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PATHOLOGIE OMBILICALE DU VEAU
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Sébastien Buczinski*, David Francoz**, André Desrochers***
Fonctions :
*90, boulevard Picpus,
75012 Paris
**Département des sciences
cliniques, Faculté de médecine
vétérinaire, Université
de Montréal, Saint-Hyacinthe
J2S7C6, Québec (Canada)
***Département des sciences
cliniques, Faculté de médecine
vétérinaire, Université
de Montréal, Saint-Hyacinthe
J2S7C6, Québec (Canada)
L’échographie est un examen complémentaire de choix pour préciser le diagnostic et le pronostic d’une affection ombilicale chez le veau. Elle permet également d’adapter les mesures thérapeutiques.
La pathologie ombilicale, infectieuse ou herniaire, est une composante fondamentale de la néonatalogie bovine. En raison de sa situation anatomique, l’ombilic du veau nouveau-né et les structures intra-abdominales qui lui sont associées sont particulièrement sensibles aux infections. L’ombilic peut servir de véritable porte d’entrée infectieuse dans l’abdomen.
Le diagnostic précis du type d’atteinte ombilicale est nécessaire pour mettre en œuvre le traitement le mieux adapté à chaque cas. Cet exemple prouve que l’examen échographique de l’ombilic constitue, dans certains cas, un apport informatif complémentaire important à l’examen clinique. Il permet d’adapter au mieux les moyens thérapeutiques et le pronostic.
Une génisse prim’holstein âgée de six semaines et pesant 47 kg est adressée à l’hôpital vétérinaire de la Faculté de médecine vétérinaire de Saint-Hyacinthe au Québec suite à l’apparition d’une masse dans la région ombilicale. Cette masse a été remarquée la semaine précédente et n’a pas de répercussions apparentes sur l’état de santé de l’animal. La prise colostrale, ainsi que la désinfection de l’ombilic après la naissance ont été réalisées de façon adéquate par l’éleveur.
L’examen clinique de l’animal ne révèle aucune anomalie particulière, en dehors de cette masse d’environ 4 cm de diamètre à la base de l’ombilic. Il s’agit d’une masse cylindrique, douloureuse, chaude et non réductible. Elle contient une structure indurée tubulaire d’environ 2 cm de diamètre. On ne distingue pas d’anneau herniaire. La palpation transabdominale révèle un cordon un peu plus gros que le cordon externe qui part cranio-dorsalement dans l’abdomen, et qu’on ne peut suivre en totalité.
En présence d’une masse ombilicale chez un veau se prolongeant par une structure tubulaire abdominale, une atteinte de l’un des trois vestiges ombilicaux doit être envisagée [1, 3], à savoir :
- la veine ombilicale, unique, craniale, légèrement à droite ;
- les deux artères ombilicales, cheminant caudalement vers les artères iliaques internes ;
- le canal de l’ouraque, qui part lui aussi caudalement, mais vers l’apex vésical.
Selon le vestige atteint, les termes d’omphalophlébite, d’omphalo-artérite ou d’omphalo-ouraquite seront employés. Dans le cas présent, l’hypothèse la plus probable est celle d’une omphalophlébite, en raison du trajet du cordon.
Afin d’évaluer de façon précise les structures intra-abdominales impliquées, une échographie ombilicale est pratiquée. Celle-ci a également pour but de confirmer le diagnostic clinique, d’estimer la taille et le contenu du cordon palpé, ainsi que sa relation éventuelle avec des structures abdominales. Cette analyse permet d’affiner le diagnostic et de disposer de tous les éléments nécessaires à l’orientation thérapeutique à mettre en place et au pronostic associé.
En outre, afin de déceler d’éventuelles atteintes systémiques (notamment hépatiques) liées à la masse, un examen hémato-biochimique est réalisé.
L’évaluation précise de l’ombilic et des vestiges ombilicaux est réalisée selon le protocole utilisé dans l’étude de Watson et coll. 12 (voir la FIGURE “Examen échographique des vestiges ombilicaux chez un veau”). Par ce moyen, la persistance de la veine ombilicale est visualisée et suivie jusqu’au foie. La veine semble se terminer en formant un abcès accolé au foie (PHOTOS 1 ET 2). Le contenu de l’abcès est hétérogène et sa paroi épaissie. Aucun autre abcès n’est mis en évidence au sein du parenchyme hépatique.
