement chirurgical opter ?

L’instabilité atlanto-axiale (IAA) est une affection neurologique peu fréquente. Elle est considérée comme congénitale ou traumatique. Les jeunes chiens de petites races (yorkshire, chihuahua, caniche miniature, loulou de Poméranie, pékinois) sont prédisposés à la forme congénitale de la maladie, tandis que des animaux de tout format peuvent présenter la forme traumatique (fracture de la dens ou lésions ligamentaires), bien qu’une instabilité sous-jacente soit le plus souvent en cause [⁵]. L’articulation atlanto-axiale est une structure pivot, lieu des mouvements de rotation de la tête autour d’un axe longitudinal, ce qui en fait une articulation intervertébrale unique [⁵].

ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE L’IAA

L’articulation entre l’atlas et l’axis présente certaines particularités. En effet, les surfaces articulaires sont peu profondes, il n’existe pas de disque intervertébral entre C1 et C2 et la dens de l’axis (appelée également processus odontoïde) est située dans la portion caudo-ventrale de C1, au plancher du canal médullaire. La dens de l’axis est maintenue par plusieurs ligaments : transverse, apical et alaires, bilatéraux. Ces derniers seraient les plus importants dans la stabilité atlanto-axiale en flexion, tout du moins in vitro [⁷]. Un ligament atlanto-axial dorsal permet également de renforcer cette articulation.

La forme congénitale de la maladie est secondaire à des anomalies osseuses ou ligamentaires, qui ont pour conséquences une subluxation vertébrale et une compression médullaire [⁵]. Une anomalie de la dens est souvent présente : dysplasie (34 % des cas), aplasie ou hypoplasie (46 %), angulation dorsale ou ossification incomplète de la dens [⁵, ⁹]. Toutefois, la dens est normale chez 24 % des chiens atteints d’IAA [⁵]. L’absence du ligament transverse a également été décrite comme cause d’IAA. Une ossification incomplète de l’atlas ou la présence d’un bloc vertébral cervical sont aussi associées à l’IAA [⁵, ¹¹].

DIFFÉRENTS TRAITEMENTS DISPONIBLES

Le traitement médical ne semble indiqué qu’en présence de signes cliniques légers (cervicalgie ou déficits neurologiques sans gravité) ou lors d’une impossibilité financière pour le propriétaire. Il consiste en un repos strict, en la pose d’une minerve cervicale et en l’administration d’anti-inflammatoires pendant environ 6 semaines [³, ⁹]. Il peut également être intéressant chez le très jeune animal, de manière à bénéficier d’un temps de croissance supplémentaire avant d’envisager la chirurgie [⁵].

L’objectif du traitement chirurgical est de fusionner définitivement l’articulation atlanto-axiale afin de prévenir une récidive qui pourrait être catastrophique. Deux grands types de stabilisation sont décrits, selon que celle-ci est ventrale ou dorsale. Lors de stabilisation dorsale, seul le mouvement de flexion est limité et l’arthrodèse vertébrale n’est pas réalisée. Cette approche est donc associée à un risque de récidive plus important [⁵, ⁹]. Toutefois, elle peut être intéressante chez de tout petits animaux (moins de 2 kg) et lors d’échec d’une fixation ventrale [⁵]. Les techniques de stabilisation dorsale sont le cerclage atlanto-axial (cerclage en acier, fil irrésorbable ou portions de ligament nuchal), l’enclouage atlanto-axial en croix ou encore la bande de tension de Kishigami [⁵, ⁶]. Dernièrement, un clamp appliqué dorsalement, mettant en œuvre le principe de la méthode de Kishigami, a été comparé à des techniques de stabilisation ventrale in vitro, démontrant une rigidité moindre du montage [⁸]. La stabilisation ventrale, plus exigeante techniquement, vise à obtenir une arthrodèse vertébrale. Plusieurs méthodes ont été décrites, avec des résultats cliniques satisfaisants : des vis transarticulaires, des broches et/ou des vis associées à du polyméthylméthacrylate (PMMA) [², ⁴, ⁵, ⁹]. Un essai récent a décrit les corridors d’implantation des vis transarticulaires atlanto-axiales [¹⁰]. Dernièrement, une étude biomécanique s’est intéressée à la stabilisation ventrale à l’aide d’une plaque spécifiquement dédiée à l’IAA, démontrant une rigidité similaire à celle des vis transarticulaires et augmentée par rapport à une articulation atlanto-axiale native [⁸].

