Le plâtre transfixé en pratique

La pose d’un plâtre en résine est une solution de traitement pratique et peu coûteuse d’une fracture distale d’un membre, mais elle ne permet pas toujours une immobilisation adéquate et peut entraîner un défaut de consolidation.

L’incorporation de broches transcorticales dans un plâtre en résine a pour objectif de diminuer les forces de compression s’exerçant sur le trait de fracture et d’augmenter la stabilité du dispositif. Cela permet de prévenir le glissement du segment osseux distal sur le segment proximal, lors de l’appui. Les forces d’appui sont alors transférées du sol aux broches via le plâtre en résine et ne s’exercent ainsi pas sur le site de fracture (^{figure 1}).

La difficulté accrue de réalisation d’un plâtre transfixé, par comparaison à une résine classique, bien que loin d’être insurmontable, est largement compensée par les bénéfices liés à la mise en place des broches.

Le succès de ce traitement repose sur la connaissance précise des indications, la préparation rigoureuse du matériel nécessaire et le respect strict des étapes chirurgicales.

ÉTAPE 1 CONNAÎTRE LES INDICATIONS POUR OPTIMISER LES CHANCES DE GUÉRISON

Les indications majeures du plâtre transfixé sont les fractures fermées métacarpiennes ou métatarsiennes des bovins de tous âges, instables après la réduction et dont les abouts osseux glissent les uns par rapport aux autres, avec un risque de perforation cutanée (^{photos 1a} et ^1b). C’est le cas des fractures longues obliques (trait de fracture d’une longueur supérieure à deux fois le diamètre de l’os), comminutives (multi-esquilleuses), spiralées (obliques avec une torsion) et de la plupart des fractures courtes obliques (trait de fracture d’une longueur inférieure à deux fois le diamètre de l’os). Cela concerne essentiellement les fractures médio-diaphysaires des os canons : métacarpe (MTC) et métatarse (MTT). Chez les bovins adultes, toute fracture métacarpienne ou métatarsienne est traitée à l’aide d’un plâtre transfixé, compte tenu des forces de compression très importantes s’exerçant lors de l’appui.

Les fractures distales diaphysaires ou métaphysaires du tibia et du radius, moins fréquentes, sont aussi traitées par un plâtre transfixé.

Les fractures métacarpiennes ou métatarsiennes médio-diaphysaires transverses ou de type Salter-Harris sont souvent stables après réduction manuelle et peuvent être traitées par simple coaptation externe (plâtre en résine classique).

ÉTAPE 2 PRÉPARATION DU MATÉRIEL

La liste du matériel nécessaire à la réalisation d’un plâtre transfixé comprend :

- un appareil radiographique, éventuellement transportable en ferme, avec une développeuse portable. Bien que conseillé, l’examen radiographique, pas toujours réalisable en élevage, n’est pas indispensable lors de fractures impliquant un métacarpe ou un métatarse, aisément palpables ;

- le matériel d’anesthésie ;

- des cordes pour la contention du bovin ;

- le matériel nécessaire à la réduction de la fracture (fil de fer, palan, perceuse et mèches non stériles) ;

- un kit de préparation chirurgicale : tondeuse, compresses, solution et savon désinfectants ;

- une lame de scalpel fine de type numéro 15 ;

- des broches, idéalement avec un fileté central, pour une meilleure tenue à l’os (diamètre à avoir en stock : broches lisses de 4 et 6 mm et broches à filetage positif central de 3, 3,5 et 4,5 mm) ;

- des mèches stérilisées (diamètre 2,7, 3,5 et 5 mm) ;

- un guide-mèche protecteur des tissus ;

- une perceuse stérilisée dans une boîte hermétique contenant des pastilles de trichloréthylène ;

- des bandes de résine de largeur 8 à 12,5 cm ;

- un rouleau jersey orthopédique ou chaussette chirurgicale (ou stockinette) ;

- des bandes de tissu ouaté ou du coton ;

- une boîte chirurgicale classique (manche de scalpel, ciseaux, pinces).

