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GESTION DE LA DOULEUR CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES
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EN QUESTIONS-REPONSES
Auteur(s) : Nathalie Housiaux*, Éric Troncy**
Fonctions :
*Clinique vétérinaire de Bellevue
27, bd Jean Rey,
30133 Les Angles
**Service d'anesthésiologie, Faculté de médecine vétérinaire,
CP 5000 Saint-Hyacinthe,
Québec, J2S 7C6, Canada
La présentation transcutanée du fentanyl(1), puissant morphinique agoniste ( aux effets secondaires limités, est bien adaptée au contrôle de la douleur chez les carnivores domestiques.
Dès l'application du dispositif de libération transcutanée (voir l'encadré “Le système de libération transcutanée”), le fentanyl(1) (Durogésic®) migre de la base adhésive vers les couches cutanées, puis à travers la peau, jusqu'à la circulation sanguine (voir l'encadré “Le fentanyl, un morphinique agoniste synthétique pur”). Les concentrations augmentent progressivement pour finalement atteindre un plateau : les effets analgésiques du morphinique sont alors maximaux.
Le délai entre la mise en place du patch et son effet analgésique est d'environ vingt-quatre à trente-six heures chez le chien [1, 5, 9, 11] et de douze [10] à dix-huit [7] heures chez le chat.
Les concentrations obtenues à l'état d'équilibre sont maintenues pendant environ soixante-douze heures chez le chien [5, 6] et jusqu'à cent heures chez le chat [7].
Après le retrait du dispositif, les concentrations plasmatiques diminuent rapidement chez le chien : la demi-vie varie de 1,4 à trois heures selon les publications [1, 5, 11]. Chez le chat, l'effet du retrait du patch sur les concentrations plasmatiques est retardé (environ dix-huitheures), comme chez l'homme, avec la possibilité d'un dépôt cutané de fentanyl(1) [7]. L'activité analgésique résiduelle varie donc, selon les individus, entre deux et vingt heures [7].
Au-delà de l'aspect éthique, il existe une dimension médicale dans le traitement de la douleur. En effet, il est démontré que la douleur a des conséquences néfastes sur la santé qui peuvent entraîner des complications graves, voire parfois la mort de l'animal.
La prise en charge de la douleur périopératoire est une indication majeure du fentanyl(1) par voie transcutanée en médecine vétérinaire. Diverses études ont montré l'efficacité analgésique de ce type de dispositif [1, 2, 9, 11]. Il permet de contrôler la douleur aussi efficacement que la morphine [4]. Il réduit en outre de façon significative la concentration minimale alvéolaire (MAC) de l'isoflurane, vingt-quatre heures après l'application du patch chez le chat [a]. Chez le chien, une baisse de 33 % de la MAC d'isoflurane a été démontrée, avec des niveaux plasmatiques de fentanyl(1) voisins de ceux obtenus avec les patches (1 à 3 ng/ml) [8].
En pratique, ceci se traduit par une diminution de la quantité d'agent halogéné nécessaire au maintien de l'anesthésie. Une efficacité similaire sur les autres anesthésiques généraux n'a pas encore été publiée à notre connaissance.
Les douleurs chroniques, cancéreuses ou médicales (la pancréatite, par exemple) font également partie des indications majeures de ce dispositif [13]. Sa forme transcutanée au long cours représente une solution séduisante lors de l'impossibilité d'un traitement oral de la douleur comme en cas de traumatisme [13].
Le patch est généralement posé au niveau du thorax, de l'abdomen ou de la face dorsale du cou (voir la FIGURE “Principaux sites d'application du patch transdermique”). La zone doit être préalablement tondue, mais non rasée, pour éviter les lésions cutanées. La peau est nettoyée à l'eau pour affecter le moins possible l'absorption du médicament. Elle est ensuite parfaitement séchée.
Le patch est appliqué en appuyant du centre vers la périphérie et en maintenant une pression pendant deux minutes. La peau autour du dispositif peut être préparée avec une solution dégraissante (alcool et éther) pour y appliquer un pansement collé (type Tarpal®) en guise de protection. Sur ce dernier sont indiqués : le nom de l'animal, la taille du patch et la date de pose avec l'heure exacte pour déterminer le délai d'action [13].
Il convient de veiller à ne pas poser les doigts sur la face adhésive du réservoir et de se laver les mains à l'eau pure (sans utiliser de savon) après l'application, afin de limiter l'absorption accidentelle de produit.
Lors d'une chirurgie, le patch est placé douze à vingt-quatre heures avant l'intervention. Il peut être laissé en place pendant environ soixante-douze heures chez le chien, parfois plus de cent heures chez le chat. Lors du renouvellement, le nouveau patch est appliqué sur un emplacement différent. Un dispositif neuf n'est placé sur un site déjà utilisé qu'après un délai de plusieurs jours. Le patch peut être renouvelé autant de fois que les besoins de l'animal le justifient.
