Diagnostic et traitement des pancréatites

Le diagnostic de pancréatite repose à la fois sur le tableau clinique et sur l’ensemble des résultats de biologie clinique générale, de biochimie pancréatique et d’imagerie médicale. Cet article présente les examens complémentaires et les différentes options thérapeutiques à mettre en œuvre selon le type de pancréatite rencontré.

Diagnostic

1. Diagnostic différentiel

L’hypothèse de pancréatite aiguë est considérée devant un syndrome digestif ou général (abattement, anorexie), surtout chez le chat. L’anamnèse et les symptômes sont toutefois communs à de nombreuses maladies gastro-intestinales (en particulier les gastro-entérites aiguës, les corps étrangers digestifs, les hépatopathies et les péritonites) (voir l’encadré « Diagnostic différentiel des pancréatites aiguës chez le chien et chez le chat ») et métaboliques [1, 21]. Il convient donc de mettre en œuvre un ensemble d’examens complémentaires biochimiques, hématologiques, d’exploration fonctionnelle et d’imagerie du pancréas afin, non seulement d’étayer le diagnostic de pancréatite, mais également d’éliminer une affection dont la présentation clinique est similaire. En présence de signes cliniques systémiques, ces examens permettent de faire un bilan des autres lésions organiques (voir le ^{TABLEAU « Complications associées aux pancréatites aiguës sévères chez le chien et chez le chat »}).

2. Biologie clinique générale

Bien que les anomalies biochimiques, hématologiques et de la coagulation décrites ci-dessous ne soient ni pathognomoniques ni systématiques, leur association accroît une suspicion de pancréatite aiguë et permet d’évaluer sa sévérité en établissant un bilan d’extension des complications systémiques. L’identification de ces dernières permet de commencer en urgence un traitement adapté.

Biochimie

Les anomalies biochimiques rencontrées lors de pancréatite aiguë incluent principalement une hyperglycémie, une azotémie, une hyperlipidémie, une hypercholestérolémie, une hypocalcémie, une hypo-albuminémie et une augmentation de l’activité des enzymes hépatiques [5, 6, 23] (voir le ^{TABLEAU « Anomalies hématologiques et biochimiques associées aux pancréatites aiguës sévères chez le chien et chez le chat »}).

• L’hyperglycémie est souvent consécutive à l’augmentation du taux d’hormones hyperglycémiantes (glucagon, catécholamines), mais traduit parfois l’installation d’un diabète sucré, lié à une perte de capacité de sécrétion d’insuline du pancréas [23].

• L’azotémie est le plus souvent d’origine prérénale chez l’animal déshydraté ou hypovolémique, mais elle peut être consécutive à l’établissement d’une insuffisance rénale aiguë, lorsqu’elle s’accompagne d’isosthénurie.

• Il semble que l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie puissent être une cause ou une conséquence de pancréatite aiguë.

• L’hypocalcémie semble fréquemment rapportée, mais elle occasionne rarement des signes cliniques de tétanie. Elle a été attribuée au dépôt de calcium au sein des graisses saponifiées par la lipase pancréatique [2]. Une étude récente montre que 41 % des chats présentent une diminution de la concentration totale en calcium et 61 %, une baisse de la concentration en calcium ionisé, associée à un mauvais pronostic (euthanasie ou décès de l’animal) [7].

• L’augmentation des enzymes hépatiques (ALAT) résulte de l’ischémie hépatique ou de l’exposition du foie à des concentrations élevées de substances toxiques délivrées par le pancréas dans le système porte. Une hyperbilirubinémie et une augmentation marquée de la concentration en phosphatases alcalines sont observées chez les chiens qui développent une stase biliaire consécutive à une obstruction biliaire extrahépatique [23]. Chez le chat, l’élévation de l’activité des enzymes hépatiques peut refléter l’installation d’une stéatose hépatique secondaire [1, 16].

Hématologie

Certaines modifications hématologiques non spécifiques, telles que la leucocytose, la thrombopénie, l’anémie ou l’hémoconcentration, sont parfois détectées lors de pancréatite. Une leucocytose, avec une augmentation du nombre des neutrophiles immatures (« left shift ») et des indices de toxicité des neutrophiles, sont des signes d’inflammation ou de nécrose, souvent associés à un mauvais pronostic.

