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GASTRO-ENTÉROLOGIE
Dossier
Auteur(s) : Élisabeth Robin*, Harriet Hahn**
Fonctions :
*CEAV de médecine interne,
CHV Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
Connaître le fonctionnement hépatique et les causes d’hépatites aiguës ou chroniques est indispensable pour identifier rapidement les anomalies cliniques associées à ces affections.
Le foie est un organe clé dans les fonctions de l’organisme, qui intervient dans les métabolismes protéique, glucidique et lipidique, la coagulation, l’immunité, etc. C’est pourquoi, quels que soient l’espèce et l’âge de l’animal, les affections hépatiques et biliaires représentent une grande dominante médicale et chirurgicale. Les signes cliniques et les conséquences biologiques sont directement liés à la physiologie hépatique. Il est donc nécessaire de bien connaître le fonctionnement du foie sain pour mieux discerner les anomalies et établir rapidement un diagnostic.
Le foie, situé dans l’abdomen cranial entre le diaphragme et l’estomac, comporte quatre lobes (gauche, droit, caudé et carré) et est en lien étroit avec la vésicule biliaire. À l’échelle tissulaire, le parenchyme hépatique est constitué de multiples lobules, cette dernière structure étant l’unité anatomique du foie. Chaque lobule hépatique est constitué d’hépatocytes disposés en cordons et irradiant depuis la veine centro-lobulaire vers l’espace porte.
Le foie est approvisionné par deux systèmes sanguins afférents : l’artère hépatique (25 à 30 % du volume sanguin afférent, mais la moitié de l’oxygène utilisé par le foie) et la veine porte (75 % du volume sanguin afférent, et qui fournit l’autre moitié de l’oxygène utilisé par le foie). L’ensemble du sang, qui arrive au foie par la veine porte et l’artère hépatique, se déverse dans les sinusoïdes hépatiques où il est mixé et circule en contact étroit avec les hépatocytes. L’essentiel du métabolisme hépatique et de la détoxification des substances a lieu lors du passage du sang dans les sinusoïdes. Les hépatocytes utilisent l’oxygène et les nutriments apportés par la circulation porte et l’artère hépatique et sécrètent la bile dans les canalicules biliaires. Après son passage dans les sinusoïdes, le sang rejoint la veine centro-lobulaire qui se déverse dans la veine hépatique, puis dans la veine cave caudale (figure 1).
Les acini hépatiques représentent l’unité fonctionnelle du foie. Ils sont constitués de l’ensemble des hépatocytes approvisionnés par la même branche de l’artère hépatique et la même branche de la veine porte. Contrairement au lobule, l’acinus hépatique est centré sur l’approvisionnement sanguin (c’est-à-dire sur la veine porte et l’artère hépatique) et la veine centro-lobulaire est située à sa périphérie.
Le foie joue un rôle primordial dans l’organisme et est impliqué dans de nombreux métabolismes :
– métabolisme des glucides (stockage du glucose sous forme de glycogène glycogénolyse, et néoglucogenèse) ;
– synthèse des protéines (comme l’albumine responsable du maintien de la pression oncotique), détoxification de l’ammonium et synthèse de l’urée ;
– métabolisme lipidique et synthèse du cholestérol ;
– activation et stockage de vitamines liposolubles (dont celles du groupe B) ;
– métabolisme des hormones (dégradation de l’insuline, synthèse des facteurs de croissance, etc.) ;
– synthèse de la plupart des protéines de la coagulation ;
– fonction immunologique (excrétion des immunoglobulines A dans la bile, cellules de Kupffer, etc.) ; fonction de digestion (émulsification des acides biliaires).
Deux de ces métabolismes sont détaillés dans cet article, en raison de leur utilisation dans les tests diagnostiques (encadré 1 et figure 3).
La prise alimentaire est associée à une décharge neuronale (acétylcholine) et hormonale (cholécystokinine) qui entraîne la contraction de la vésicule biliaire et la relaxation du sphincter d’Oddi. Une fois les acides biliaires primaires dans le duodénum, ils sont transformés par la flore digestive en acides biliaires secondaires.