ÉTAPE 3 CHOIX DU PROTOCOLE ANESTHÉSIQUE ET ANALGÉSIQUE

Plusieurs protocoles anesthésiques sont utilisés par les auteurs en fonction des membres atteints (thoracique ou pelvien), et de l’âge et du poids des animaux (^{tableaux 1} et ²).

Outre les molécules utilisées pour la sédation profonde, un anti-inflammatoire non stéroïdien est injecté par voie intraveineuse (IV). Si le protocole anesthésique ne comprend pas de butorphanol, une injection de ce morphinique est réalisée à la dose de 0,025 mg/kg.

ÉTAPE 4 MISE EN PLACE DES POINTS DE TRACTION SUR LES ONGLONS

La stabilisation de la fracture nécessite la mise en tension du membre. En cas de fracture distale du métacarpe, il n’est pas facile de mettre en place les bandes de résine si le membre est mis en tension par une corde placée au-dessus du boulet. C’est pourquoi il est conseillé de réaliser des trous en pince sur les deux onglons, à travers lesquels est placé un fil de fer servant de point d’ancrage pour la traction sur le membre, lors de la réduction. Le fil de fer est pris dans le crochet du palan, lui-même fixé à un point stable (anneau fixé dans le mur au cabinet, barrière en acier galvanisé en ferme, etc.) à l’aide d’une corde (^{photos 2a} et ^2b). Le raccourcissement du palan permet ensuite de mettre le membre atteint légèrement sous tension. Cette étape préalable à la préparation chirurgicale du membre est très importante, afin de faciliter la réduction de la fracture et la mise en place de la résine, en veillant à incorporer les onglons dans la résine.

ÉTAPE 5 PRÉPARATION DU SITE CHIRURGICAL

La préparation du site chirurgical débute par une tonte large.

À ce stade, les radiographies peuvent être renouvelées, en plaçant des marqueurs radio-opaques sur la peau (agrafes chirurgicales ou aiguilles capuchonnées, par exemple), afin de repérer précisément les limites des traits de fracture et les sites où vont être placées les broches.

La préparation du site chirurgical est poursuivie, avec une alternance de nettoyage et de désinfection à l’aide de savon (trois savonnages-rinçages successifs avec une compresse alcoolisée), puis avec l’aspersion d’une solution désinfectante (povidone iodée ou chlorhexidine) sur le site opératoire.

ÉTAPE 6 POSE DES BROCHES

→ Le choix des broches dépend de plusieurs critères (^{tableau 3}) :

- le diamètre des broches ne doit pas dépasser 20 % du diamètre de l’os (4, 6 et 8 mm pour un os de 2, 3 et 4 cm de diamètre, respectivement). En pratique, les broches de 4 mm sont réservées aux veaux et aux bovins de moins de 250 à 300 kg, les broches de 6 mm sont adaptées aux bovins plus âgés en croissance (> 300 kg) et aux bovins adultes ;

- les broches à filetage central sont plus chères, mais améliorent l’adhérence à l’os et sont donc préférées ; les broches lisses permettent une stabilisation suffisante du trait de fracture dans de nombreux cas (veaux de moins de 150 kg). Cependant, le risque lié à leur utilisation est leur glissement (douloureux), voire leur perte. Ce risque peut être limité en évitant la nécrose thermique de l’os et en renforçant le dispositif au point de contact entre les broches et le plâtre (voir étape 7).

→ La pose des broches nécessite la connaissance de plusieurs règles de base (^{tableau 4}) :

- deux à trois broches doivent être placées proximalement au trait de fracture. Si la fracture est localisée distalement (au métacarpe, métatarse, radius-ulna ou tibia), elles sont installées sur le même os ; si la fracture métacarpienne ou métatarsienne est proximale, les broches sont placées sur l’os radius ou le tibia, respectivement. Les fractures proximales du tibia ou du radius ne peuvent pas être traitées par un plâtre transfixé ;

- lors de fractures distales du radius ou du tibia, de fractures proximales ou médio-diaphysaires du métacarpe ou du métatarse, une ou deux broches peuvent être disposées distalement au trait de fracture (sur le même os ou sur l’os distal). Dans ce cas, il n’est pas obligatoire d’inclure les onglons dans le plâtre, même si cela augmente la rigidité du dispositif ;

