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DIAGNOSTIC
Appareil digestif
Auteur(s) : Hélène Casalta*, Linde Gille**, Calixte Bayrou***, Salem Djebala, Arnaud Sartelet****
Fonctions :
*Clinique vétérinaire universitaire
Faculté de médecine vétérinaire
Quartier Vallée 2
Avenue de Cureghem 7
4000 Liège
Belgique
La laparotomie est un examen complémentaire de choix lors d’affections abdominales chez le veau.
La laparotomie est un acte chirurgical qui consiste à ouvrir la paroi abdominale et le péritoine. Elle peut être utilisée comme examen complémentaire pour confirmer une hypothèse diagnostique, mais également pour effectuer le traitement chirurgical d’affections localisées dans la cavité abdominale, telles que les infections ombilicales, les hernies ombilicales et inguinales, les atteintes digestives et des voies urinaires intra-abdominales. La voie d’accès la plus courante chez le veau (de moins de 6 mois) est la ligne blanche, mais il est également possible d’intervenir par le creux du flanc droit, selon la taille de l’animal, le développement du rumen et la maladie suspectée. Chez le veau, la laparotomie se pratique sous anesthésie générale, fixe ou gazeuse, avec une analgésie complémentaire par voie générale, locale et/ou locorégionale. Les soins postopératoires sont peu importants et la récupération de l’animal assez rapide, ce qui en fait une intervention réalisable en ferme, dès lors qu’un endroit propre et sécurisé pour coucher l’animal et de la main-d’œuvre pouvant assister le chirurgien sont disponibles.
→ Lors de signes cliniques d’obstruction digestive : anorexie, coliques, absence de matières fécales, auscultation/percussion abdominale modifiée (absence de bruits digestifs, bruits tympaniques/tintement métallique), ballonnement abdominal (photo 1) [1, 6]. Différents examens complémentaires peuvent également appuyer la suspicion d’obstruction digestive, tels que l’analyse de la composante acido-basique, des gaz sanguins et des ions [12]. Des images échographiques de distension intestinale avec absence de péristaltisme sont également une indication de laparotomie exploratrice chez le veau (photo 2) [4, 19].
→ Lors d’omphalite ne répondant pas à un traitement médical. La laparotomie exploratrice permet de déterminer les structures internes atteintes (de la plus à la moins fréquente : omphalo-ourachite, omphalophlébite, omphalo-artérite), lorsque l’examen échographique n’est pas disponible, et d’effectuer le traitement chirurgical (omphalectomie, omphalotomie et cystectomie, marsupialisation de la veine ombilicale) [2].
→ Lors de suspicion de rupture vésicale ou de perte de perméabilité : rare, le plus souvent due à une nécrose de la paroi vésicale, secondaire à une cystite ulcérative (le plus souvent affection ascendante à Escherichia coli ou Corynebacterium renale) ou secondaire à une urolithiase avec une obstruction vésicale. L’urine diffuse à travers la paroi, sans correction chirurgicale possible.
→ Présence de péritonite. Celle-ci peut être suspectée lors de bruits liquidiens à la succussion abdominale, de liquide visualisé par échographie abdominale entre les anses intestinales ou en région déclive (en arrière de l’ombilic en région ventrale) et lors d’une augmentation de la concentration en fibrinogène (> 6 g/l). La péritonite est ensuite confirmée par une paracentèse abdominale (tableau 1, photos 3 et 4) [4, 5, 7, 8, 20].
→ État général du veau fortement altéré (déshydratation supérieure à 10 %, choc hypovolémique, choc septique, septicémie, insuffisance rénale aiguë) ne permettant pas l’anesthésie générale (photos 5 et 6) [15].
Un protocole anesthésique et analgésique adapté est primordial afin de réaliser la laparotomie exploratrice dans des conditions optimales pour les intervenants et pour respecter le bien-être du veau subissant une intervention douloureuse [16]. Une anesthésie générale est indispensable pour réaliser une laparotomie exploratrice chez le veau, celle-ci ne s’effectuant pas sur animal debout comme chez l’adulte, mais sur la ligne blanche. Deux protocoles peuvent être utilisés.
