Le syndrome polyuro-polydipsie

Le syndrome polyuro-polydipsie nécessite une approche adaptée afin d’établir un diagnostic et de mettre en place un traitement.

1 Confirmer une polyuro-polydipsie

Suspicion et anamnèse

La polydipsie désigne une consommation en eau supérieure à 90 à 100 ml/kg/j chez le chien et supérieure à 50 ml/kg/j chez le chat. La polyurie désigne une émission d’urine supérieure à 50 ml/kg/j.

L’anamnèse permet de suspecter une polydipsie et une polyurie. L’interrogatoire des propriétaires doit être précis et vise à tenter de différencier une polyurie d’une incontinence urinaire (perte de contrôle des phases mictionnelles), d’une nocturie (mictions durant la nuit) et d’une pollakiurie (mictions volontaires plus fréquentes mais peu abondantes). À ce stade, il convient de rester prudent, car certaines polyuries peuvent se manifester par une incontinence et/ou une nocturie.

La polydipsie peut être secondaire à des pertes hydriques non urinaires, comme lors de diarrhée ou de halètement important.

Si la suspicion de polyuro-polydipsie (PUPD) par les propriétaires n’est pas formelle, il est possible de quantifier la prise de boisson. La mesure à domicile est préférée afin de s’affranchir de l’effet de l’hospitalisation sur le comportement dipsique de l’animal. La quantification de la diurèse est plus délicate à mettre en œuvre. Elle peut être estimée pour un chat vivant en intérieur strict sans congénère en pesant la litière.

Enfin, la couleur des urines peut orienter vers une polyurie si les urines apparaissent très claires.

Confirmation par mesure de la densité urinaire

La densité urinaire est mesurée au réfractomètre (encadré 1, ^{photo 1}). Elle est interprétée en fonction de l’état d’hydratation de l’animal. Une densité urinaire supérieure à 1,030 chez le chien et à 1,035 chez le chat est en défaveur d’une polyurie. Elle est indissociable de la réalisation d’une bandelette urinaire : en effet, une glycosurie peut contribuer à une augmentation de la densité urinaire (^tableau).

La densité urinaire est interprétée en fonction de l’état d’hydratation de l’animal et elle sera jugée adaptée ou inadaptée selon la situation :

- une urine substantiellement hypersthénurique (> 1,035) chez un animal déshydraté et urémique oriente vers une cause prérénale. En effet, la capacité à produire des urines très concentrées exige la présence d’une masse néphronique fonctionnelle suffisante. La densité urinaire est jugée adaptée ;

- a contrario, des urines discrètement hypersthénuriques (1,020, par exemple) dans un contexte de déshydratation et d’urémie sont jugées inadaptées et font suspecter l’évolution d’une maladie rénale et/ou un défaut d’action de l’hormone antidiurétique (ADH). Une exploration de la fonction rénale et des causes de défaut de réponse à l’ADH doit être entreprise, une fois la déshydratation corrigée.

2 Rechercher la cause de la polyuro-polydipsie identifiée

La première étape de l’exploration est l’analyse d’urine

L’analyse d’urine est un examen simple, peu coûteux, indispensable à toute exploration lors de suspicion de PUPD. Le prélèvement est effectué de préférence par une cystocentèse, mais peut aussi être réalisé à la faveur d’une miction spontanée ou d’un sondage urinaire.

Elle est systématiquement divisée en trois temps :

1. l’analyse physique (densité urinaire et caractères organoleptiques) ;

2. l’analyse chimique à la bandelette urinaire ;

3. l’analyse microscopique.

Selon le contexte et les premières observations, elle peut être complétée par une analyse bactériologique et la mesure du ratio protéines/créatinine urinaires (RPCU).

L’analyse physique commence par une évaluation subjective de la couleur, de la turbidité et de l’odeur des urines. De façon générale, la couleur des urines fonce avec l’augmentation de leur densité. La coloration peut être modifiée en cas de pigmenturie ou d’hématurie (une centrifugation différencie les deux). Des urines troubles peuvent orienter vers une leucocyturie (avec ou sans bactériurie) ou une cristallurie, ou refléter la présence de cellules épithéliales. L’odeur peut indiquer une pyurie ou une cétonurie (odeur de pomme reinette).