- l’espace entre les broches doit être supérieur à six fois le diamètre de la broche (2,4 cm pour des broches de 4 mm) ;

- afin d’améliorer la rigidité du dispositif, il est recommandé de mettre les deux broches proximales avec 30° de divergence par rapport à l’axe frontal de l’os (^{figure 2}, ^{photos 3a} à ^3c) ;

- les broches sont insérées du côté latéral vers le côté médial ;

- la nécrose thermique de l’os est responsable d’un défaut d’adhérence entre la broche et l’os favorisant la perte prématurée de la broche par glissement, la formation d’un séquestre et une douleur importante à la jonction os-broche. Afin de limiter cette nécrose lors du forage avec la broche, il est indispensable de faire irriguer la mèche et l’os avec une solution saline stérile par un aide opératoire, pendant toute la durée du forage. Il est également fortement recommandé de préforer successivement l’os avec des mèches de diamètre croissant et inférieur au diamètre de la broche : par exemple, la pose d’une broche de 6 mm nécessite des préforages successifs avec des mèches de 3,5 mm, puis de 5 mm, sous irrigation permanente.

→ Les temps opératoires successifs de la pose des broches sont :

- traction sur le membre atteint à l’aide du treuil ou d’une corde, afin de réduire la fracture ;

- incision cutanée à la lame n° 15, sur 1 cm de longueur, selon l’axe longitudinal du segment osseux, à l’endroit de l’insertion de la broche, localisé grâce à la position des repères radiographiques (agrafes, aiguilles) ;

- dissection mousse du tissu conjonctif sous-cutané et du muscle jusqu’à l’os, avec une paire de ciseaux fins à bouts mousse (ciseaux de Metzenbaum) ;

- forage de l’os avec des mèches de diamètre inférieur au diamètre de la broche (de 0,1 à 0,3 mm). Lors du forage, il est vivement conseillé de protéger les tissus environnants, en utilisant une douille de protection des tissus et en irriguant abondamment la mèche avec du NaCl isotonique, tout au long du forage ;

- insertion de la broche transcorticale, en irriguant la broche constamment : lorsque des broches à filetage positif sont insérées, la vitesse de rotation de la visseuse doit être limitée ;

- incision cutanée de 1 cm de long, à l’endroit où la broche franchit la corticale opposée et où la pointe apparaît sous la peau, réalisée dans l’axe longitudinal de l’os ; l’avancée de la broche est poursuivie jusqu’à dépasser de 5 à 10 cm de part et d’autre ;

- section des broches à 2 cm de la peau, à l’aide d’une pince coupe-boulon (ou, à défaut, d’une meuleuse, en irriguant la broche qui chauffe avec du NaCl isotonique froid).

ÉTAPE 7 MISE EN PLACE DE LA RÉSINE

Dans la majorité des cas, la résine doit englober tout le membre (full limb cast), des onglons inclus jusqu’au-­dessous du coude ou du grasset. Lorsque des broches sont placées proximalement et distalement au trait de fracture (au minimum deux broches proximales et deux broches distales), le plâtre peut ne pas inclure les onglons, à la manière d’un fixateur externe classique.

Plusieurs parties des membres sont sensibles aux frottements et doivent être protégées par une bande d’ouate orthopédique ou de coton gaze maintenue par une bande adhésive fine : cela concerne l’espace interdigité, la face palmaire-plantaire du boulet (zone située sous les ergots), la face ventrale du carpe-tarse, la partie la plus distale du coude ou du grasset, à l’endroit où s’arrête le plâtre (^{photo 4a}) :

- quelques compresses imbibées d’une solution antiseptique sont enfilées sur ou autour des broches jusqu’à la peau ;

- une bande de jersey tubulaire (chaussette chirurgicale) en coton, diamètre 5 à 15 cm selon la taille du bovin, est placée sur le membre, du bout des onglons jusqu’au coude (ou jusqu’au grasset) ;

- afin de faciliter le retrait de la résine, des tubulures de perfusion dans lesquelles est passée une scie-fil sont scotchées le long du membre en faces médiale et latérale ;

