Épanchement péricardique septique à Ralstonia pickettii, chez un chat de 3 ans FIV positif

Chez le chat, les épanchements péricardiques septiques sont des affections péricardiques rares [4, 5, 19]. Très peu de cas sont rapportés dans les publications. Majoritairement retrouvés chez les animaux d’élevage ou chez le chien, les épanchements péricardiques septiques sont principalement secondaires à un traumatisme thoracique ou à un corps étranger migrant. Chez le chat, quelques cas sont rapportés pouvant être secondaires à un foyer infectieux (pyomètre, intervention chirurgicale dentaire) ou associés à une infection par le virus de la péritonite infectieuse féline (PIF) [4, 5, 15, 16, 19, 23]. Ce cas clinique décrit une présentation particulière de complication infectieuse d’épanchement péricardique septique chez un chat infecté par le virus de l’immunodéficience féline (FIV).

PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Une chatte entière de 3 ans, de type européen, est présentée en urgence pour des troubles respiratoires et un abattement marqué d’apparition aiguë. Elle vit en intérieur strict sans autres congénères. Elle a été recueillie par les propriétaires vers l’âge de 1 an et son origine est inconnue. Elle ne présente aucun antécédent pathologique.

2. Examen clinique

À son arrivée, la chatte est très abattue (^{photo 1}). Elle est déshydratée à 10 % et présente un score corporel estimé à 3/9. La température rectale est mesurée à 37,5 °C. L’examen de l’appareil cardio-respiratoire révèle une tachypnée avec des bruits respiratoires augmentés et une tachycardie à 180 battements par minute, avec un assourdissement des bruits cardiaques à l’auscultation. Les muqueuses buccales sont claires avec un temps de recoloration capillaire supérieur à 2 secondes. Le pouls fémoral est marqué et symétrique. La palpation des nœuds lymphatiques périphériques ne montre pas d’anomalie. L’examen neurologique et le reste de l’examen clinique sont sans particularité.

3. Hypothèses diagnostiques

Le tableau clinique est dominé par une tachycardie avec un assourdissement des bruits cardiaques à l’auscultation. Les affections les plus souvent rapportées sont les épanchements pleuraux ou péricardiques (pouvant être de type exsudat septique ou non septique, transsudat, transsudat modifié, hémorragique, épanchement chyleux). Les autres causes possibles incluent des kystes intrapéricardiques, un abcès thoracique, une tumeur (lymphome, thymome, carcinome ou adénome thyroïdien ectopique, mésothéliome), une hernie diaphragmatique ou péritonéo-péricardique.

Dans le contexte clinique de tachypnée et de bruits respiratoires augmentés, des affections d’origine pulmonaire peuvent aussi être retenues : un œdème pulmonaire (cardiogénique ou non), une pneumonie infectieuse (bactérienne, parasitaire, virale), une bronchopneumonie de fausse déglutition, une hémorragie (traumatisme, troubles de la coagulation), une tumeur pulmonaire (primaire ou métastatique), une bronchite allergique.

4. Prise en charge diagnostique

Examen complémentaire de première intention

La numération et la formule sanguines révèlent une leucocytose neutrophilique avec de nombreux polynucléaires hypolobés (polynucléaires ayant un noyau non segmenté, décrivant une déviation à gauche de la courbe d’Arneth) associée à une lymphopénie. Ces modifications hématologiques sont en faveur d’un état inflammatoire aigu. Le bilan biochimique corrobore un état inflammatoire (rapport albumine/globuline < 0,4) (^{tableaux 1} et ²).

L’analyse urinaire ne révèle pas d’anomalie, la densité urinaire est supérieure à 1,050.

Après stabilisation médicale de l’animal, des radiographies du thorax sont réalisées en première intention. Une opacité pulmonaire interstitielle diffuse marquée est présente, associée à une adénomégalie sus-sternale et à une augmentation de la taille de la silhouette cardiaque sans dilatation vasculaire pulmonaire. Ces images sont en faveur d’un processus pulmonaire infectieux ou hémorragique ; un œdème cardiogénique semble moins probable. Une cardiomégalie majeure (dilatation des chambres cardiaques) ou un épanchement péricardique sont suspectés (^{photos 2a} et ^2b).

Afin d’explorer l’augmentation de taille de la silhouette cardiaque visualisée sur les radiographies thoraciques, une échocardiographie est réalisée, qui confirme un épanchement péricardique important sans signe de tamponnade ni trouble du rythme (^{photos 3a} et ^3b). Le rapport entre le diamètre de l’atrium gauche et celui de l’aorte est mesuré à 1,3 (intervalle de référence chez le chat : 0,95 à 1,65).

