Hémangiosarcome du coussinet métacarpien

Un chien de travail, de race berger allemand, âgé de dix ans, est présenté à la consultation pour une plaie sur le coussinet central de l’antérieur gauche, qui occasionne une boiterie avec appui.

Cas clinique

1. Commémoratifs et anamnèse

La plaie est apparue depuis trois mois. De multiples traitements médicaux ont été mis en place sans succès : antiseptiques locaux (Bétadine®, Béta-Septigen®, pommade cutanée et auriculaire, et traitement général (amoxicilline + acide clavulanique : Synulox® 500, 25 mg/kg/j en deux prises quotidiennes ; Mégasolone®, 0,5 mg/kg en deux prises).

2. Examen clinique

La lésion sur le coussinet central de l’antérieur gauche est la seule anomalie notée à l’examen clinique. Elle se présente sous la forme d’une masse de 1,3 cm de diamètre, ulcérée sur 0,5 cm de diamètre, en région centrale ^{(PHOTO 1)}. Les saignements et le léchage sont fréquents.

La lésion est ferme à la palpation. Aucun phénomène inflammatoire et aucune chaleur anormale ne sont décelés. Le nœud lymphatique axillaire présente une taille et une consistance normales. Une douleur vive est notée à la palpation-pression de la lésion.

3. Hypothèses diagnostiques

Les commémoratifs, l’ancienneté de la lésion et l’absence de réponse aux traitements mis en place permettent d’exclure une plaie récente d’origine traumatique. Les signes locaux et l’évolution clinique ne sont pas en faveur d’un phénomène primitivement infectieux (abcès) : lésion ancienne non inflammatoire. L’hypothèse tumorale est privilégiée. La présence d’un corps étranger, une calcinose circonscrite, une vascularite, un granulome mycosique ou une infiltration lympho-plasmocytaire ne peuvent toutefois pas être exclus (voir l’ENCADRÉ “Principales lésions ulcérées du coussinet chez le chien”).

4. Examens complémentaires

• Des radiographies de la main (face et profil) révèlent l’absence d’atteinte osseuse et de calcification ectopique. Les clichés thoraciques ne montrent aucune anomalie.

La lésion est biopsiée en vue d’un examen histopathologique et une ponction-aspiration à l’aiguille fine du ganglion axillaire est soumise à l’analyse cytologique. Le chien est placé sous céfalexine (Rilexine®) et les soins locaux sont poursuivis.

• L’analyse histologique révèle une ulcération épidermique et un envahissement du derme par une tumeur constituée de cellules ovoïdes, reposant sur de petites travées fibreuses et bordant des lacunes souvent remplies d’hématies. Dans certains territoires, le tissu tumoral est formé de cellules fusiformes agencées en faisceaux enchevêtrés parfois tourbillonnants et associées à un stroma collagène assez abondant. Les cellules tumorales possèdent un noyau allongé ou ovoïde nucléolé. Leur cytoplasme est acidophile et possède des limites peu distinctes. Une aniso-poïkilocaryose marquée est notée. L’index mitotique est élevé. Des sidérophages infiltrent le tissu tumoral qui comporte des foyers de nécrose ^{(PHOTO 2)}.

• L’analyse histologique conclut à un hémangiosarcome cutané peu différencié, tumeur vasculaire maligne localement agressive et à potentialités métastatiques.

L’analyse cytologique du produit d’aspiration du nœud lymphatique axillaire ne révèle aucune anomalie. Les aspirations à l’aiguille fine donnent parfois des faux négatifs [12, 15], ce qui justifie la poursuite du bilan d’extension, d’autant plus que l’extension métastatique peut s’effectuer par voie vasculaire [8].

Cette tumeur cutanée peut être primitive ou secondaire à un hémangiosarcome viscéral. Le cœur et la rate constituent les sites les plus fréquents d’hémangiosarcomes viscéraux.

• L’échocardiographie et l’échographie abdominale ne révèlent aucune anomalie. Ce résultat est davantage en faveur d’une tumeur cutanée primitive. Le bilan d’extension s’avère en outre négatif.

• Le bilan de coagulation (temps de saignement gingival, temps de saignement à l’oreille, temps de Quick, temps de céphaline-kaolin, numération plaquettaire) est normal. Une intervention chirurgicale est envisagée.

5. Traitement chirurgical

• L’animal est placé sous anesthésie gazeuse et installé en décubitus dorsal. Après une tonte soigneuse, un garrot, constitué d’une bande cohésive élastique stérile (Vetrap®), est serré modérément au niveau de l’avant-bras gauche ^{(PHOTO 3)}. Il permet de limiter les saignements lors de l’intervention. Un garrot très serré ne peut être laissé en place plus de quatre-vingt-dix minutes, car il risque d’entraîner une nécrose ischémique de la région privée de vascularisation. Il doit normalement être relâché temporairement toutes les trente minutes. Dans le cas présent, le serrage modéré a permis d’effectuer la dissection complète sans relâchement. Le garrot a été retiré avant la réalisation des sutures après un contrôle soigneux de l’hémostase.