La thrombopénie, rencontrée chez 59 % des chiens atteints de pancréatite grave [5], peut être un signe de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Bilan de coagulation

Une étude portant sur les pancréatites aiguës et sévères du chien montre que 61 % des animaux présentent des anomalies de la coagulation, telles qu’une augmentation des temps de céphaline activée (61 %) et de Quick (43 %) ou une augmentation des produits de dégradation de la fibrine (12 %), ce qui suggère une consommation accrue en facteurs de la coagulation [5].

3. Biochimie pancréatique

Lipase et amylase

• La mesure des concentrations sériques en lipase et en amylase a été traditionnellement utilisée pour le diagnostic des pancréatites. En effet, lors d’inflammation du pancréas, une libération des enzymes dans la circulation générale entraîne une élévation sérique de leur activité. Cependant, ces dosages manquent de spécificité et de sensibilité pour le diagnostic de pancréatite. L’origine de ces enzymes est en effet également extrapancréatique (foie et muqueuse intestinale pour l’amylase, muqueuses gastrique et intestinale et vaisseaux sanguins pour la lipase). Une hyperlipasémie a également été rapportée après l’administration de dexaméthasone, en l’absence de lésions pancréatiques [22, 23]. En outre, l’excrétion de ces enzymes s’effectue par voie rénale et une diminution de leur clairance lors d’insuffisance rénale aboutit à une élévation de leur activité dans le sang. De nombreuses affections, telles que des maladies rénales (glomérulosclérose, glomérulonéphrite), hépatiques (nécrose hépatique, lipidose, carcinome hépatocellulaire ou biliaire), néoplasiques (lymphome et adénocarcinome intestinal, hémangiosarcome cardiaque), ont ainsi été associées à une hyperlipasémie [18]. Une étude concernant les pancréatites sévères du chien montre que 69 % et 39 % des animaux présentent respectivement une hyperamylasémie et une hyperlipasémie [5].

• Chez le chat, l’hyperlipasémie semble être un indicateur de pancréatite expérimentale, ce qui n’est pas le cas de l’amylasémie [8]. Cependant, lors de pancréatite spontanée, peu de chats présentent des variations de ces enzymes [11,15,16], ce qui rend l’utilisation de ces tests peu intéressante chez cette espèce.

• La mesure de la lipasémie et de l’amylasémie est donc surtout indiquée chez le chien, pour lequel une élévation supérieure d’au moins trois fois les valeurs normales suggère l’évolution d’une pancréatite. Les valeurs normales doivent être établies pour le laboratoire, la technique utilisée et l’espèce considérée. La spécificité de ces tests reste toutefois faible, les valeurs devant être évaluées de manière concomitante avec la fonction rénale. Ils étayent donc une suspicion de pancréatite, le diagnostic étant confirmé par d’autres examens (biologie clinique générale, imagerie médicale).

TLI (« trypsin-like immunoreactivity »)

• Le test TLI mesure à la fois la trypsine et son précurseur, le trypsinogène. Ces enzymes sont exclusivement produites par le pancréas, ce qui fait de la mesure de TLI un test spécifique de cet organe [22, 23]. Chez l’animal normal, une faible quantité de ces enzymes est présente dans la circulation générale. Chez le chien, cet examen est donc surtout utilisé pour le diagnostic de l’insuffisance pancréatique exocrine (TLI diminué). Lors de pancréatite aiguë chez le chien, il ne présente pas d’intérêt car il existe des examens diagnostiques plus simples et moins onéreux.

• En raison des difficultés associées au diagnostic des pancréatites félines, le test TLI est principalement développé chez cette espèce [16]. Il convient d’utiliser un test validé chez le chat, car il est spécifique d’espèce. Un test RIA (radio-immuno-essai) et, récemment, un test ELISA ont été mis au point pour mesurer le TLI félin. Toutefois, la clairance de ces enzymes est également rénale et une faible élévation est décrite lors d’insuffisance rénale [22]. La concentration en TLI est augmentée lors de pancréatite spontanée chez le chat [11], mais aussi lors d’association avec une stéatose [3].

Il semble que la sensibilité de ce test soit meilleure que celle des autres examens disponibles pour le diagnostic des pancréatites aiguës (lipase, amylase, imagerie médicale) et qu’elle avoisine 62 %, lorsqu’une valeur seuil de 82µg/l est utilisée [4]. Toutefois, une étude rapporte une sensibilité plus basse du test TLI (33 %) pour le diagnostic des pancréatites félines, mais les critères diagnostiques de pancréatite (une seule biopsie pancréatique) et leurs types (aigu et chronique) étaient différents [20].