Une péricardiocentèse échoguidée sous tranquillisation, suivie d’une analyse cytologique du liquide prélevé, révèle la présence d’un épanchement péricardique suppuré avec des inclusions intracellulaires. L’analyse bactériologique revient positive à Ralstonia pickettii. L’antibiogramme montre une sensibilité à de nombreux antibiotiques tels que l’association amoxicilline-acide clavulanique.

Un épanchement péricardique septique est diagnostiqué. La recherche d’une cause sous-jacente est nécessaire afin d’adapter la prise en charge thérapeutique et d’affiner le pronostic.

Exploration d’une cause sous-jacente à l’épanchement péricardique septique

Un examen tomodensitométrique du thorax et de l’abdomen est réalisé afin de rechercher un foyer infectieux (abcès, corps étranger) ou tumoral. L’examen scanner révèle une opacification interstitielle diffuse et multifocale sur l’ensemble des lobes pulmonaires, associée à une lymphadénopathie modérée sus-sternale et trachéobronchique. Ces images sont en faveur d’un processus inflammatoire ou infectieux diffus sévère au niveau du parenchyme pulmonaire. Aucun corps étranger ou trajet fistuleux n’est identifié. Aucun foyer tumoral n’est visible dans les cavités thoracique et abdominale.

La sérologie est positive pour le virus de l’immunodéficience féline. La recherche de l’antigène du virus de la leucose féline (FeLV) et des anticorps du coronavirus revient négative. L’infection par le FIV est confirmée par une analyse quantitative par polymerase chain reaction (PCR) sur l’ARN viral et l’ADN proviral (3,16 × 10³ copies de séquence cible par analyse).

Le rapport lymphocytes T CD4+/CD8+ est mesuré à 0,49 (intervalle de référence [IR] : 0,9 à 1,1).

5. Diagnostic

Un épanchement péricardique septique à R. pickettii, associé à une suspicion de pneumonie infectieuse, est identifié chez un chat positif pour le FIV.

6. Prise en charge thérapeutique et suivi

La prise en charge médicale en première intention comprend une antibiothérapie intraveineuse (amoxicilline-acide clavulanique, 20 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures) et une oxygénothérapie. Une seule péricardiocentèse est réalisée, elle permet de retirer 30 ml d’épanchement septique.

Après 48 heures d’hospitalisation, une amélioration très nette de l’état général et de la respiration sont observées.

Au bout de 1 semaine d’hospitalisation, les contrôles radiographique et échographique montrent une disparition complète de l’épanchement péricardique (^{photos 4a} et ^4b).

Le chat retourne au domicile de ses propriétaires. Son traitement antibiotique est poursuivi pendant 2 mois (amoxicilline-acide clavulanique, 12,5 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures). Lors du contrôle après les 2 mois de traitement, tous les signes cliniques ont rétrocédé et aucune rechute n’est observée. Le contrôle clinique 6 mois après la prise en charge initiale montre un chat en très bon état général, sans signe de rechute à l’examen clinique.

DISCUSSION

1. Épidémiologie des épanchements péricardiques

Ce compte rendu décrit une complication d’épanchement péricardique septique chez un chat FIV positif. Les atteintes péricardiques au sens large ont une incidence faible chez le chat [4, 5, 19]. Deux études rétrospectives post-mortem rapportent une incidence comprise entre 1 % (57 sur 5 560 cas) et 2,3 % (66 sur 2 852 cas) [4, 19]. Les maladies cardiaques en sont les principales causes, avec en tête de liste les cardiomyopathies hypertrophiques [4, 5]. Les autres causes souvent décrites sont les hernies péritonéo-péricardiques, les traumatismes, les kystes intrapéricardiques, la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), les tumeurs (lymphome médiastinal, notamment), les insuffisances rénales, l’hyperthyroïdie et les origines idiopathiques [4, 5, 15, 19, 21, 24].