• Le membre est préparé aseptiquement, y compris au niveau du lit des griffes. Une antibioprophylaxie peropératoire est mise en œuvre (céfalexine : Rilexine®, 30 mg/kg par voie intraveineuse).

• Le greffon est préparé avant excision de la tumeur de façon à éviter toute dissémination du processus tumoral [7, 13]. Le choix du coussinet à transposer est guidé par la localisation médiale de la lésion : le coussinet du doigt II permet de couvrir au mieux la perte de substance [1, 11, 13, 20].

• Les phalanges du doigt II sont extraites par une incision palmaire à la lame froide ^{(PHOTO 4)}, qui débute à la jonction métacarpo-phalangienne du doigt II. Au niveau du coussinet, l’incision est décalée latéralement et se termine à la hauteur du lit de la griffe du doigt II. Une incision circonférentielle est effectuée autour de cette dernière, en prenant garde de ne pas inciser le coussinet [1, 7, 11, 13, 20]. Les phalanges sont exposées par dissection. Les tendons d’insertion des muscles extenseurs communs, fléchisseurs superficiel et profond des doigts, sont sectionnés. Après incisions des ligaments et des capsules articulaires interphalangiennes et métacarpo-phalangiennes, les os digités sont enlevés. La dissection est effectuée aussi proche de l’os que possible pour respecter la vascularisation (artères palmaires digitales communes et artères du doigt II) et l’innervation du doigt [18].

• La tumeur est réséquée par une incision de la portion proximomédiale du coussinet central (ou coussinet métacarpien) à la lame froide. L’usage du bistouri électrique en chirurgie cutanée est peu recommandé en raison d’une nécrose tissulaire plus importante et d’une possible altération du potentiel cicatriciel. Le tissu adipeux profond est retiré, jusqu’à exposer les tendons fléchisseurs ^{(PHOTOS 5} et ⁶⁾. Une hémostase soigneuse est pratiquée. L’exérèse large (marges de plus de 3 cm) ne peut être réalisée, compte tenu de la localisation de la tumeur. Les marges de 0,5 cm sont soumises à une analyse histopathologique.

• La peau et le coussinet du doigt II sont repliés proximalement de façon à couvrir la perte de substance sur le coussinet central ^{(PHOTO 7)}.

• Des points simples séparés au nylon déc. 2 (Ethilon®) monté sur aiguille triangulaire permettent de fixer le greffon ^{(PHOTO 8)} [17].

L’analyse histopathologique de la pièce d’exérèse corrobore les résultats de la biopsie. L’analyse des marges confirme la résection complète de la tumeur.

6. Suivi postopératoire

Le membre est placé en écharpe pendant trois semaines, durée nécessaire à la cicatrisation. Pendant cette période, des pansements gras (Tulle Gras Lumière®) sont réalisés tous les trois jours [19]. Ils ont l’avantage d’être non adhérents et permettent d’éviter la dessiccation de la couche cornée, ce qui retarderait la cicatrisation. Après trois semaines, les points cutanés sont retirés. Le coussinet central reconstitué est ensuite tanné par application d’acide picrique (Pédiplasme®) tous les deux jours pendant dix jours, puis deux fois par semaine pendant trois semaines ^{(PHOTO 9)}. Cinq semaines après l’intervention, l’animal ne boite plus. Le suivi à long terme (vingt et un mois) montre l’absence de récidive et un résultat esthétique satisfaisant ^{(PHOTO 10)}.

Discussion

1. Épidémiologie

L’hémangiosarcome est une tumeur maligne des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins. Aucune prédisposition de sexe n’est notée. L’âge moyen des animaux atteints est de dix ans. Le berger allemand, le boxer, le labrador et le golden retriever semblent prédisposés [8, 15].

Les hémangiosarcomes affectent de nombreux organes et plus particulièrement la rate, le cœur et la peau. Une étude anatomopathologique sur 4535 cas de tumeur chez le chien a montré que les hémangiosarcomes primitifs affectent le plus souvent la rate et la peau [16]. D’autres localisations sont décrites : foie, poumons, cavité orale, rein, vessie, os, muscle, etc.

L’hémangiosarcome du coussinet est une tumeur rare chez le chien. Les mélanomes, les fibrosarcomes, les mastocytomes et les épithéliomas spinocellulaires sont les tumeurs du coussinet les plus fréquemment rencontrées [11].