Tests à l’étude

• Lors de pancréatite, la trypsine, libérée en plus grande quantité dans la circulation systémique, est inhibée par liaison à deux inhibiteurs plasmatiques des protéases, l’antitrypsine 1 et la macroglobuline 2, ce qui a pour effet de limiter ses effets néfastes. Dans les conditions physiologiques, seule une petite quantité de trypsine atteint la circulation générale et la quantité liée aux inhibiteurs plasmatiques des protéases est faible. Lors de pancréatite expérimentale, une étude préliminaire a montré une élévation précoce de la concentration sérique des complexes inhibiteurs des protéases 1/trypsine. Le même phénomène n’a pas été mis en évidence lors de pancréatite canine spontanée, ce qui rend ce test peu intéressant pour le diagnostic de pancréatite [19].

• Des tests (ELISA) qui mesurent l’iso-enzyme pancréatique de la lipase ont récemment été validés chez le chien et chez le chat (cPLI et fPLI : canine/feline pancreatic lipase immunoreactivity). Une étude préliminaire révèle une sensibilité de 82 % de la lipase pancréatique canine pour le diagnostic des pancréatites du chien [17]. Cependant, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la réelle utilité diagnostique de cette mesure de la lipase pancréatique, ainsi que la sensibilité et la spécificité de ce test chez le chien et chez le chat.

4. Imagerie médicale

Radiographies abdominale et thoracique

• Les signes radiographiques lors de pancréatite comprennent le plus souvent une augmentation de la radiodensité et une diminution du contraste en région abdominale crâniale. Une apparence de « verre dépoli » dans cette région sur la vue radiographique de face est parfois notée, mais elle est non spécifique car on la trouve également lors de péritonite [5, 23]. Un déplacement latéral et vers la gauche de l’estomac, avec un élargissement de l’angle entre l’antre pylorique et le duodénum descendant, et un déplacement du duodénum vers la droite (cliché radiographique de face) ont également été décrits. Un effet de masse est parfois visible médialement au duodénum descendant, qui peut présenter lui-même une distension gazeuse.

D’autres anomalies, telles qu’une distension gazeuse, un déplacement caudal du côlon transverse, une distension gastrique ou un ralentissement de la vidange de l’estomac, sont parfois observées lors de pancréatite, mais elles sont également rapportées lors de rétention gastrique due à une tout autre cause.

Ces signes radiographiques sont difficiles à objectiver et, souvent, seule une perte subjective de contraste en région abdominale crâniale droite est observée (signe le plus fréquemment rapporté chez le chien) [5].

• L’examen radiographique du thorax montre des lésions de pneumonie ou d’œdème pulmonaire chez 39 % des chiens atteints de pancréatite aiguë sévère. Ces lésions résultent d’une pneumonie par fausse déglutition, de vomissements, d’un syndrome respiratoire aigu sévère ou d’une thrombose pulmonaire [5].

Échographie abdominale

L’échographie est un examen plus sensible que la radiographie pour le diagnostic des pancréatites aiguës, car elle permet une meilleure visualisation des organes abdominaux, en particulier du pancréas. Selon une récente étude rétrospective, seuls 24 % des chiens présentent des signes radiographiques évocateurs de pancréatite aiguë sévère, alors que 68 % présentent des signes échographiques compatibles avec cette affection (les examens échographiques ayant été pratiqués par un spécialiste en imagerie médicale) [5].

• Le pancréas est généralement de taille augmentée et apparaît comme une masse non homogène, aux contours peu définis, hypo-échogène ^{(PHOTO 1)} ou d’échogénicité complexe [10].

• Les lésions pancréatiques nécrotiques sont habituellement hypo-échogènes, alors que les zones de fibrose apparaissent hyperéchogènes (pancréatite chronique).

• Lors de pancréatite aiguë, le pancréas hypo-échogène est entouré de zones hyperéchogènes, qui traduisent l’inflammation et la nécrose du tissu adipeux adjacent (cytostéatonécrose). Une accumulation variable de liquide en région péripancréatique ou un épanchement abdominal sont parfois présents.

• L’excès de gaz contenu dans les anses intestinales peut rendre l’examen échographique difficile.

• Une augmentation isolée de la taille du pancréas n’est pas spécifique de pancréatite, car cette anomalie peut être présente lors d’adénocarcinome ou d’œdème pancréatique d’origines différentes (hypo-albuminémie, hypertension portale) [9]. De même, un iléus paralytique est également décrit lors de péritonite septique focale.