La posologie recommandée chez le chien et le chat est de 2 à 4 µg/kg/h [6].
Toutefois, le dosage exact est difficile à établir, puisque les dispositifs sont disponibles en concentrations limitées. Il est recommandé d'utiliser : les patches de 25 µg/h chez les chats et les chiens pesant moins de 10 kg, les patches de 50 µg/h chez les chiens pesant de 10 à 20 kg, les patches de 75 µg/h chez les chiens pesant de 20 à 30 kg et les patches de 100 µg/h chez les chiens pesant plus de 30 kg. Dans ce dernier cas, il est recommandé de poser deux patches de 50 µg/h plutôt qu'un seul de 100 µg/h, car la libération serait plus régulière [13].
Chez les animaux pesant moins de 5 kg, la couche protectrice pelable peut être utilisée pour réduire la surface de contact et donc le taux de libération du morphinique. Cette pratique semble toutefois désavouée par une étude cinétique récente menée chez le chat [7].
En revanche, les patches ne doivent jamais être coupés.
La combinaison de 25 et 50 µg/h permet de réduire le nombre de patches en stock et se révèle parfois plus efficace que le patch unique correspondant (deux fois 50 µg/h > 100 µg/h).
La dépression respiratoire est possible lors de surdosage, mais il semble que la diminution des capacités respiratoires de l'animal soit davantage en cause que le surdosage lié à l'administration d'une forme commerciale inadaptée. Il convient d'évaluer toute dépression respiratoire par un examen clinique approfondi avant de chercher à diminuer systématiquement la quantité de fentanyl(1) délivrée.
Le système de libération transcutanée se caractérise par sa facilité de pose. Il est non invasif, sans contrainte pour l'animal et relativement peu onéreux.
Il permet de maintenir une analgésie sur une longue période en évitant les inconvénients de l'administration périodique par voie orale ou parentérale (par exemple, alternance de surdosage et de sous-dosage).
Il existe une grande variabilité des concentrations plasmatiques de fentanyl(1) selon les espèces et les individus. Raisonnablement, il est possible d'estimer qu'un protocole analgésique donné peut entraîner un surdosage chez certains animaux et aboutir à un niveau d'analgésie insuffisant chez d'autres. La dose à administrer en première intention est donc difficile à déterminer et il est fondamental d'évaluer le niveau d'analgésie obtenu en cours d'application du patch afin d'ajuster la thérapie analgésique aux besoins de l'animal.
La variabilité s'explique aussi par les différences d'absorption, de distribution et de métabolisme de la molécule.
Les facteurs qui influencent l'absorption transdermique sont : le flux sanguin cutané, les lésions cutanées, la température corporelle et/ou cutanée, l'hydratation cutanée et l'épaisseur de la peau.
Le site d'application du dispositif ne doit pas être exposé à une source de chaleur (par exemple, tapis ou couverture chauffante, bouillotte, sèche-cheveux, lampe à infrarouges, etc.), car cela entraîne une libération plasmatique accrue de fentanyl(1). Une augmentation d'absorption peut également survenir chez les animaux hyperthermiques [2].
L'utilisation du patch de fentanyl(1) nécessite l'hospitalisation de l'animal afin de mettre en évidence et de traiter les éventuels effets d'un surdosage, qui se traduisent principalement par de la sédation, une bradycardie (facilement contrôlée par l'utilisation d'anticholinergiques) ou de l'hypothermie.
La dépression respiratoire décrite chez l'homme est beaucoup plus rarement constatée chez les animaux. Si elle est présente, elle est le plus souvent sans grande conséquence clinique. Lors de suspicion de dépression respiratoire grave, le patch est retiré. De la naloxone (Narcan®(2)) peut être administrée pour antagoniser le fentanyl(1) [13] par voie intraveineuse lente (1 ml par minute) à la dose de 0,001 à 0,04 mg/kg, diluée dans une solution saline (1 ml pour 10 ml de NaCl à 0,9 %) jusqu'à l'obtention des effets désirés. En raison de sa courte durée d'action (vingt à trente minutes), il n'est pas rare de devoir répéter les injections. La naloxone(2) lève la totalité des effets des morphiniques, y compris l'analgésie.
Les effets indésirables, tels que la diminution d'appétit, la constipation, la rétention urinaire, ou l'érythème cutané au site d'application du dispositif, sont plus rares.
Le système transcutané n'exclut pas l'administration d'autres analgésiques jusqu'à ce que la concentration thérapeutique soit atteinte (voir l'ENCADRÉ “Association du patch de fentanyl avec d'autres analgésiques”). Celle de morphine(1) est alors privilégiée, car elle est peu onéreuse, son action est rapide et elle possède une efficacité dose-dépendante qui permet de titrer ses effets, tout en limitant les effets secondaires.