- les bandes de résine sont placées en commençant sur le trait de fracture, puis en remontant juste distalement au coude ou au grasset, avant de redescendre jusqu’aux onglons inclus : pour un veau, six à huit épaisseurs de résine doivent être appliquées au site de fracture et 12 à 15 épaisseurs pour un bovin adulte ;

- initialement, les bandes de résine sont enfilées sur les broches et appliquées contre la chaussette de jersey (sur trois ou quatre épaisseurs pour un veau et six ou sept pour un bovin adulte), avant d’être simplement posées sur l’extrémité des broches pour les passages restants ;

- lors de la pose de la résine, chaque bande doit recouvrir la précédente sur environ 50 % de sa largeur ;

- les zones où s’exercent les forces de tension (face ventrale du carpe et dorsale du tarse) doivent être renforcées ;

- la fin de la dernière bande de résine est réservée au renforcement de la partie la plus distale sous les onglons : la bande de résine est repliée plusieurs fois sur elle-même sous les onglons, puis repassée plusieurs fois sur les bandes en place, afin de fusionner l’ensemble ;

- pour limiter l’usure du plâtre sur les zones de frottement, de la résine de méthacrylate de méthyle (Technovit(r)), utilisée pour coller les talonnettes de bois sous les onglons des bovins, peut être appliquée sous les onglons et au niveau de la sortie des broches (^{photos 4b} et ^4c).

ÉTAPE 8 SUIVI POSTOPÉRATOIRE

L’injection postopératoire d’un anti-inflammatoire non stéroïdien peut être réalisée, selon le confort du bovin (temps passé debout, appétit, etc.) et après avoir évalué le rapport bénéfices/risques (formation d’ulcères abomasaux sur des bovins souvent couchés et préalablement stressés).

Le bovin est laissé au repos dans un petit parc individuel (avec sa mère pour un veau), ou à l’attache, pendant toute la durée de l’immobilisation.

Le plâtre transfixé est laissé en place 3 à 4 semaines au maximum chez le bovin en croissance (veau < 300 kg) et 6 à 8 semaines chez le bovin adulte. À l’issue de cette période, le plâtre et les tiges sont retirés pour mettre en place un nouveau plâtre seul, pendant 3 semaines (uniquement pour les fractures du métacarpe ou du métatarse). Cependant, la mise en place d’un second plâtre est souvent mal comprise par les éleveurs et augmente le coût du traitement, déjà relativement élevé. Un compromis peut consister en la mise en place d’une attelle, réalisée grâce à une gouttière en chlorure de polyvinyle (PVC) pendant 3 à 4 semaines supplémentaires après le retrait de la résine, dans les cas où la consolidation est avancée au retrait des broches (^{photos 5a} et ^5b).

Tout signe d’inconfort ou de coloration anormale du plâtre doit faire l’objet d’une réévaluation par le vétérinaire.

Les complications les plus fréquentes sont :

- des lésions tendineuses sur le membre atteint, souvent peu graves (contracture de tendons ou rupture du peroneus tertius [muscle troisième fibulaire] responsable d’une hyperextension du jarret) ;

- une plantigradie sur le membre controlatéral (abaissement du boulet) d’autant plus marquée que l’appui sur le plâtre est réduit, en cas de douleur, d’ostéomyélite ou de lésions cutanées, etc. ;

- l’effraction cutanée au site de fracture avec infection du site de fracture (ostéomyélite) ;

- la formation d’escarres secondaire à une mauvaise protection des zones de frottement, à un plâtre trop serré ou à un membre maintenu dans le plâtre en position non physiologique (flexion, par exemple).

Conclusion

La réalisation d’un plâtre transfixé ne nécessite pas de compétences très approfondies en chirurgie osseuse et permet une meilleure immobilisation des fractures. La réalisation de ces plâtres en clientèle reste accessible pour des éleveurs motivés et doit donc être encouragée.

Cependant, une bonne connaissance des indications, de la réalisation et une asepsie rigoureuse restent essentielles à la réussite de l’intervention.