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CHIRURGIE BOVINE
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Michaël Lallemand*, Eric Dulau**, Annabelle Chabanas***
Fonctions :
*Clinique Saint-Léonard
la Barre–Melay
49120 Chemillé
**Clinique Saint-Léonard
la Barre–Melay
49120 Chemillé
***Terralet, 07690 Villevocance
Chez une vache atteinte de pyélonéphrite unilatérale, une néphrectomie est réalisée. Cette intervention reste toutefois exceptionnelle en pratique rurale privée.
Chez un animal atteint de pyélonéphrite, la néphrectomie ne trouve son indication que lors d’affection unilatérale. L’ablation du rein non fonctionnel permet d’éliminer le foyer infectieux et de reporter la diurèse sur son homologue sain. Cet article illustre le recours à cette procédure sur un cas de pyélonéphrite limitée au rein droit qui a eu pour conséquences une considérable hypertrophie et un remaniement de la structure de l’organe, objectivés par une échographie.
Une vache holstein âgée de sept ans, au dixième mois de lactation, est présentée pour une chute aiguë de sa production laitière depuis deux jours.
La température corporelle est de 38,6° C.
L’appétit, capricieux, est reporté sur le foin et l’animal présente un amaigrissement progressif.
Son dernier vêlage s’est déroulé sans problème et une insémination fécondante a eu lieu en début d’année. Aucun traitement n’a été mis en place par l’éleveur.
La vache n’a pas subi d’intervention chirurgicale précédemment.
La vache est maigre pour son stade de lactation (côte de 2/5), légèrement abattue et présente un bruxisme.
• Les valeurs de température rectale, de fréquences cardiaque, respiratoire et ruminale sont respectivement de 37,3 °C, 60 batts/min, 20 mvts/min et une contraction/min.
• Les muqueuses sont rosées et l’état d’hydratation est normal.
• Les contractions ruminales sont complètes et le signe du garrot est négatif. Les matières fécales sont diarrhéiques. Aucun “ping” n’est détecté et la succussion est négative de chaque côté de l’abdomen.
• Les nœuds lymphatiques superficiels sont de taille normale.
• La palpation du flanc droit est anormale : la moitié la plus dorsale du flanc, de l’aile de l’ilium à la 13e côte, est dure et légèrement bosselée.
• La palpation transrectale est également modifiée : le rein gauche, dont la lobulation caractéristique est facilement identifiée, est repoussé caudalement et à gauche du plan médian par une masse volumineuse. L’examen transrectal permet d’évaluer uniquement la partie caudale de la masse, qui s’étend jusqu’à la branche montante de l’ilium et semble adhérente à la paroi abdominale droite. Le diamètre approximatif de sa portion accessible est de 20 cm. Sa consistance est relativement ferme, mais la palpation seule ne permet pas d’établir une distinction entre une masse charnue et une cavité contenant un liquide sous pression. L’utérus gravide est palpable et semble distinct de la masse.
À ce stade, les différentes anomalies identifiées sur l’animal sont une anorexie, de la maigreur, de la douleur, la présence d’une masse volumineuse dans la partie dorsale droite de l’abdomen palpable par voie externe et transrectale, et de la diarrhée.
Les principales hypothèses diagnostiques sont :
– un abcès rétro-péritonéal ;
– une pyélonéphrite ;
– une hydronéphrose ;
– un (ou plusieurs) kystes volumineux rénaux ou d’une autre origine ;
– une tumeur : compte tenu de la localisation, celle-ci pourrait impliquer les organes suivants, par ordre de probabilité : le rein droit, un nœud lymphatique, un ovaire (hypothèse peu probable car l’appareil génital semble totalement distinct de la masse à l’examen transrectal) ;
– un hématome volumineux.
• L’urine est macroscopiquement anormale : sa teinte est rougeâtre, opaque, et de nombreuses particules en suspension sont visibles à l’œil nu.
La miction naturelle qui suit le sondage est complète, sans pollakiurie, dysurie ou strangurie.
• Des analyses sont pratiquées (voir le TABLEAU “Résultats de l’analyse d’urine”), en particulier une mesure de densité et une bandelette urinaire Combur Test(r). La densité urinaire est diminuée, une protéinurie marquée et la présence de sang sont notées.