Après avoir émulsifié les graisses, les acides biliaires sont réabsorbés en majorité dans l’iléon pour rejoindre la circulation portale (cycle entéro-hépatique).
Les symptômes d’insuffisance hépatique apparaissent souvent tard dans l’évolution de la maladie, lorsque plus de 70 % du foie est atteint [12]. Lors d’atteinte aiguë, la nécrose hépato-cellulaire ou les phénomènes de surchage d’apparition brutale peuvent précipiter l’émergence de signes généraux, par rapport à une évolution plus chronique. Le foie présente par ailleurs de fortes capacités de régénération.
L’inflammation du parenchyme hépatique, également appelée hépatite, est une affection principalement rencontrée chez le chien. Il n’existe pas de définition précise de l’hépatite aiguë et de l’insuffisance hépatique aiguë chez les carnivores domestiques (tableau 1).
Chez l’homme, l’hépatite aiguë est caractérisée par des dommages hépato-cellulaires marqués, sans atteinte fonctionnelle. L’insuffisance hépatique aiguë est, quant à elle, définie par trois éléments : l’absence d’antécédent d’affection hépatique, la survenue d’une encéphalopathie hépatique huit semaines après le premier épisode d’hyper bilirubinémie (supérieure à 2,2 mg/dl), et la présence d’une coagulopathie [21].
Les hépatites aiguës peuvent être d’origine inflammatoire, infectieuse, vasculaire/ischémique, toxique ou médicamenteuse (acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens, azathioprine, griséofulvine, lomustine, méthimazole, etc.), infectieuses (leptospirose, toxoplasmose, hépatite de Rubarth, etc.), secondaires à un processus tumoral ou d’origine métabolique (lipidose hépatique) (tableaux 2 et 3).
La cause de l’hépatite aiguë n’est pas systématiquement identifiée (37 %) [4]. La plupart des publications documentent des cas isolés d’hépatite aiguë. Les principales données sont issues d’une étude rétrospective portant sur 49 cas canins. Selon cette étude, une origine tumorale est identifiée dans un tiers des cas, une leptospirose suspectée dans 8 % des cas et une cause ischémique dans 2 % des cas [4].
Dans la plupart des cas, l’origine de l’hépatite chronique demeure indéterminée. Elle reste néanmoins importante à rechercher, notamment pour adapter au mieux la prise en charge thérapeutique [16].
Parmi les causes possibles, certaines hépatites aiguës peuvent évoluer de manière secondaire en hépatite chronique. C’est notamment le cas lors de prise chronique de phénobarbital, ou à la suite d’une leptospirose ou d’une hépatite de Rubarth (même après l’éradication des agents causaux) [3, 15].
Le métabolisme défectueux du cuivre est une autre cause bien identifiée d’hépatite chronique. Même si différentes études s’intéressent à rechercher une origine dysimmunitaire aux hépatites chroniques, il n’existe pas de certitude. En effet, plusieurs études rapportent la présence, chez des chiens atteints d’hépatite chronique, d’anticorps antinucléaires, antihistone, ou d’anticorps antiprotéine membranaire hépatique, mais il est difficile d’établir un lien de causalité [8, 24].
Les signes cliniques observés lors d’atteinte hépatique aiguë peuvent être peu spécifiques : anorexie, abattement, diarrhée, vomissement. Parfois, des signes neurologiques, un ictère, une distension abdominale sont décrits. En raison des capacités marquées de réserve et de régénération du foie, les signes plus spécifiques d’une affection hépatique, comme un ictère, des troubles de la coagulation, des signes d’hypoglycémie ou d’encéphalose hépatique, surviennent parfois tardivement.
Pour certaines affections hépatiques, il existe une forte prédisposition raciale et le signalement de l’animal peut orienter la suspicion clinique (tableau 4).
L’âge est aussi un facteur important. Par exemple, une anomalie congénitale vasculaire est plus fréquemment observée chez de jeunes individus.