PRONOSTIC ET COMPLICATIONS

Un résultat bon à excellent est observé chez 61 % des chiens toutes les techniques de stabilisation dorsale confondues [⁵]. La méthode de Kishigami est associée à 75 % de bons résultats [⁶]. Les techniques de stabilisation ventrale obtiennent un résultat bon à excellent dans 47 à 92 % des cas [¹, ², ⁵, ⁹]. Malgré ces résultats satisfaisants, les complications postopératoires sont fréquentes, jusqu’à 71 % des cas lors de stabilisation dorsale et 53 % lors de stabilisation ventrale [⁵]. Il existe également un risque de mortalité péri-opératoire, aux alentours de 10 %. Un âge de moins de 2 ans à l’apparition des signes cliniques, une durée des symptômes de moins de 10 mois avant la chirurgie et un stade neurologique préopératoire 1 ou 2 ont été associés à un meilleur résultat à long terme [¹].

Conclusion

L’article d’Aikawa et coll. présente la série la plus importante publiée à ce jour sur le traitement chirurgical de l’IAA. La stabilisation ventrale semble plus indiquée que la stabilisation dorsale dans l’objectif d’obtenir une arthrodèse vertébrale. Toutefois, des études comparatives sont nécessaires pour proposer un traitement chirurgical consensuel.

Références

• 1. Beaver DP, Ellison GW, Lewis DD et coll. Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000;216:1104-1109.
• 2. Denny HR, Gibbs C, Waterman A. Atlantoaxial subluxation in the dog: a review of thirty cases and evaluation of treatment by lag screw fixation. J. Small Anim. Pract. 1988;29:37-47.
• 3. Havig ME, Cornell KK, Hawthorne JC et coll. Evaluation of nonsurgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227:257-262.
• 4. Platt SR, Chambers JN, Cross A. A modified ventral fixation for surgical management of atlantoaxial subluxation in 19 dogs. Vet. Surg. 2004;33:349-354.
• 5. Platt SR, Costa RC. Cervical spine. In: Tobias KM, Johnson SA, eds. Veterinary Surgery Small Animals. Elsevier Saunders, St. Louis. 2012:415-424.
• 6. Pujol E, Bouvy B, Omaña M et coll. Use of the Kishigami atlantoaxial tension band in eight toy breed dogs with atlantoaxial subluxation. Vet. Surg. 2010;39:35-42.
• 7. Reber K, Bürki A, Vizcaino Reves N et coll. Biomechanical evaluation of the stabilizing function of the atlantoaxial ligaments under shear loading: a canine cadaveric study. Vet. Surg. 2013;42:918-923.
• 8. Riedinger B, Bürki A, Stahl C et coll. Biomechanical evaluation of the stabilizing function of three atlantoaxial implants under shear loading: a canine cadaveric study. Vet. Surg. 2015;44:957-963.
• 9. Stalin C, Gutierrez-Quintana R, Faller K et coll. A review of canine atlantoaxial joint subluxation. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2015;28:1-8.
• 10. Vizcaíno Revés N, Stahl C, Stoffel M et coll. CT scan based determination of optimal bone corridor for atlantoaxial ventral screw fixation in miniature breed dogs. Vet. Surg. 2013;42:819-824.
• 11. Warren-Smith CM, Kneissl S, Benigni L et coll. Incomplete ossification of the atlas in dogs with cervical signs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2009;50:635-638.