L’hémangiosarcome est une tumeur dont l’extension métastatique est fréquente (par dissémination vasculaire). Ainsi, lors d’atteinte cutanée, il est essentiel de différencier un hémangiosarcome cutané primitif d’un hémangiosarcome cutané d’origine métastatique. En effet, lors d’hémangiosarcome viscéral, les métastases concernent essentiellement le foie et les poumons, mais la peau, les reins, la vessie et le cerveau sont également des sites de métastase décrits [8].

Il existe une forme particulière d’hémangiosarcome cutané qui affecte le whippet, le beagle, le basset hound et les races à peau peu pigmentée et à poil peu fourni. Elle impliquerait le rayonnement solaire ultraviolet : on parle dans ce cas de tumeur actinique [10]. La forme actinique est essentiellement rencontrée au niveau de l’abdomen et de la face ventrale du thorax [15]. L’examen clinique et histologique révèle des lésions associées de dermatite solaire.

2. Clinique

Les hémangiosarcomes cutanés sont décrits en de nombreuses localisations. Selon les auteurs, aucun cas d’hémangiosarcome cutané affectant un coussinet n’a été décrit chez le chien à ce jour.

• Une forme dermique et une forme sous-dermique de l’hémangiosarcome cutané sont distinguées. Leur aspect clinique est différent [12].

Dans la forme dermique, les lésions sont rougeâtres ou bleu foncé, peu délimitées, d’un diamètre souvent inférieur à 2 cm, et se présentent par plaques. L’atteinte est unique ou multiple. Les ulcérations et les hémorragies sont fréquentes, comme dans le cas exposé ci-dessus.

Dans la forme sous-dermique, les lésions sont mal délimitées, de couleur foncée, rouge-bleu ou même noire, sous forme de plaques de grande taille (plus de 10 cm de diamètre). Les hémangiosarcomes hypodermiques sont surtout rencontrés au niveau de la face ventrale du thorax et de l’abdomen. Certaines formes sous-cutanées spontanément hémorragiques peuvent être confondues avec des hématomes [3].

Les hémangiosarcomes métastatiques d’origine viscérale, dans les cas les plus typiques, prennent l’aspect de papules ou de nodules, uniques ou multiples, dermiques ou sous-cutanés, de couleur bleuâtre, rougeâtre ou noirâtre [5].

• Les signes cliniques varient en fonction de la localisation de l’hémangiosarcome cutané. Celui-ci peut occasionner une boiterie, comme dans le cas présenté, lors d’atteinte plantaire.

Lors d’hémangiosarcome cutané d’origine métastatique, les manifestations de la tumeur primitive se rajoutent aux signes locaux. Ainsi, lors d’hémangiosarcome splénique primitif, une perte de poids, une intolérance à l’effort, une anorexie et une pâleur des muqueuses peuvent notamment être observées. Lors de localisation cardiaque (atrium droit), un épanchement péricardique est fréquemment associé, accompagné de fatigue, de syncopes et de troubles du rythme.

Des coagulopathies sont parfois associées aux hémangiosarcomes. Une thrombocytopénie serait observée dans 75 % des cas et une coagulation intravasculaire disséminée dans 50% des cas [6, 14].

3. Démarche diagnostique

Face à une suspicion clinique d’hémangiosarcome cutané, divers examens complémentaires sont nécessaires. La ponction-aspiration à l’aiguille fine en vue d’un examen cytologique fournit en général peu d’informations : la tumeur est très vascularisée et la contamination sanguine est donc inévitable. L’analyse histologique permet en revanche d’établir un diagnostic.

Lorsque l’hémangiosarcome cutané est confirmé, le caractère primitif ou métastatique de la tumeur est recherché car son pronostic et son traitement en dépendent. Les radiographies thoraciques, l’échographie abdominale et l’échocardiographie permettent de réaliser le bilan d’extension lors d’hémangiosarcome cutané primitif. Ces examens peuvent également mettre en évidence la tumeur source lors d’hémangiosarcome cutané métastatique. D’autres explorations (plus coûteuses et moins faciles d’accès) sont indiquées : scintigraphie, scanner, imagerie par résonance magnétique. Lors de tumeur cutanée métastatique, la tumeur primitive est parfois difficile à localiser selon l’organe atteint et son envahissement.

Un bilan de coagulation complet est souhaitable afin d’évaluer les éventuelles complications.

4. Traitement

Le traitement chirurgical des hémangiosarcomes cutanés consiste en une résection large (marges de plus de 3 cm). Lors d’hémangiosarcome du coussinet central, l’amputation du membre est nécessaire lorsque la tumeur envahit l’ensemble du coussinet et/ou les tissus adjacents. Dans le cas présent, la taille de la tumeur a permis d’envisager un traitement chirurgical local.