L’analyse chimique est réalisée via une bandelette urinaire.

Enfin, l’analyse microscopique vient compléter l’analyse d’urine. L’étalement non coloré permet de détecter des cristaux et des cylindres urinaires (moulage des tubules rénaux). L’étalement coloré permet la caractérisation des cylindres, et l’identification d’hématies, de cellules urothéliales et d’images d’infection du tractus urinaire : polynucléaires neutrophiles, bactéries et images de phagocytose. L’envoi d’une analyse bactériologique avec antibiogramme est alors nécessaire.

Éliminer une cause iatrogène et identifier une éventuelle hypothèse majeure

Plusieurs médicaments peuvent provoquer un syndrome PUPD : les plus courants sont le phénobarbital, les glucocorticoïdes (par voies systémique et topique, sauf les triesters de type acéponate d’hydrocortisone) et les diurétiques. Si le syndrome PUPD est effectivement iatrogène, le traitement (s’il est indispensable) passe obligatoirement par la substitution ou l’adaptation des doses des molécules concernées, dans la mesure du possible.

Avant d’envisager une exploration systématique, une hypothèse majeure peut être recherchée en première intention à partir du signalement, de l’anamnèse et de l’examen clinique : les éléments ainsi recueillis peuvent faire suspecter en première intention une dysendocrinie (diabète, hyperthyroïdie, maladie d’Addison), un syndrome infectieux, etc. À titre d’exemple, une femelle entière présentée en fin de métœstrus fait en priorité l’objet d’examens visant à explorer l’hypothèse de pyomètre.

Bilan de base et première orientation diagnostique

En l’absence d’hypothèse majeure après le recueil des commémoratifs-anamnèse et de l’examen clinique, la réalisation d’un bilan de base permet l’obtention d’un grand nombre d’informations à partir d’un nombre limité d’examens. Dans la majorité des cas, cette étape permet d’établir un diagnostic ou, à défaut, apporte un éclairage orientant franchement la suite de la démarche diagnostique.

Dans le cadre du syndrome PUPD, le bilan consiste en une analyse de sang (examens hématologique et biochimique), une analyse d’urine et une échographie abdominale (^{photo 2}).

En première exploration d’un syndrome PUPD, l’analyse biochimique comprend la mesure de la glycémie, des paramètres rénaux (urée, créatinine et diméthylarginine symétrique [SDMA]), hépatiques (phosphatase alcaline [PAL], alanine aminotransférase [Alat], protéines totales, albumine), un ionogramme (potassium, sodium, chlore), la calcémie, la triglycéridémie et la cholestérolémie. L’analyse inclut également la mesure de la T4 totale chez le chat de plus de 8 ans. La prise de sang est réalisée de préférence à jeun, l’influence de la période postprandiale étant marquée sur certains paramètres (triglycérides et cholestérol non interprétables, notamment).

Une hypoglycémie, même modérée, peut orienter vers une insuffisance hépatique, une maladie d’Addison ou une lésion tumorale. Une hyperglycémie peut évoquer un diabète sucré, mais cela n’est pas le cas chez le chat. Son évaluation est complétée par un dosage des fructosamines. Elle peut aussi orienter, dans un contexte évocateur, vers un syndrome de Cushing ou une pancréatite. Dans ce cas, l’hyperglycémie est souvent modérée (1,5 à 1,7 g/l) et peut être confondue avec une hyperglycémie de stress. En cas d’hyperglycémie marquée avec une atteinte de l’état général, l’urgence (diabète acido-cétosique ou hyperosmolaire) doit être exclue. Pour cela, certains corps cétoniques doivent être détectés en déposant une goutte de plasma sur la bandelette urinaire, au mieux avec un ionogramme-gaz du sang. Il convient de rester prudent dans l’interprétation de la bandelette urinaire, car elle ne permet pas la détection du ß-hydroxybutyrate, un des trois corps cétoniques impliqués dans l’acidocétose diabétique. S’il existe une discordance entre la gravité clinique et l’absence de corps cétonique, le clinicien doit s’interroger sur cette source non détectée de corps cétonique, au même titre que sur l’existence d’autres causes (pancréatite, notamment).