→ Anesthésie fixe : xylazine 0,2 mg/kg par voie intramusculaire (IM), suivie 15 minutes plus tard par 5 mg/kg de kétamine par voie IM. Une rachianesthésie est effectuée lorsque l’animal est en décubitus sternal ou latéral, permettant l’analgésie de la paroi et de la cavité abdominale, ainsi qu’une contention supplémentaire par immobilisation des membres postérieurs. Elle consiste en une injection de procaïne hydrochloride 4 % sans adrénaline (1 ml pour 10 kg) dans le liquide céphalo-rachidien, dans l’espace situé entre la dernière vertèbre lombaire et le sacrum (aiguille simple 18 G, une longueur de 38 mm est en général suffisante pour les veaux de moins de 100 kg, et une longueur supérieure ou une aiguille spinale pour les plus gros animaux)(1). Si l’animal montre des signes de réveil, une injection d’une demi-dose de xylazine associée à une demi-dose de kétamine peut être effectuée.
→ Anesthésie gazeuse. Lorsque l’anesthésie gazeuse est possible, une prémédication est effectuée avec 0,2 mg de xylazine par voie IM, suivie 15 minutes plus tard par 2 mg/kg de kétamine par voie intraveineuse (IV) permettant l’intubation immédiate du veau et la mise sous isoflurane 1,5 à 3 % (à ajuster en fonction de la profondeur de l’anesthésie observée) et sous oxygène (1,2 l/min). Une rachianesthésie est également réalisée pour les mêmes raisons que celles évoquées précédemment.
Une antibiothérapie de couverture est administrée en phase préopératoire (pénicilline 20 000 UI/kg IM), ainsi que des anti-inflammatoires non stéroïdiens (méloxicam 0,5 mg/kg ou flunixine-méglumine 2,2 mg/kg IM). L’analgésie peut être complétée par l’utilisation de morphiniques (encadré) [1, 3, 9, 10].
En fonction des désordres acido-basiques et électrolytiques suspectés, une fluidothérapie par voie IV est mise en place également avant l’induction et poursuivie après l’intervention chirurgicale.
L’utilisation d’un tapis chauffant pendant l’intervention est très utile, car la perte de chaleur est plus importante chez le veau que chez l’adulte, surtout lorsque la cavité abdominale reste ouverte longtemps et que le rinçage de celle-ci est effectué avec un soluté insuffisamment réchauffé (idéalement du chlorure de sodium [NaCl 0,9 %] chauffé à la température du veau, 200 ml/kg en cas de suspicion de péritonite).
La voie d’abord est choisie en fonction de l’âge de l’animal, du développement de son rumen et de la maladie suspectée [12]. Chez le veau, la laparotomie par la ligne blanche est la voie la plus souvent utilisée, car elle permet l’exploration de toute la cavité abdominale ainsi que de la portion pelvienne, et d’accéder immédiatement aux structures ombilicales jusqu’au foie en région craniale, jusqu’à la vessie en région caudale. L’ouverture par le flanc droit peut également être utilisée lors de suspicion de troubles touchant les intestins et/ou la caillette. Le rumen est exceptionnellement l’objet de maladies chez le veau, c’est pourquoi l’accès par le flanc gauche est rarement conseillé. La voie d’abord choisie détermine la position dans laquelle le veau sera placé pour l’intervention : en décubitus dorsal, lors d’abord par la ligne blanche, et en décubitus latéral gauche, lors d’abord par le flanc droit. La zone d’intervention est tondue, puis nettoyée et désinfectée (povidone iodée savon et alcool, puis povidone iodée solution sur la zone d’incision).