Les coussinets jouent un rôle essentiel dans la prise d’appui. Si l’amputation des coussinets des doigts donne un résultat fonctionnel assez satisfaisant, il n’en est pas de même de l’amputation, même partielle, des coussinets métacarpaux ou métatarsaux [7, 18, 20].

Après amputation des coussinets centraux, la couverture de la lésion par une peau normale, après un lambeau ou une greffe cutanée, n’aboutit pas à un résultat satisfaisant car la peau ne subit pas de métaplasie (qui l’épaissit et la renforce). Cette peau n’offre donc pas la résistance d’un coussinet. Une prise d’appui sans protection sur un tel revêtement cutané conduit à l’ulcération. Cette solution est donc uniquement envisageable chez des animaux de petit format qui vivent à l’intérieur [17, 20].

La cicatrisation par deuxième intention même étendue est parfois possible, mais sa durée peut être gênante et elle nécessite davantage de soins (pansements).

Le remplacement total ou partiel du coussinet central par un coussinet digité offre une couverture satisfaisante de la surface d’appui. Différentes techniques sont envisageables. La cicatrisation par deuxième intention peut être accélérée par une greffe libre d’un fragment de coussinet prélevé sur un doigt, éventuellement sur une autre patte. Seul un petit carré est prélevé, le site de prélèvement cicatrise par deuxième intention. La greffe microchirurgicale neurovasculaire nécessite un équipement et un geste chirurgical d’une technicité avancée [4].

La transposition pédiculée d’un coussinet digité est une autre solution, efficace et plus facile à réaliser que cette dernière [1, 11].

Cette méthode consiste à avancer un pédicule cutané qui supporte à son extrémité un coussinet digité. Habituellement, les doigts II ou V sont utilisés en raison de la proximité par rapport à la lésion du coussinet central, mais aussi de préférence aux doigts III et IV, dont le rôle dans l’appui est plus important. Les phalanges des doigts II ou V sont retirées par un abord palmaire en préservant au maximum les éléments neurovasculaires, avec une dissection mousse soigneuse au ras des phalanges [1, 11, 20]. Le pédicule neurovasculaire est ensuite replié sur lui-même pour amener le coussinet digité dans la perte de substance du coussinet central [1]. Cette technique ne nécessite qu’un seul temps chirurgical. Une alternative consiste à réaliser l’exérèse des phalanges par un abord dorsal et à envisager la transposition quinze jours plus tard par un abord palmaire après cicatrisation de la plaie dorsale. Le risque de complications liées à une dévascularisation est alors plus faible [1, 7]. Dans notre cas, il était préférable, en raison de la résection de la tumeur, de réaliser une intervention en un seul temps. La transposition pédiculée des coussinets digités peut aussi être utilisée lors de lésions traumatiques sévères du coussinet central. Dans tous les cas, le résultat esthétique et fonctionnel est satisfaisant.

5. Pronostic

L’exérèse chirurgicale large et précoce des hémangiosarcomes cutanés dermiques offre de bons résultats. Une étude rapporte une survie médiane de 780 jours après résection, à mettre en rapport avec une survie d’au moins 800 jours dans le cas décrit [21].

Les formes sous-dermiques sont beaucoup plus agressives. Une exérèse chirurgicale large (marges de 3 cm) n’offre qu’une durée médiane de survie de 172 jours. Lorsque la tumeur affecte un membre, une amputation est préférable. Dans tous les cas, un traitement adjuvant est conseillé : chimiothérapie (vincristine⁽¹⁾, doxorubicine⁽¹⁾, cyclophosphamide⁽¹⁾), radiothérapie.

La survie médiane est alors de 425 jours [21].

Le pronostic des hémangiosarcomes cutanés métastatiques est plus sombre. Lors d’hémangiosarcome splénique primitif, la médiane de survie est faible, entre deux et trois mois selon les publications [2, 9]. Seul 10 % des animaux sont encore en vie après six mois.

L’animal opéré présentait une atteinte strictement dermique. L’extension de la résection chirurgicale était limitée par la localisation de la masse tumorale. L’exérèse n’a pas pu être large (marges de 3 cm) mais l’analyse histopathologique des marges était en faveur d’une résection complète. La chimiothérapie n’a pas été proposée en raison de la nature dermique de la tumeur et du caractère complet de la résection.

Conclusion

Les hémangiosarcomes du coussinet sont rares chez le chien. Un traitement chirurgical précoce et adapté permet d’obtenir des résultats satisfaisants. La transposition pédiculée des coussinets digités comble facilement les pertes de substance des coussinets métacarpiens ou métatarsiens, notamment après la résection d’une tumeur du coussinet.

• (1) Médicament à usage humain.