• Lors de pancréatite aiguë, un aspect similaire du pancréas est toutefois décrit chez le chat ^{(PHOTO 2)}. La sensibilité de cet examen (11 à 25 %) est nettement inférieure à celle rapportée chez le chien [4, 20] et le pancréas présente souvent un aspect échographique normal. Ainsi, lors d’une étude récente portant sur vingt chats atteints de pancréatite aiguë nécrosante, le pancréas est apparu normal dans la moitié des cas et n’a pas été observé dans trois cas ; seuls sept chats ont présenté des lésions échographiques en faveur d’une pancréatite [14].

• L’examen échographique peut en outre mettre en évidence des séquelles de pancréatite, telles que des kystes, des abcès pancréatiques ou des signes d’obstruction des voies biliaires.

Tomodensitométrie abdominale

Chez l’homme, la tomodensitométrie abdominale avec injection de produits de contraste est le test le plus sensible pour détecter des lésions de nécrose pancréatique [13]. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a également été utilisée pour le diagnostic des pancréatites aiguës [13].

L’utilité de ces examens chez l’animal n’est pas clairement établie. Il semble cependant que la tomodensitométrie ait un intérêt limité chez le chat, car le pancréas ne serait visible que lors de nécrose étendue ou de péritonite associée, ce qui rend ce test peu sensible (sensibilité : 20 %) pour le diagnostic des pancréatites félines [4].

5. Biopsie et examen histologique

L’examen macroscopique et microscopique du pancréas permet d’établir un diagnostic étiologique et de classer la pancréatite⁽¹⁾.

Lorsqu’une anesthésie peut être pratiquée, la biopsie pancréatique après laparotomie ou laparoscopie ne semble pas comporter de risque élevé si le tissu pancréatique est manipulé avec précaution. L’animal atteint de pancréatite est toutefois rarement un candidat idéal pour une anesthésie générale et une laparotomie, surtout si des complications systémiques sont suspectées. Ces procédures peuvent en effet accroître l’hypovolémie et se compliquer de coagulopathie. Il est donc primordial de stabiliser l’état de l’animal (traitement des déséquilibres électrolytiques, de l’hypovolémie, des coagulopathies), avant de procéder à une intervention chirurgicale [23]. Les biopsies échoguidées représentent une alternative intéressante à la biopsie chirurgicale, car seule une sédation est requise.

En pratique, il est préférable d’établir un diagnostic de pancréatite en se fondant sur l’ensemble des anomalies cliniques, biologiques et échographiques et après l’élimination d’autres affections susceptibles de bénéficier d’un traitement étiologique (voir le ^{TABLEAU « Examens complémentaires utiles pour le diagnostic des pancréatites aiguës chez le chien et chez le chat »}).

Traitement

Le traitement de la pancréatite aiguë vise à éliminer la cause, si elle est identifiée, à soutenir les fonctions vitales de façon symptomatique et à intervenir rapidement lors de complications systémiques.

Le traitement symptomatique repose principalement sur des mesures hygiéniques et nutritionnelles et sur la fluidothérapie (voir le ^{TABLEAU « Traitement des pancréatites aiguës bénignes et sévères chez le chien et chez le chat »}). Il n’existe pas de traitement spécifique.

1. Pancréatites bénignes

• Lors de pancréatite bénigne non compliquée, un jeûne complet (trois à cinq jours) est nécessaire pour limiter les sécrétions pancréatiques. Une reprise progressive de l’alimentation (teneur modérée en glucides et en protéines et faible en lipides, de type Hill’s W/D ou R/D) après l’arrêt des vomissements est ensuite possible.

• Selon l’état de déshydratation de l’animal, le recours à l’administration de fluides intraveineux (NaCl 0,9 %, lactate de Ringer) peut s’avérer nécessaire lors de la mise à la diète.

• Un traitement symptomatique des vomissements (métoclopramide, ranitidine⁽²⁾) peut également être entrepris.

• Le recours aux antibiotiques semble peu justifié même s’il est de pratique courante, car l’inflammation pancréatique est le plus souvent stérile [16, 23].

2. Pancréatites sévères

Lors de pancréatite sévère, les bases du traitement sont similaires ; celui-ci nécessite toutefois la mise en place de soins intensifs et, donc, une structure et un personnel spécialisés.

• La fluidothérapie (nature des solutés : cristalloïdes ou colloïdes, rythme d’administration) doit être choisie et calculée de façon précise selon l’état d’hypovolémie et le statut électrolytique et acidobasique de l’animal.

• Un remplacement des antiprotéases plasmatiques à l’aide d’une transfusion de plasma frais congelé ou de sang frais a été préconisé, pour limiter les effets systémiques délétères des enzymes pancréatiques [16, 23]. Une transfusion de sang frais ou de plasma frais congelé est également indiquée lors de CIVD.