Une affection péricardique septique secondaire à une bactériémie est une complication rare chez le chat, représentant de 1 à 6 % des épanchements [4, 5, 19]. Les épanchements péricardiques septiques sont majoritairement secondaires à un traumatisme thoracique ou à un corps étranger migrant, ou sont associés à une infection par le virus de la PIF. Les publications rapportent quelques cas pouvant être associés à un foyer septique à distance, comme un abcès dentaire, un pyomètre, une pyélonéphrite, un pyothorax, une pneumonie, ou être associés à une infection au FeLV, mais aucun cas n’est décrit chez un chat FIV positif [4, 5, 15, 16, 19, 23]. Les investigations réalisées chez ce chat ont mis en évidence des images radiographiques et tomodensitométriques en faveur d’une pneumonie infectieuse ainsi qu’une infection par le rétrovirus FIV. Bien que le rétrovirus FIV puisse induire un état d’immunodépression acquise en phase terminale, rien ne prouve dans ce cas un lien de causalité direct entre l’infection par le FIV et l’épanchement péricardique septique. Ainsi que décrit dans la suite de cet article, il n’existe à l’heure actuelle aucun marqueur fiable de la progression de la maladie.

2. Démarche diagnostique

Signes cliniques

Les épanchements péricardiques ont souvent une répercussion subclinique chez le chat [4]. Lors d’épanchement septique, une perte de poids, de l’abattement, de l’hyperthermie, des difficultés respiratoires et de l’ascite sont rapportés [4, 5, 15, 16, 19, 23]. Dans le cas décrit, un abattement, une tachypnée et une perte de poids ont été retrouvés.

Examens complémentaires d’imagerie

Face à une augmentation majeure de la taille de la silhouette cardiaque sur les radiographies thoraciques, l’épanchement péricardique doit être suspecté en première intention. Les autres causes d’augmentation de taille de la silhouette cardiaque aussi décrites sont les cardiomyopathies en stade avancé (hypertrophique ou de type dilaté) et les hernies phréno-péricardiques. Un épanchement péricardique sévère peut être responsable d’une tamponnade cardiaque et d’un épanchement pleural et abdominal [5, 24]. Ainsi, sur les radiographies thoraciques, une cardiomégalie, un épanchement pleural et une opacification interstitielle pulmonaire peuvent être retrouvés.

L’échocardiographie est l’examen de choix afin de confirmer l’épanchement péricardique. Chez ce chat, aucune atteinte ou complication cardiaque n’a été identifiée. Après confirmation d’un épanchement septique par analyse cytologique du liquide prélevé par péricardiocentèse et culture bactériologique, un scanner thoracique et abdominal a été réalisé pour rechercher un foyer infectieux (abcès, corps étranger) ou tumoral. L’examen tomodensitométrique a mis en évidence un processus inflammatoire ou infectieux diffus sévère au niveau du parenchyme pulmonaire, sans corps étranger ou trajet fistuleux visible. Une pneumonie infectieuse primaire, responsable d’une bactériémie transitoire, elle-même responsable d’une complication d’épanchement péricardique septique, est fortement suspectée chez ce chat. Un examen d’imagerie plus sensible, tel qu’un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM), une hémoculture ou une analyse bactériologique de liquide de lavage broncho-alvéolaire auraient permis d’écarter plus catégoriquement un corps étranger et de confirmer que l’origine infectieuse pulmonaire était bien de même nature que l’épanchement péricardique. Toutefois, l’amélioration clinique complète sous traitement antibiotique et l’absence de récidive 6 mois après renforcent l’hypothèse d’une infection bactérienne et rendent celle d’un corps étranger peu probable.

3. Infection à Ralstonia pickettii

Ralstonia pickettii est une bactérie aérobie Gram négative, oxydase positive, non fermentaire [20]. Il s’agit d’une bactérie ubiquitaire retrouvée dans le sol, l’eau et la végétation. Initialement dénommée Pseudomonas (Burkholderia) pickettii, elle a été décrite pour la première fois en 1973. La contamination entre deux personnes est faible, ce sont des germes considérés comme opportunistes. Chez l’homme, les infections à R. pickettii sont généralement associées à une diminution du système immunitaire [22]. Dans les publications, 64 % des infections à R.­pickettii sont d’origine nosocomiale et 36 % d’entre elles se traduisent par une bactériémie ou un sepsis [20]. Elles sont majoritairement retrouvées dans les centres de pédiatrie, de cancérologie et de soins intensifs chez des patients immunodéprimés (maladie de Crohn, fibrose kystique, patients sous chimiothérapie, etc.) [13, 17].

En médecine vétérinaire, un cas de septicémie à R.­pickettii a été décrit chez un rottweiler femelle stérilisée de 4 ans recevant des traitements immunosuppresseurs (azathioprine, cyclosporine) pour une thrombopénie à médiation immune [10]. Chez ce chien, une complication d’infection opportuniste à R. pickettii a été fortement suspectée en raison de l’état d’immunodépression induit par le traitement. Chez le chat, il s’agirait du premier cas décrit d’infection à R. pickettii.