Il est important de recueillir les commémoratifs complets, incluant le statut vaccinal, les traitements en cours, l’accès à des toxiques, l’alimentation et l’appétit de l’animal, l’administration de compléments alimentaires. Ainsi, chez un chat en surpoids ayant récemment maigri ou présenté une période de dysorexie prolongée, une lipidose hépatique doit immédiatement être suspectée.
La possibilité de voyages récents doit être évoquée car la provenance de l’animal peut constituer un élément déterminant. Par exemple, certaines affections virales telles que l’hépatite de Rubarth sont plus fréquentes dans des pays à faible prévalence vaccinale.
En ce qui concerne l’anamnèse, le recueil du mode d’évolution est important (aigu versus chronique), mais peut être parfois difficile à interpréter, certaines hépatopathies chroniques pouvant décompenser de manière brutale et mimer une hépatite aiguë [16]. Les signes cliniques qui affectent d’autres appareils permettent aussi d’orienter le diagnostic et conduisent à envisager :
– un syndrome paranéoplasique (hypoglycémie en cas de carcinome hépato-cellulaire) ;
– des métastases (difficultés respiratoires secondaires à une dissémination métastatique) ;
– une infection systémique, comme une insuffisance rénale et une leptospirose (tableau 5).
Que l’atteinte soit aiguë ou chronique, différents signes cliniques digestifs tels que des vomissements, une diarrhée, une constipation ou l’alternance des deux, une douleur abdominale, sont rapportés par les propriétaires [2, 16, 21]. Lorsque la maladie est associée à une insuffisance hépatique sévère et/ou à une obstruction des voies biliaires, des fèces acholiques peuvent être observées.
Une polyuro-polydipsie affecte 12 à 33 % des chiens atteints d’hépatite chronique et 20 % de ceux atteints d’hépatopathie aiguë [2, 14, 16, 19]. Elle est plus rare chez le chat [7]. Ce trouble résulte de la diminution du taux d’urée dans le sang, qui empêche le gradient osmotique de se mettre en place au niveau du rein, et des mécanismes complexes du diabète insipide central et néphrogénique (polydipsie primaire, pseudohyperaldosténonisme, ou hypercortisolisme).
L’hypoglycémie peut résulter d’une diminution de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse. Une hyperinsulinémie peut aussi y être associée. L’animal présente alors une faiblesse, des tremblements, une ataxie, une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la stupeur, voire au coma, des crises convulsives. L’hypoglycémie est parfois secondaire à une atteinte aiguë ou chronique du foie, et le tableau clinique qui en découle est difficile à différencier d’un état d’encéphalose hépatique [7].
L’encéphalose hépatique, plus fréquente chez le chien que chez le chat, correspond à un dysfonctionnement cérébral, secondaire à une insuffisance hépatique. Elle résulte de l’accumulation d’entérotoxines dans le système nerveux central. Ainsi, l’ammoniac et les acides aminés aromatiques peuvent perturber le fonctionnement du système nerveux central en augmentant l’effet des neurotransmetteurs inhibiteurs (Gaba) et en réduisant celui des neurotransmetteurs excitateurs [18].
Une léthargie, une ataxie, un pousser au mur, une marche sur le cercle, une hypersalivation (notamment chez le chat), une amaurose, une stupeur ou un état comateux peuvent être observés. Moins fréquemment, l’encéphalose hépatique donne lieu à des crises convulsives, qui surviennent notamment chez les chats souffrant d’une lipidose hépatique.
Lors de l’examen clinique, la taille du foie et sa consistance doivent être évaluées. Un foie de petite taille peut orienter vers une hépatite chronique à un stade avancé ou vers une anomalie congénitale chez un jeune individu. Une hépatomégalie peut, par exemple, être palpée lors d’hépatite de surcharge, de lipidose ou d’infiltration tumorale.