L’identification d’une insuffisance rénale d’origine rénale (SDMA et/ou créatininémie augmentées avec isosthénurie) oriente les explorations vers la recherche d’une maladie rénale. Il est parfois nécessaire d’exploiter en seconde intention des marqueurs plus spécifiques du débit de filtration glomérulaire (SDMA), notamment en cas d’isosthénurie sans hypercréatininémie.

Une hypo-urémie peut orienter vers une insuffisance hépatique ou un diabète insipide.

Une augmentation des PAL peut être induite par une lésion hépatobiliaire, une hypercortisolémie (syndrome de Cushing, stress chronique [toute maladie organique], iatrogène), un traitement en cours (anticonvulsivants, corticoïdes), la croissance, la gestation ou des lésions osseuses. Leur demi-vie étant plus courte chez le chat que chez le chien, une plus grande importance est donnée à une augmentation discrète chez le chat, alors qu’une augmentation inférieure à trois fois la limite supérieure de l’intervalle de référence est jugée non significative chez le chien.

Une élévation des transaminases hépatiques marque une cytolyse hépatocytaire. Les Alat sont plus spécifiques du foie que les aspartates aminotransférases (Asat), qui sont également augmentées lors de cytolyse musculaire, cardiaque ou lors d’hémolyse. Les Alat peuvent néanmoins être augmentées lors de pancréatite ou de désordres métaboliques (diabète sucré, syndrome de Cushing, hyperthyroïdie).

Les protéines totales sont augmentées lors de déshydratation, d’inflammation chronique ou de myélome. Leur baisse, corrélée à celle de l’albumine, oriente vers un défaut de synthèse (insuffisance hépatique), une augmentation du catabolisme (fièvre, infection, hyperthyroïdie), ou une augmentation des pertes rénales ou digestives.

Une hypercalcémie totale ou ionisée oriente vers la recherche d’une cause tumorale (lymphome, myélome, carcinome, etc.), métabolique (hyperparathyroïdie primaire ou secondaire) ou toxique (vitamine D). L’hypocorticisme peut également s’accompagner d’une hypercalcémie totale.

La mise en évidence d’une hyperlipémie alors que la période de jeûne a bien été respectée oriente vers une dysendocrinie (syndrome de Cushing, notamment) ou une glomérulopathie.

Lors d’une suspicion d’insuffisance hépatique, les acides biliaires peuvent être dosés pour valider cette hypothèse, en tenant compte des interactions connues avec certains facteurs extrahépatiques (syndrome de Cushing, bichon maltais).

L’ionogramme peut révéler une hypokaliémie en cas de maladie rénale chronique, d’hyperaldostéronisme, d’insulinothérapie, de syndrome de Cushing ou de pertes digestives. Une hyperkaliémie significative dans le cadre d’un syndrome PUPD conduit à rechercher un diabète sucré non traité compliqué ou une maladie d’Addison. La natrémie sert de base au calcul de l’osmolalité plasmatique, et en permet une évaluation indirecte : elle peut être augmentée dans les diurèses osmotiques (diabète sucré) ou dans les diabètes insipides (encadré 2). Diminuée, elle oriente vers une polydipsie primaire.

La numération et la formule sanguines peuvent également orienter la démarche diagnostique. Elles sont toujours accompagnées de la lecture d’un frottis sanguin, afin de s’affranchir des limites de l’automate (différenciation entre monocytes et neutrophiles immatures, thrombopénie artéfactuelle, etc.) ou de détecter la présence de cellules anormales, notamment dans le cadre d’une PUPD d’origine leucémique ou lymphomateuse. Elles peuvent montrer, lors d’un processus inflammatoire, une leucocytose neutrophilique (avec des neutrophiles immatures et/ou des signes de toxicité en cas de processus infectieux), une anémie lors de maladie rénale chronique ou de syndrome inflammatoire, et une hémoconcentration lors de déshydratation. Elles peuvent également (toujours couplées au frottis) mener à une forte suspicion de polycythémie ou d’hémopathie maligne.