Caudalement à l’ombilic, aucun vestige des artères ou de l’ouraque n’est visible, ce qui est normal chez un veau de six semaines [8, 12].
Les résultats biochimiques (voir le TABLEAU “Profil biochimique”) révèlent une diminution des protéines totales, liée à une valeur en baisse des globulines, donnée qui peut être néanmoins normale chez un veau de cet âge (diminution des immunoglobulines maternelles colostrales). En outre, l’activité enzymatique gamma-glutamyl-transférase (GGT) est augmentée, ce qui peut être lié à une atteinte hépatique modérée.
En ce qui concerne l’hématologie (voir le TABLEAU “Valeurs hématologiques”), une leucocytose neutrophilique suggère la présence d’un foyer inflammatoire qui semble chronique, la fibrinogénémie étant normale.
Étant donné l’ensemble des examens pratiqués, le diagnostic d’omphalophlébite associée à un abcès unique au niveau du foie est confirmé.
Le traitement de l’omphalophlébite est chirurgical [1, 2, 9, 11]. À cause d’un envahissement du foie par l’abcès, le retrait de ce dernier n’est pas possible. La marsupialisation de la veine ombilicale abcédée est l’option la plus appropriée, afin de permettre un drainage de l’abcès et une cicatrisation par seconde intention.
Une antibiothérapie est mise en œuvre le jour précédant l’intervention, à l’aide d’un antibiotique bactéricide à large spectre (ampicilline sodique). Après une prémédication à base de diazépam (0,05 mg/kg par voie intraveineuse), la génisse est intubée et maintenue pendant l’acte chirurgical sous anesthésie gazeuse à l’isoflurane à 2 %. Elle reçoit également 500 mg de lidocaïne associés à 10 mg de morphine par voie épidurale.
L’animal est placé en décubitus dorsal et subit une préparation chirurgicale classique. Une incision cutanée elliptique est pratiquée autour de la masse. Celle-ci est isolée par dissection jusqu'à son point d’entrée dans l’abdomen. Le péritoine est incisé latéralement à la masse pour ne pas léser d’éventuelles structures sous-jacentes. L’exploration abdominale est alors entreprise au doigt. Elle révèle la veine ombilicale en position craniale, qui chemine vers le foie. L’incision de la paroi abdominale est poursuivie de façon elliptique. Le cordon est exploré par échographie à l’aide d’une sonde transrectale de 7,5 MHz enveloppée dans un gant stérile, afin de réévaluer la nature du contenu et l’épaisseur de la paroi veineuse. Le contenu est liquide et la paroi assez fine, ce qui impose des manipulations délicates.
La veine est alors isolée jusqu’au foie (PHOTO 3). Elle est ensuite marsupialisée au niveau d’une incision de 3 cm de longueur, pratiquée 2 à 3 cm latéralement, à droite de l’incision initiale (PHOTO 4). La veine disséquée est alors ramenée vers le site nouvellement incisé, puis fixée par trois rangs de points simples non perforants (afin de limiter le risque de péritonite). Les deux premiers rangs chargent le péritoine et les muscles, d’une part, et le tissu sous-cutané, d’autre part, avec un monofil résorbable. Le troisième rang, qui relie la paroi de la veine à la peau, est réalisé à l’aide d’un monofil irrésorbable (avec l’instruction d’en faire effectuer le retrait par le vétérinaire traitant quatorze jours plus tard). La paroi abdominale est ensuite refermée de façon classique [9].
La plaie est protégée par un pansement stérile. Un corset de contention abdominal est ensuite appliqué. L’antibiothérapie à base d’ampicilline est poursuivie pendant dix jours.
L’animal reçoit également des anti-inflammatoires non stéroïdiens (flunixine méglumine, 1 mg/kg par voie intraveineuse) à la fin de l’intervention, pour améliorer le confort et limiter les douleurs postopératoires.
Vingt-quatre heures après l’intervention, le pansement est retiré pour permettre l’ouverture de la veine marsupialisée (PHOTO 5). En raison de la finesse de la paroi veineuse, objectivée par échographie pendant l’intervention, et de son contenu fluide, nous décidons de ne pas procéder à des instillations d’une solution iodée sous pression, préférant un écoulement passif du pus, moins risqué [10].