4. Syndrome d’immunodéficience acquise

Le virus de l’immunodéficience féline est un rétrovirus classé dans la sous-famille des Lentivirus, très proche du virus du sida de l’homme. Le FIV peut infecter naturellement de nombreuses espèces félines telles que le chat domestique (transmission majoritairement horizontale, par morsure). La distribution de la maladie est de répartition mondiale, avec des prévalences estimées de 1 à 44 % selon les localisations géographiques [12].

L’infection par le FIV est responsable d’une diminution des lymphocytes T CD4+ (lymphocytes T helper) et d’une augmentation des lymphocytes T CD8+, entraînant une inversion du rapport lymphocytes T CD4+/CD8+ et pouvant conduire à un syndrome d’immunodéficience acquise [11]. Chez le chat naturellement infecté par le virus, le FIV présente cependant une longue phase de latence clinique, dite phase asymptomatique. En général, les chats infectés ne présentent aucun signe clinique pendant plusieurs années et certains chats ne développent jamais la maladie [6-8, 12, 14, 18].

À l’heure actuelle, il n’existe aucun marqueur prognostique fiable de la progression de la maladie. Une étude récente regroupant 44 chats FIV positifs a révélé l’absence de lien entre la valeur du rapport CD4+/CD8+ et l’expression de la maladie, sa progression et son pronostic [2]. D’après ce même article, l’environnement semble représenter un facteur de progression de la maladie bien plus fondamental. La majorité des chats infectés par le FIV vivant seuls et en intérieur strict n’ont pas développé de signes cliniques sur une période d’évaluation de 22 mois. À l’inverse, 63 % (17/27) des chats infectés en contact avec d’autres congénères ont développé des signes cliniques et sont morts durant cette même période d’évaluation (le plus souvent après avoir développé un lymphome).

En ce qui concerne le cas décrit ici, si une relation causale reste possible entre une immunodépression liée au FIV et l’occurrence de l’épanchement péricardique septique, aucun élément ne permet de l’affirmer. Le diagnostic d’une infection par le FIV et d’un rapport CD4+/CD8+ bas ne prouve pas une association de causalité entre l’infection par le FIV et une complication infectieuse. L’association des deux pourrait ainsi être fortuite. En effet, l’environnement dans lequel ce chat évolue (seul en intérieur strict) tend à lui conférer un pronostic favorable, avec une progression lente de la maladie. Dans ce contexte, le lien causal entre l’infection péricardique est probablement pulmonaire et un syndrome d’immunodéficience acquise secondaire au FIV n’est absolument pas évident.

Aux contrôles à 2 et 6 mois, tous les signes cliniques ont rétrocédé et aucune rechute n’est observée chez ce chat. Ainsi, ce cas illustre l’importance de ne pas euthanasier un chat FIV positif présentant une maladie infectieuse. Les chats infectés par le FIV peuvent avoir une espérance de vie similaire à celle de chats non infectés, dans la mesure où ils évoluent dans un environnement favorable.

5. Pronostic et prise en charge thérapeutique

Chez le chien, la prise en charge des épanchements péricardiques septiques repose sur une intervention chirurgicale (péricardectomie) et sur une antibiothérapie [1, 3, 9]. Le pronostic au long terme est généralement bon dans cette espèce. Chez le chat, la prise en charge et le pronostic sont difficiles à établir en raison d’une incidence très faible de cette maladie et du nombre peu élevé d’études publiées sur le sujet. Quelques cas cliniques décrivent des réponses complètes et durables avec une péricardiocentèse et une antibiothérapie seule, sans intervention chirurgicale [15, 24]. Lors de complication de péricardite effusive restrictive, une péricardectomie peut être proposée, avec de bons résultats [16].

Dans ce cas, la prise en charge a reposé sur une seule péricardiocentèse et sur une antibiothérapie longue (8 semaines). La réponse a été complète, sans signe de récidive 6 mois après le début de la prise en charge.

Conclusion

Ce cas clinique serait le premier cas décrit de complication d’épanchement péricardique septique à Ralstonia pickettii, probablement secondaire à une bactériémie transitoire, chez un chat FIV positif. La prise en charge médicale a permis une réponse complète sans signe de récidive 6 mois après le diagnostic. Chez ce chat, aucun élément ne permet d’identifier un syndrome d’immunodéficience acquise secondaire au FIV. Son mode de vie (seul, en intérieur strict) et une réponse complète à l’antibiothérapie tendent à lui conférer un bon pronostic au long terme.