• Lors de diète prolongée (plus de sept jours), la mise en place d’un support alimentaire est indispensable. Le mode de nutrition doit toutefois limiter les sécrétions pancréatiques ; une nutrition parentérale totale ou partielle ou une nutrition entérale par tube de jéjunostomie sont indiquées. Le choix entre les voies entérale et parentérale dépend du statut de l’animal (anesthésie générale requise pour le placement chirurgical d’un tube de jéjunostomie) et des contraintes de la technique utilisée (soins intensifs nécessaires pour la préparation et l’administration de l’alimentation parentérale) [22, 23].

Chez un chat atteint de pancréatite et de stéatose hépatique secondaire, le placement d’un tube de gastrostomie est controversé, car il ne permet pas une « mise au repos » des sécrétions pancréatiques.

• Les analgésiques (butorphanol⁽³⁾, morphine⁽⁴⁾) sont administrés en fonction de la douleur abdominale. La mise en place d’un cathéter épidural est parfois requise, lors de douleurs abdominales extrêmes.

• Une antibiothérapie à large spectre est indiquée afin de limiter les risques de surinfection (céfalotine⁽³⁾, enrofloxacine, métronidazole).

• L’administration de corticoïdes est recommandée en raison de leurs propriétés stabilisatrices de membranes et anti-inflammatoires, mais leur efficacité n’a pas été prouvée lors de pancréatite expérimentale. Leur emploi ponctuel peut être indiqué lors de pancréatite fulminante et de choc, mais leur administration ne doit pas être prolongée, sous peine de limiter l’activité des inhibiteurs plasmatiques des protéases [23].

• La pratique du lavage abdominal ou de la dialyse péritonéale, afin de nettoyer l’abdomen des substances toxiques, a montré son intérêt en médecine humaine.

• D’autres traitements, dont les avantages n’ont pas été clairement établis, comportent l’administration de sélénium, de dopamine⁽⁴⁾, de somatostatine⁽⁴⁾, d’anti-acides⁽²⁾ ou la mise en place d’un tube d’aspiration gastrique afin de limiter les sécrétions pancréatiques.

Pronostic

• Le pronostic de la pancréatite bénigne non compliquée est excellent, car les signes cliniques (vomissements, apathie, douleur abdominale) régressent le plus souvent après un traitement symptomatique, hygiénique et nutritionnel. Des rechutes sont toutefois possibles (nouvel épisode de pancréatite aiguë chez le chien et exacerbation aiguë des signes cliniques de pancréatite chronique chez le chat). Chez le chien, leur prévention repose sur des mesures nutritionnelles (alimentation pauvre en graisses) et sur l’identification et le traitement des affections associées (obésité, hyperlipidémie, syndrome de Cushing, diabète sucré, etc.). Il en serait de même chez le chat, mais l’étiologie des pancréatites reste souvent indéterminée chez cette espèce [16].

• Lors de pancréatite sévère qui comporte des signes systémiques, un taux de mortalité élevé est rapporté. La présence de dyspnée, de signes nerveux, d’arythmies cardiaques, de coagulopathies ou d’insuffisance rénale aiguë assombrit le pronostic. Un système d’évaluation clinique (« grading ») fondé sur le nombre d’organes qui présentent des dysfonctionnements, et qui évalue la gravité de la pancréatite chez le chien, a montré une bonne corrélation avec la survie de l’animal, ce qui n’est pas le cas de la mesure de la lipasémie ou de l’amylasémie ; ainsi, les animaux qui ont un score de 3 ou 4 sur une échelle allant de 0 à 4 présentent un taux de mortalité avoisinant 50 %. [12].

Conclusion

Bien que les anomalies cliniques, biologiques et d’imagerie médicale ne soient ni pathognomoniques ni systématiques, leur combinaison permet d’établir un diagnostic de pancréatite aiguë devant un syndrome digestif, ainsi que d’évaluer sa gravité. Des études cliniques supplémentaires sont nécessaires afin de préciser l’intérêt de chaque option thérapeutique et, si possible, de développer des traitements plus spécifiques (inhibiteur spécifique des protéases plasmatiques).

• (1) Voir l’article « Classification et symptômes des pancréatites chez le chien et chez le chat » du même auteur dans le numéro précédent (p. 26-28).

• (2) Médicament à usage humain.

• (3) Non disponible en France.

• (4) Médicament réservé à l’usage hospitalier.