L’animal présente une évolution postopératoire satisfaisante. L’excès de tissu de granulation au niveau de la veine marsupialisée est régulièrement réséqué. La génisse retourne dans son élevage cinq jours après l’opération avec, comme consigne, de poursuivre l’antibiothérapie et de réséquer au besoin le tissu de granulation produit par la veine. Le dernier jour de l’hospitalisation de l’animal, la veine ombilicale est réexaminée par échographie. On note une nette diminution de son diamètre et elle semble complètement refermée au niveau du foie. Le drainage passif seul semble donc suffisant.
Les apports de l’échographie dans l’évaluation d’une affection ombilicale chez le veau sont nombreux.
Lorsque l’animal est âgé ou que l’abdomen est tendu, il n’est pas possible de réaliser une bonne évaluation des vestiges ombilicaux par palpation. C’est dans ces cas que l’échographie présente tous ses avantages. L’étude des vestiges ombilicaux peut être faite de façon systématique par échographie sans avoir recours à une tranquillisation. Cet examen permet également de détecter des affections profondes non palpables directement (abcès artériels souvent localisés, donc difficiles à évaluer) ou de confirmer les suspicions issues de la palpation.
Grâce à l’échographie, les vestiges touchés sont identifiés. Il est possible notamment de différencier une atteinte de l’ouraque de celle des artères d’après leur rapport respectif avec la vessie. La nature précise de l’atteinte peut aussi être déterminée : elle est suppurative lorsque le contenu des structures est hétérogène ou bien c’est une simple fibrose lors d’aspect uniformément hyperéchogène [7]. En outre, l’extension de l’infection à d’autres structures est évaluée précisément (atteinte du foie lors d’omphalophlébite, ou de la vessie lors d’atteinte artérielle ou de l’ouraque), ce qui ne peut être fait lors de la palpation.
Les options pour le traitement et le suivi du cas découlent de la nature et de l’extension des lésions. L’échographie facilite le choix du protocole anesthésique le plus adapté, selon la complexité de l’intervention envisagée (anesthésie gazeuse lors d’interventions longues ou chez un animal débilité [6]). L’efficacité du traitement mis en place est contrôlée par le suivi échographique des structures anormales [4]. De plus, l’évaluation de la taille des parois de la structure affectée permet une décision plus éclairée sur les possibilités de drainage par lavage sous pression du contenu de la masse.
Le pronostic doit être fait selon l’ensemble du tableau clinique et des trouvailles échographiques. Il sera d’autant plus sombre que l’animal est en mauvais état général, et que l’atteinte hépatique est importante et diffuse. Les abcès hépatiques sont en effet autant de sources d’infection potentielles ultérieures. Le choix d’un traitement adapté doit donc prendre en compte tous ces paramètres, ainsi que l’avenir auquel l’éleveur destine l’animal.
Très souvent, le diagnostic des affections ombilicales chez un veau est réalisé grâce à la simple palpation de la masse ombilicale. Ce cas d’omphalophlébite associée à une atteinte hépatique met en avant la place de l’échographie dans la détermination précise de l’étendue des lésions et dans le choix d’une technique thérapeutique adaptée (protocole anesthésique et technique chirurgicale). Cela évite au chirurgien des découvertes fortuites peropératoires et apporte à l’éleveur des informations essentielles concernant le devenir de l’animal.
L’examen échographique de l’ombilic peut constituer un apport informatif complémentaire important à l’examen clinique.
C’est lorsque l’animal est âgé ou que l’abdomen est tendu que l’échographie présente tous ses avantages.
En présence d’une masse ombilicale se prolongeant par une structure tubulaire abdominale, trois diagnostics peuvent être envisagés : une omphalophlébite, une omphalo-artérite ou une omphalo-ouraquite.
L’échographie identifie les vestiges touchés et détermine la nature précise de l’atteinte. Elle permet d’évaluer précisément l’extension de l’infection aux structures voisines.
En cas d’omphalophlébite associée à un abcès hépatique, le traitement chirurgical par marsupialisation de la veine ombilicale est l’option la plus appropriée.