L’échographie abdominale est incontournable dans la plupart des cas de syndrome PUPD : elle est informative pour nombre de maladies à l’origine de ce syndrome, et elle constitue un examen complémentaire peu invasif et abordable. Elle est ainsi à réaliser assez précocement. Elle est l’examen de choix pour le diagnostic du pyomètre. Les images rénales peuvent faire suspecter une pyélonéphrite, une néphropathie liée à une hypercalcémie (paranéoplasique, toxique, etc.), à une tumeur (lymphome rénal), ou une néphrite interstitielle. Toutefois, des images rénales normales ne sont pas synonymes d’une fonction rénale normale.

Les images hépatiques peuvent révéler une hépatite aiguë, un processus tumoral diffus ou circonscrit, une hépatopathie de surcharge (potentiellement dans un contexte de syndrome de Cushing). Une masse hépatique, intéressant une forte proportion du parenchyme, ou un remaniement cirrhotique peuvent confirmer une suspicion biochimique d’insuffisance hépatique.

L’échographie des glandes surrénales est également informative. Dans les cas de syndrome de Cushing d’origine surrénalienne, un nodule ou une masse peuvent être visualisés à l’échographie, associés à l’atrophie de la glande controlatérale. La sensibilité de ces modifications est néanmoins relativement faible. Lors de maladie d’Addison, au contraire, une atrophie surrénalienne bilatérale peut être observée. Chez le chat, un nodule unilatéral (parfois bilatéral) doit amener à explorer l’hypothèse d’hyperaldostéronisme.

Enfin, l’échographie renseigne sur l’existence de tumeurs, primitives ou secondaires, des autres organes abdominaux (rate, intestins, etc.).

La réalisation de radiographies thoraciques et/ou osseuses trouve également sa place dans un contexte d’hypercalcémie, afin de rechercher un processus tumoral (lymphome, myélome).

Après l’analyse d’urine, l’analyse biochimique sanguine, la numération et la formule sanguines et l’échographie abdominale, les principales maladies métaboliques, inflammatoires ou tumorales sont décelées. Si le diagnostic causal n’est pas clairement identifié à ce stade, cette première étape devrait fournir une orientation diagnostique servant de base au choix des examens suivants.

Tests de seconde intention

Les tests supplémentaires à mener dans le cadre d’un syndrome PUPD non explicité par le bilan de base sont nombreux. Néanmoins, une bonne interprétation des premiers résultats, à la lumière des informations anamnestiques et cliniques, permet, dans la majeure partie des cas, de choisir rapidement l’examen complémentaire le plus adapté. Une sélection est présentée ci-dessous.

En seconde intention, toute anomalie significative à l’imagerie abdominale pouvant expliquer l’ensemble des signes cliniques est à explorer par ponction ou biopsie (selon la lésion et l’organe) : pyélectasie, modification du parenchyme hépatique, rénal ou splénique, adénomégalie, modification ou apparition de toute masse.

TEST DIAGNOSTIQUE DU SYNDROME DE CUSHING

Lorsque le bilan préliminaire a montré une augmentation isolée des PAL, une hyperlipémie, une hyperglycémie discrète à modérée, une hépatomégalie diffusément hyper­échogène et/ou une anomalie de forme et de taille des glandes surrénales, il est possible d’entreprendre la recherche spécifique d’un syndrome de Cushing. Le diagnostic peut être établi par un test de stimulation à l’hormone adrénocorticotrophine (ACTH) ou un test de freination à la dexaméthasone à faible dose. Si l’examen échographique a révélé une masse surrénalienne avec une atrophie controlatérale, le second est préféré. Le choix du test dépend de l’importance de la présomption diagnostique du clinicien. Ainsi, face à une situation anamnestico-clinique et biologique très en faveur d’un syndrome de Cushing, le choix porte vers un des deux tests précédemment cités. En revanche, dans une situation où le niveau de présomption est plus modéré, la priorité est donnée au test le plus spécifique avec un risque faible de faux positif, comme la freination à la dexaméthasone dose faible ou la mesure du ratio cortisol/créatinine urinaires (premières urines du matin).