Pendant la phase d'état, le patch améliore le niveau de base de l'analgésie : il permet de diminuer les doses et la fréquence d'administration d'autres médicaments analgésiques si la douleur est toujours présente.
Les morphiniques agonistes-antagonistes (par exemple la nalbuphine, Nubain®(2)) ou agonistes partiels (comme la buprénorphine, Temgésic®(1)) peuvent reverser partiellement les effets du fentanyl(1) et doivent donc être évités, mais certains principes actifs ne sont actuellement pas disponibles en France pour un usage vétérinaire (à la différence de la Belgique).
Si la douleur n'est pas contrôlée malgré l'administration de fentanyl(1), il est possible d'administrer davantage de morphiniques. La voie systémique est alors à privilégier par rapport à la voie transdermique (rapidité d'action). Tant que la douleur est présente, les morphiniques sont conseillés sans risque d'effets secondaires.
Les anesthésies et analgésies locorégionales sont également des composantes intéressantes dans la gestion de la douleur, en particulier chez les animaux débilités.
Le dispositif transdermique de fentanyl(1) est à utiliser avec précaution chez les animaux en insuffisance respiratoire, en brady-arythmie, en insuffisance hépatique et/ou rénale (métabolisme ralenti) et dans le cas d'hypertension intra-crânienne. Comme avec de nombreuses molécules, il convient d'être prudent face aux patients pédiatriques et gériatriques. La règle est de commencer le protocole avec de faibles doses et de les ajuster selon la réponse de l'animal.
En revanche, le fentanyl(1) est à proscrire lors d'insuffisance respiratoire décompensée ou chez la femelle allaitante (excrétion dans le lait maternel).
Le système de libération de fentanyl(1) par voie transcutanée est non invasif, bien toléré, relativement peu onéreux et constitue ainsi une solution intéressante dans la prise en charge de la douleur en médecine vétérinaire. Comme pour tout traitement analgésique, il convient de surveiller le patient afin de mettre en évidence les signes d'une analgésie insuffisante ou d'un surdosage.
(1) Médicament à usage humain.
(2) Médicament à usage hospitalier.
(3) Le coût approximatif du Durogésic® 25 (5 dispositifs) est de 42,87 e, celui du Durogésic® 100 (5 dispositifs) est de 116,67 e.
Le système de libération transcutanée (ou patch) est constitué d'un réservoir rectangulaire imperméable, fermé par une couche protectrice pelable d'un côté et d'une face imprimée sur le dessus (PHOTO 1). Le fentanyl(1) est solubilisé dans un gel de cellulose qui contient de l'alcool pour favoriser la pénétration cutanée. La membrane polymère microporeuse, qui régule la diffusion du produit, est recouverte d'une base adhésive saturée en fentanyl(1) pour permettre une dose de charge (voir la FIGURE « Principes de diffusion du fentanyl présenté sous forme de patch transdermique »).
Le dispositif est conçu pour libérer le morphinique à un taux constant pendant au moins 72 heures et existe sous forme de quatre capacités de diffusion (25, 50, 75 et 100 µg par heure), qui correspondent à une surface de patch de 10, 20, 30 et 40 cm2 (ces doses représentent la quantité de fentanyl(1) libérée par heure dans la circulation sanguine après son passage à travers la peau humaine) [3].
Les effets pharmacologiques du fentanyl(1) (Durogésic®(3), PHOTO 2) résultent d'une interaction spécifique avec les récepteurs de type m. La liaison avec ces récepteurs provoque l'analgésie, une sédation légère et, potentiellement, une dépression respiratoire et une bradycardie (l'incidence, faible, est inférieure à 2 % chez l'homme ; ces effets sont en outre rarement constatés chez le chien et le chat) [6]. Les effets secondaires sont rares, surtout si la douleur est présente, et dépendent de la dose et de l'individu, comme l'analgésie.
Le fentanyl(1) est métabolisé par le foie essentiellement et, dans une moindre mesure, par les reins. Les métabolites inactifs sont éliminés à environ 75 % par voie rénale.
Le fentanyl(1) est 75 à 100 fois plus puissant que la morphine. Son poids moléculaire est faible. Il est à la fois lipo-soluble, ce qui facilite sa pénétration dans le stratum corneum de la peau, et hydro-soluble, ce qui permet le passage de l'épiderme et du derme (plus hydrophiles) pour atteindre la circulation sanguine. Sa durée d'action est courte (30 à 60 minutes après une injection intraveineuse). Ces caractéristiques physico-chimiques font de ce morphinique une molécule idéale pour l'administration transcutanée [6].