La bilirubine est le produit de dégradation de l’hémoglobine, normalement métabolisé dans le foie et dans la rate. Un ictère est observable lors de destruction importante d’érythrocytes dans le secteur extravasculaire, d’atteinte hépatique parenchymateuse (secondaire à un déficit en absorption, conjugaison ou excrétion de la bilirubine par les hépatocytes) ou des voies biliaires intrahépatiques ou extrahépatiques (cholestase). La présence de muqueuses pâles, d’une tachycardie et la confirmation d’une anémie régénérative permettent de confirmer une origine extrahépatique ou éventuellement mixte. Chez le chat atteint de sepsis, une augmentation modérée de la bilirubinémie peut être mesurée, en réponse au syndrome inflammatoire (libération de cytokines compromettant la capture de la bilirubine). Cette hyperbilirubinémie (souvent inférieure à 2 mg/dl) n’est généralement pas associée à un ictère.
L’ictère n’est donc pas spécifique d’une atteinte hépatique. Cliniquement, à partir d’une bilirubinémie supérieure à 3, voire 5 mg/dl, une coloration jaune est observée sur la sclère oculaire, la troisième paupière, le voile du palais et sous la langue. Le plasma ou le sérum apparaît coloré dès 0,5 à 1 mg/dl de bilirubinémie (photos 1 et 2) [6].
Sur un prélèvement urinaire, la présence de bilirubine chez le chat est toujours significative. Le chien a la capacité de produire et de conjuguer de la bilirubine dans les tubules rénaux, une faible bilirubinurie peut donc être physiologique.
L’ascite, une accumulation de liquide dans l’abdomen, entraîne une distension abdominale et un signe du flot positif. Lorsqu’un transsudat pur est récolté par paracentèse, la possibilité d’une hypertension portale doit être considérée, par exemple secondaire à la présence de shunts porto-systémiques acquis, ou plus rarement d’une hypoalbuminémie sévère (albumine inférieure à 15 g/l). L’hypertension portale peut être classée en trois catégories, selon la localisation anatomique du processus à l’origine d’une augmentation de la résistance dans la circulation portale (encadré 2) [1].
Lors d’atteinte du foie, notamment d’hépatite chronique avec fibrose, un transsudat pur est observé si l’hypertension est présinusoïdale, et un transsudat modifié si l’hypertension portale est intrahépatique postsinusoïdale. Comme les hépatopathies chroniques prédisposent à un état d’hypercoagulabilité, une ascite de type transsudat pur, secondaire à la formation d’un thrombus dans la veine porte, est également possible [17].
Le syndrome hépato-cutané est un signe clinique rare. Il est caractérisé par une dermatite superficielle nécrotique observée chez certains chiens et chats souffrant d’une maladie hépatique. Chez le chien, il se manifeste par une hyperkératose des coussinets, l’existence d’un érythème, d’érosions/ulcérations, de croûtes au niveau de différents sites (autour des lèvres, en régions périanale, périvulvaire, scrotale et préputiale) et d’écoulements séreux ou purulents [11]. Chez le chat, des lésions croûteuses et ulcératives sont présentes sur les pavillons auriculaires, dans les régions périorbitaire et interdigitée, et sous le ventre.
Les hépatites aiguës sont rarement associées de manière directe à des signes cliniques urinaires. Des anomalies à l’examen urinaire doivent être recherchées (présence de bilirubine, de cylindres en cas de d’insuffisance rénale aiguë).
Lors d’hépatopathie chronique, notamment d’anomalies vasculaires (shunt), des signes urinaires secondaires à la présence d’une sablose, ou de lithiases d’urates d’ammonium ou de cristaux phospho-ammoniaco-magnésiens), sont observables dans 11 à 58 % des cas (pollakiurie, strangurie, hématurie, dysurie) (photo 3) [5].
Une étude rapporte que parmi une population de 101 chiens atteints d’hépatite primaire chronique, 15 d’entre eux présentent une incontinence urinaire (probablement secondaire à la polyuro-polydipsie qui affecte 47 chiens) [16].
Un amaigrissement est fréquemment observé en cas d’atteinte chronique [2, 16].