TEST DIAGNOSTIQUE DE LA MALADIE D’ADDISON

Face à une hypothèse de maladie d’Addison, un test de stimulation à l’ACTH est alors indiqué. Le dosage du cortisol basal est un bon outil d’exclusion en cas de présomption faible.

TEST DIAGNOSTIQUE DE L’HYPERALDOSTÉRONISME

Chez le chat, une hypokaliémie sans atteinte rénale (biochimie et échographie) peut faire suspecter un hyper­aldostéronisme primaire ou secondaire. La suspicion est majorée par la visualisation d’une masse surrénalienne à l’échographie. Un dosage de l’aldostérone est alors réalisé.

TEST DIAGNOSTIQUE DE L’HYPERTHYROÏDIE

En l’absence d’anomalie biochimique ou lors de hausse modérée des Alat et/ou des PAL, et dans un contexte épidémiologique et clinique (chat, animal âgé de plus de 8 ans, nodule cervical, amaigrissement chronique et/ou modification du comportement, polyphagie), un dosage de la T4 totale (puis libre, en cas de résultat douteux) est indiqué s’il n’a pas déjà été réalisé dans le bilan de base.

TEST DIAGNOSTIQUE DE LA LEPTOSPIROSE

Lors d’atteinte rénale et/ou hépatique à la biochimie, avec bilirubinurie et glycosurie sans hyperglycémie, et un parenchyme hépatique et/ou rénal hyperéchogène, une leptospirose est suspectée. Certains cas de leptospirose ne sont associés qu’à une PUPD, ils peuvent donc être à rechercher face à une PUPD isolée dans un contexte épidémiologique compatible. La méthode diagnostique la plus simple et rapide est l’utilisation d’un test Witness^® (immunoglobuline M [IgM], détectable dès quelques jours à 1 semaine après l’exposition, pic à 14 jours). En cas de résultat négatif malgré la suspicion clinique et anamnestique, il est nécessaire de recourir aux techniques de test de micro-agglutination (MAT) en laboratoire (mais sans distinction avec les anticorps vaccinaux) ou à la polymerase chain reaction sur sang et urines, sous réserve qu’un traitement antibiotique n’ait pas été administré. En raison de la gravité de la maladie, le traitement est entrepris au plus tôt, avant même les résultats d’analyse.

TEST DIAGNOSTIQUE DE L’ACROMÉGALIE

Chez la chienne cyclée, l’acromégalie se manifeste entre autres par une hyperplasie des tissus mous (muqueuses buccales, tissus sous-cutanés, cartilages) entraînant des modifications physiques ou des boiteries, et un syndrome PUPD. Chez le chat, l’acromégalie est liée à une masse hypophysaire et non au cycle œstral. C’est une cause importante d’insulinorésistance dans cette espèce. Les modifications physiques sont plus rares. Le test disponible en clinique est le dosage de l’insulin-like growth factor-1 (IGF-1).

Test de privation hydrique modifié

Le test de privation hydrique n’est envisagé que lorsque toutes les étapes précédentes n’ont pas permis le diagnostic et que les urines sont hyposthénuriques sur plusieurs mesures. Le recours au calcul de l’osmolalité plasmatique diminue drastiquement le nombre de cas où le test de privation hydrique est nécessaire. Il permet de distinguer une polydipsie primaire d’un diabète insipide central et d’un diabète insipide néphrogénique primaire. Il doit être entouré de précautions importantes, car en cas de diabète insipide complet, le risque de déshydratation intracellulaire est élevé, avec les conséquences dramatiques qui en découlent (coma hyperosmolaire). En raison de ce risque, la plupart des auteurs n’y recourent que lorsque l’épreuve thérapeutique à la desmopressine donne des résultats équivoques.

→ Phase 0. Quantifier précisément la quantité moyenne d’eau bue sur 24 heures pendant quelques jours.