Le fentanyl(1) est un médicament stupéfiant dont les conditions de prescription, d'approvisionnement et de détention répondent à une réglementation particulière :
- le prescripteur est inscrit à l'Ordre national des vétérinaires ;
- la prescription est réalisée sur une ordonnance sécurisée portant la mention « usage professionnel « ;
- le stockage, à l'exclusion de tout autre médicament, s'effectue dans une armoire ou un tiroir fermant à clé ;
- la tenue d'un registre d'utilisation n'est pas obligatoire, mais fortement conseillée ;
- les dispositifs usagés sont conservés et retournés au pharmacien fournisseur [12].
La morphine(1) peut être utilisée dans le cadre d'une évaluation constante de la douleur.
Elle est administrée jusqu'à la phase d'état du patch par voie sous-cutanée ou intramusculaire, à la dose de 0,2 à 2 mg/kg chez le chien et de 0,05 à 0,2 mg/kg chez le chat, à répéter si nécessaire toutes les deux à six heures. Elle peut également être injectée par voie intraveineuse lente (sur une à deux minutes) à raison de 0,05 à 0,5 mg/kg, jusqu'à la stabilisation des symptômes douloureux, puis la dose totale est administrée en perfusion (0,5 mg dans 30 à 100 ml de soluté de chlorure de sodium 0,9 %) pendant trois à quatre heures.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l'efficacité est principalement périphérique, épargnent et agissent en synergie avec les morphiniques. Ceci permet de diminuer les doses et, parallèlement, les effets secondaires (analgésie à toxicité dispersée). Ils sont à utiliser en tenant compte de leurs contre-indications.
Les (2-agonistes (xylazine et médétomidine) ont également un effet synergique analgésique avec les morphiniques. Ils sont administrés à la dose de 0,5 à 1 mg/kg (dilué dans 1 ml de NaCl à 0,9 %) par voie intraveineuse lente (sur une à deux minutes). Leurs répercussions cardiovasculaires et respiratoires limitent leur utilisation.
Les agents dissociatifs (kétamine et tilétamine) sont administrés à la dose de 1 à 2 mg/kg par voie sous-cutanée ou intramusculaire toutes les quatre à six heures.
• Chez les chiens pesant plus de 30 kg, il est préférable de poser deux patches de 50 µg/h plutôt qu'un seul de 100 (g/h.
• Un patch ne doit jamais être coupé.
- Keroack S, Langevin B, Troncy E. Analgésie des carnivores domestiques. Quels analgésiques utiliser en période périopératoire ? Point Vét. 2002 ; 33(223) : 48-53.
- Keroack S, Langevin B, Troncy E. Analgésie chez le chien et chez le chat. Les analgésiques en phase périopératoire. Point Vét. 2002 ; 33(224) : 20-25.
- Hugonnard M, Leblond A, Cadore J-L, Gogny M, Troncy E. Evaluation et traitement de la douleur des carnivores domestiques. La douleur : résultats d'une enquête en clientèle. Point Vét. 2001 ; 32(214) : 48-51.
- Vandaële E, Troncy E. Analgésie chirurgicale postopératoire. L'AINS s'injecte avant la chirurgie, mais n'est efficace qu'après.
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- Troncy E. Anesthésiologie du chien et du chat.
Quelle analgésie pour les douleurs chroniques neurogènes ? Point Vét. 2002 ; 33(223) : 9.
La posologie de base du fentanyl est de 2 à 4 (g/kg/h chez le chien et le chat.
Il convient de choisir les patches suivant le poids de l'animal :
- - chat ou chien < 10 kg = 25 µg/h ;
- - chien de 10 à 20 kg = 50 µg/h ;
- - chien de 20 à 30 kg = 75 µg/h ;
- chien > 30 kg = 100 µg/h.
Les indications sont les douleurs périopératoire et chronique (cancéreuse ou non).
Les contre-indications relatives sont : l'hyperthermie, l'insuffisance respiratoire, l'insuffisance hépatique et/ou rénale, les brady-arythmies et l'hypertension intracrânienne. L'utilisation doit être prudente chez le patient pédiatrique et gériatrique.
Les contre-indications absolues sont : l'allaitement, l'insuffisance respiratoire décompensée, l'hypersensibilité au fentanyl ou à l'adhésif présent dans le dispositif.
Les effets indésirables (constipation, diminution ou perte d'appétit, érythème cutané transitoire, rétention urinaire) sont rares.
L'approvisionnement et la détention du fentanyl sont soumis à la réglementation sur la prescription, l'approvisionnement et la détention de médicaments stupéfiants.
a- Yackey M, Ilkiw JE, Pascoe P et coll. The effect of transdermally administered fentanyl on the minimum alveolar concentration of isoflurane in cats (Abstr.). Proc. 6th Int. Cong. Vet. Anaesth. 1997 ; 104.