L’ouverture sur la ligne blanche se fait avec une lame n° 24 montée sur scalpel. Chez la femelle, l’ouverture s’effectue sur la ligne médiane ou en côte de melon, si l’ombilic externe doit être retiré. Chez le mâle, l’ouverture doit éviter de toucher le fourreau, elle s’effectue donc en demi-arc de cercle autour du nombril quand celui-ci doit être retiré, ou en position légèrement paramédiane pour éviter le fourreau (un aide écartant légèrement le pénis pour éviter de le toucher lors de l’incision) (figure). La ponction de la cavité péritonéale est effectuée préférentiellement entre l’ombilic et le pubis en cas de suspicion d’atteinte des artères ombilicales ou de l’ouraque, entre le sternum et l’ombilic si une atteinte de la veine ombilicale est suspectée. Lors de distension abdominale sévère, le péritoine est saisi et tiré à l’aide d’une pince à dissection, afin de l’écarter des éventuels organes distendus, puis ponctionné avec la lame de scalpel ou des ciseaux de Metzenbaum. L’ouverture de la ligne blanche et du péritoine s’effectue dans tous les cas sur la ligne médiane, une attention particulière étant portée aux vestiges ombilicaux et aux éventuelles adhérences.
L’exploration va permettre de détecter des anomalies qui peuvent concerner différents organes :
– la position dans l’abdomen (caillette, cæcum) ;
– la présence de bandes de tension ;
– la forme et la taille (rein, foie) ;
– l’intégrité (vessie, caillette) ;
– la consistance et le contenu (péritoine rugueux, séreuse intestinale “en papier à cigarette”) ;
– la couleur et la viabilité (congestion, péritonite, nécrose) ;
– la présence d’éléments anormaux (liquide, adhérences, persistance de vestiges ombilicaux) (photos 7 à 9, tableau 2) [11, 13, 14].
À l’ouverture de la cavité péritonéale sur la ligne blanche, en l’absence de modification topographique, la partie pylorique de la caillette et le grand omentum contenant la masse intestinale sont visibles. L’exploration intestinale s’effectue d’abord à l’aveugle par palpation en laissant les organes en place, en étant le plus systématique possible afin de ne rien oublier. Elle peut se diviser en quatre parties.
→ Structures abdominales directement exposées dans le site d’incision :
– le péritoine : moins d’un millimètre d’épaisseur, aspect luisant, lisse et blanc nacré ;
– les vestiges ombilicaux : la veine ombilicale part vers le foie et sa lumière doit être vide ; les deux artères ombilicales se rétractent à la naissance. Ainsi, elles ne doivent pas dépasser le bord cranial de la vessie et doivent avoir un diamètre inférieur à 15 mm [17]. L’ouraque se rétracte en suivant les artères ombilicales ;
– le grand omentum présente un aspect blanc plus ou moins transparent, selon la maigreur du veau ;
– le pylore, portion naturellement plus fibreuse que le corps de la caillette, qui doit être de couleur rose pâle homogène.
→ Abdomen cranial : – corps de la caillette (absence d’ulcères) ;
– foie (lisse et bords tranchants) ; vésicule biliaire (physiologiquement remplie lors d’anorexie) ;
– feuillet (rond, dur et rempli d’un contenu fibreux).
→ Abdomen médian (masse intestinale, exploration de la plus superficielle à la plus profonde) : – intestin grêle (duodénum ascendant entre les deux feuillets de la sangle épiploïque, jéjunum et iléon), normalement flasque, rose et lisse, péristaltisme visible, nœuds lymphatiques dans le mésentère (consistance dure, taille inférieure à 3 cm) ;
– côlon descendant ;
– cæcum : couleur rosée à grisâtre, homogène ;
– côlon ascendant (anses proximale, spirale et distale) ;
– reins : situés dans le plafond de la cavité abdominale, explorables au toucher, multilobés, taille équivalente à la longueur de trois à quatre vertèbres lombaires.
L’exploration de la masse intestinale doit également se faire de manière systématique, en suivant le trajet de l’intestin de la caillette jusqu’au côlon, en extériorisant la masse intestinale et en mettant le mésentère “à plat” (photo 10). La masse intestinale doit être maintenue humide pendant son exploration, ainsi que lors de l’éventuelle correction chirurgicale du trouble, en y versant du NaCl 0,9 % chauffé à température du veau.