→ Phase 1. Restriction hydrique modérée pendant 3 à 5 jours (distribuer 75 % de la quantité mesurée lors de la phase 0) et revoir l’animal à ce stade pour une pesée, un calcul de l’osmolalité plasmatique et une mesure de la densité urinaire. Si une hyperosmolalité plasmatique est déjà présente, il convient de passer immédiatement à la phase 4. En l’absence d’hyperosmolalité plasmatique, le test peut être poursuivi.

→ Phase 2. Restriction hydrique pendant 3 à 5 jours (distribuer 50 % de la quantité mesurée lors de la phase 0) et revoir l’animal à ce stade pour une pesée, un calcul de l’osmolalité plasmatique et une mesure de la densité urinaire. Si une hyperosmolalité plasmatique est déjà présente, le test doit être interrompu et un réabreuvement progressif initié. En l’absence d’hyperosmolalité plasmatique, le test peut être poursuivi.

→ Phase 3. Privation hydrique complète en hospitalisation avec monitoring horaire du poids, de l’osmolalité plasmatique et de la densité urinaire.

La privation hydrique est poursuivie jusqu’à obtention d’une hyperosmolalité plasmatique ou jusqu’à ce que la densité urinaire mesurée dépasse 1,025. Chez la plupart des animaux atteints de diabète insipide, la durée du test est de 3 à 10 heures. En revanche, chez les animaux atteints de potomanie, la durée du test peut atteindre les 48 heures.

→ Phase 4. Si une hyperosmolalité est identifiée alors que la densité urinaire reste inférieure à 1,005, de la desmopressine (0,05 µg/kg par voie intramusculaire ou conjonctivale oculaire) est immédiatement administrée. La densité urinaire et l’osmolalité plasmatique sont relevées toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 8 heures, voire pendant 12 à 24 heures. La densité urinaire maximale est classiquement observée après 4 à 8 heures, le test peut être arrêté plus tôt si la densité urinaire atteint 1,015 ou que l’osmolalité plamatique continue d’augmenter alors que la desmopressine a été administrée. À la fin du test, de l’eau peut être proposée progressivement à l’animal (environ 10 à 20 ml/kg toutes les 30 minutes) pendant au moins 2 heures, puis l’eau peut être mise à disposition à volonté.

L’interprétation du test peut être difficile. La polydipsie primaire est caractérisée par une augmentation de la concentration des urines en réponse à la seule restriction hydrique.

Une augmentation de la densité urinaire après l’administration de la desmopressine suggère un diabète insipide central, une absence de réponse suggère plutôt un diabète insipide néphrogénique primaire.

Épreuve thérapeutique à la desmopressine

L’épreuve thérapeutique à la desmopressine (analogue de synthèse de l’ADH) est une alternative simple au test de privation hydrique. La desmopressine est administrée durant 5 à 7 jours à raison de 1 à 4 gouttes dans le sac conjonctival toutes les 12 heures. La réponse est évaluée par l’évolution de la prise de boisson et de la densité urinaire. En cas de diabète insipide central, une diminution marquée de la prise de boisson et une augmentation franche de la densité urinaire sont observées. Les animaux présentant un diabète néphrogénique et une polydipsie primaires ne répondent pas à ce test. Une réponse partielle peut être présente en cas de diabète insipide néphrogénique secondaire, notamment lors d’hypercorticisme.

Conclusion

Le syndrome PUPD est un motif de consultation fréquent. Le diagnostic différentiel est vaste, et les possibilités d’examens complémentaires nombreuses. Pour parvenir au diagnostic, il est nécessaire de structurer la démarche : toute suspicion doit être confirmée par une analyse d’urine (^figure). Une fois le syndrome PUPD confirmé et les causes iatrogènes écartées, l’exploration se concentre en première intention sur une hypothèse majeure, le cas échéant, issue des commémoratifs, de l’anamnèse et de la clinique. En l’absence d’hypothèse majeure, ou après son exclusion, une première orientation est obtenue par une analyse biochimique, une numération et une formule sanguines et une échographie abdominale. Ces examens peuvent mener directement au diagnostic ou permettent d’orienter le choix des examens supplémentaires. Enfin, en l’absence de diagnostic après exploration exhaustive, un test de restriction hydrique ou un test à la desmopressine est réalisé en dernier recours.