Lors d’atteinte hépatique aiguë, d’autres signes sont constatés, tels que des troubles de la coagulation dus à un déficit en vitamine K, absorbée par voie biliaire, ou à l’action de toxines, ainsi que des saignements. Par ailleurs, des états d’hypocoagulabilité ou d’hypercoagulabilité sont décrits [9].
Lors d’hépatopathie aiguë, des signes respiratoires sont parfois signalés.
En cas de leptospirose, un syndrome hémorragique pulmonaire peut survenir, avec notamment l’observation de plages d’opacité alvéolaires à la radiographie [13, 20].
Un épanchement pleural est possible lors d’hypoalbuminémie sévère.
La gestion des atteintes hépatiques aiguës ou chroniques est un challenge. La bonne connaissance du fonctionnement hépatique dans son ensemble permet de dépister rapidement les anomalies cliniques et d’orienter les tests diagnostiques. Lors de trouble chez le jeune animal, une atteinte vasculaire hépatique est à envisager. La race, le statut vaccinal et le mode de vie doivent être renseignés (tableau 6). Chez adulte, la présence de signes tels qu’une polyuro-polydipsie, des lésions cutanées, une ascite, orientent vers une atteinte chronique, pour laquelle le pronostic est réservé.
Aucun.
→ La bilirubine, qui provient de la dégradation de l’hémoglobine, est l’un des constituants de la bile.
→ L’hémoglobine, libérée lors de la destruction des érythrocytes, est immédiatement phagocytée par le système réticuloendothélial. L’hème qui compose l’hémoglobine est dégradé en biliverdine puis en bilirubine, après le recyclage du fer (figure 2).
La bilirubine libre est alors progressivement excrétée par les macrophages dans le plasma où elle se lie immédiatement à l’albumine. L’association bilirubine libre-albumine est transportée jusqu’au foie dans lequel la bilirubine libre est absorbée par les hépatocytes et conjuguée à diverses substances (dont 80 % d’acide glucuronique). Elle devient alors la bilirubine conjuguée, activement excrétée par les hépatocytes dans les sécrétions biliaires, où elle rejoint la lumière intestinale. Environ la moitié de la bilirubine conjuguée est transformée par la flore digestive en urobilinogène qui sera en partie réabsorbé dans le sang. 95 % de l’urobilinogène regagne le foie, les sécrétions biliaires et les intestins, alors que 5 % est éliminé dans les urines sous la forme d’urobiline. Une petite partie de l’urobilinogène intestinal est excrétée dans les selles à l’état de stercobiline.
L’hypertension portale peut être divisée en trois catégories.
→ Hypertension portale préhépatique : l’augmentation de résistance est située au niveau de la portion préhépatique de la veine porte, lors d’atrésie congénitale ou de fibrose et d’obstruction intraluminale (thrombus, néoplasie) ou extraluminale de cette dernière. Une fistule artério-veineuse hépatique peut également induire une hypertension portale préhépatique. L’épanchement est alors de type transsudat pur.
→ Hypertension portale intrahépatique : l’augmentation de résistance a lieu dans les branches intrahépatiques de la veine porte, les sinusoïdes ou les veinules hépatiques. Elle est alors classée en hypertension présinusoïdale, sinusoïdale et postsinusoïdale. L’hypertension portale intrahépatique est souvent observée lors d’hépatite chronique associée à une fibrose et à une cirrhose. Lorsqu’elle est présinusoïdale, l’épanchement est de type transsudat pur. Il est de type modifié lors d’une localisation postsinusoïdale, car les sinusoïdes sont fenestrés et laissent filtrer un liquide enrichi en protéines.
→ Hypertension portale posthépatique : l’augmentation de résistance a lieu dans les vaisseaux situés en aval du foie, la veine cave caudale ou l’oreillette droite. Elle s’observe lors de décompensation cardiaque droite, d’épanchement péricardique ou de thrombus dans la veine cave caudale. L’épanchement est alors de type transsudat modifié.
D’après [4].