→ Cavité pelvienne. Vessie : paroi fine, absence d’adhérences, vestiges des artères ombilicales ne dépassant pas le bord cranial, absence de lésions (ulcères) et intégrité (rupture) de la paroi.
Une fois l’exploration terminée, les traitements chirurgicaux sont pratiqués, selon les atteintes détectées [18]. La masse intestinale est ensuite replacée dans la cavité abdominale en respectant la topographie physiologique, d’abord le cæcum, puis le côlon et l’intestin grêle, recouvert par le grand omentum. Un rinçage de la cavité abdominale peut ensuite être effectué avec du NaCl 0,9 % chauffé à température du veau (200 ml/kg si une péritonite est suspectée).
La fermeture de la cavité abdominale est réalisée à l’aide d’un polyfilament synthétique résorbable et d’une aiguille courbe à pointe triangulaire, par des points en X ou un surjet simple incluant le péritoine et la ligne blanche. Un surjet sous-cutané est ensuite effectué afin d’éviter les séromes et de limiter les tensions (avec le même type de fil).
La peau est refermée par un surjet simple à l’aide d’un polyfilament irrésorbable synthétique.
Lors de la phase de réveil, le veau est placé en décubitus sternal, pour faciliter la respiration, et réchauffé (lampe chauffante, couverture et bouillotes, chauffe-perfusion) pour corriger l’hypothermie induite par l’anesthésie et la chirurgie (ouverture et rinçage). Une attention particulière est portée à la reprise du transit (matières fécales, appétit), à la cicatrisation de la plaie de laparotomie, ainsi qu’à l’apparition d’hyperthermie, pouvant signaler le développement de péritonite postopératoire. Du lait peut être proposé dès l’apparition du réflexe de succion chez les veaux non sevrés, et une alimentation solide et de l’eau peuvent être mises à disposition dès que le veau est complètement réveillé.
La laparotomie exploratrice est un examen complémentaire de choix lors de maladies abdominales chez le veau, sans complications postopératoires majeures, et réalisable sur le terrain. Il convient de suivre un protocole d’anesthésie et d’analgésie adapté au veau afin de limiter les conséquences négatives d’une chirurgie effectuée en conditions pédiatriques (hypothermie, douleurs, reprise de l’alimentation lactée). Les contre-indications majeures (état de choc, mauvais pronostic) de la laparotomie sont également à prendre en compte, pour pouvoir la postposer ou conseiller l’euthanasie lorsque les chances de survie sont trop faibles, notamment en présence d’une péritonite associée.
(1) Voir l’article “La rachianesthésie chez le veau : retour sur les pratiques et les protocoles des 15 dernières années en France” de G. Touzot-Jourde, dans ce numéro.
(1) Utilisation hors autorisation de mise sur le marché. CRI : perfusion continue ; IM : intramusculaire ; IV : intraveineuse ; mlK : morphine, lidocaïne, kétamine ; SC sous-cutanée.
Aucun.
→ Butorphanol : 0,02 à 0,04 mg/kg par voie IV, IM ou SC (durée d’action 2 à 3 h).
→ Morphine :
– 0,1 mg/kg par voie IM (durée d’action 4 à 6 h).
– 0,1 mg/kg par voie épidurale ou rachianesthésie (durée d’environ 12 h)
→ Protocole mlK :
– morphine 0,2 mg/kg/h
– lidocaïne 3 mg/kg/h
– kétamine 0,6 mg/kg/h
Dans 3 l de Ringer lactate ou de NaCl 0,9 %, débit de CRI mlK 5 ml/kg/h.
→ La laparotomie exploratrice chez le veau s’effectue principalement sous anesthésie générale par la ligne blanche.
→ Elle permet de confirmer une hypothèse diagnostique et/ou d’effectuer le traitement chirurgical d’une maladie concernant la cavité abdominale.