La seule anomalie révélée par la numération- formule sanguine est une légère neutrophilie (voir le TABLEAU “Paramètres hématologiques sanguins”).
L’urémie et la créatininémie sont normales (voir le TABLEAU “Paramètres biochimiques sanguins”).
• Une échographie abdominale est réalisée dans le creux du flanc droit, à l’aide d’une sonde convexe de 5 MHz. Toute la moitié supérieure du flanc est tondue et examinée, en commençant par la zone où se situe physiologiquement le rein droit, c’est-à-dire juste en arrière de la dernière côte, ventralement aux apophyses transverses (voir la FIGURE “Différentes positions de la sonde” et les PHOTO 1 et PHOTO 2).
• Une échographie transrectale permet d’examiner la structure du rein gauche, de la partie accessible du rein droit et des uretères. Le rein gauche (PHOTO 3) présente une taille et une structure normales. La comparaison des images de chaque rein permet de se rendre compte des modifications pathologiques du rein droit. Ce dernier est ainsi visualisé et le diamètre de l’uretère droit hypertrophié est mesuré (PHOTO 4).
L’aspect des urines, leur analyse, ainsi que les images échographiques permettent d’établir un diagnostic de pyélonéphrite unilatérale du rein droit.
L’intégrité du rein gauche est confirmée par le maintien de l’urémie et de la créatininémie dans les normes physiologiques et par son aspect échographique normal.
Le traitement de pyélonéphrite peut être médical ou chirurgical si l’affection est unilatérale. Compte tenu du pronostic réservé, l’éleveur ne souhaite pas entamer un traitement médical consistant en une antibiothérapie de longue durée (injections de pénicilline pendant au moins un mois). La seule alternative possible pour sauver l’animal de l’euthanasie est donc chirurgicale : réaliser une néphrectomie, éliminer le foyer infectieux et permettre ainsi à la vache de terminer sa gestation avec l’unique rein fonctionnel restant. Prévenu des risques associés à cette intervention (état de choc opératoire, hémorragies per- et post-opératoires, péritonite), que complique le volume du rein droit, l’éleveur accepte.
La grande taille du rein objectivée par échographie et les difficultés prévisibles pour extérioriser l’organe nécessitent deux praticiens pour réaliser l’intervention, le lendemain de la visite diagnostique.
• Une injection intramusculaire d’antibiotiques est réalisée une heure avant l’intervention (Intramicine(r) à la dose de 12 x 106 UI de benzylpénicilline procaïne et 12 g de dihydrostreptomycine soit 60 ml).
• L’animal est contenu en position debout. Une anesthésie paravertébrale proximale (nerfs T13, L1 et L2) est réalisée [3]. Elle est particulièrement indiquée pour la néphrectomie car d’excellente qualité et d’une durée d’efficacité d’environ 1 h 30. La zone située juste sous les apophyses transverses, du 12e espace intercostal à l’aile de l’ilium, est rasée. La préparation du site est classique.
• L’incision cutanée, d’une longueur de 25 cm, commence 2 cm ventralement aux apophyses transverses et 5 cm caudalement à la 13e côte, en longeant cette dernière. Les trois couches de muscle, très minces, sont incisées avec précaution, avec pour objectif de ne découvrir que la loge périrénale, sans pénétrer dans la cavité péritonéale (physiologiquement, le rein droit est extrapéritonéal et ventral à la musculature hypo-axiale).
• Une fois la paroi du rein isolée, celui-ci doit être en partie vidangé pour accéder au hile (PHOTO 5). Un trocart de saignée (diamètre interne de 5 mm) est couplé à une sonde de Rüsch en continuité avec un tuyau en caoutchouc, pour permettre la ponction du rein et l’élimination de son contenu, sans contaminer le site chirurgical. Lorsque le débit faiblit, les adhérences qui unissent le rein à la paroi de sa loge sont disséquées à la main, en longeant le rein dorsalement.
• En exerçant une pression sur le rein, l’un des opérateurs accélère sa vidange, tandis que l’autre maintient le trocart en place (PHOTO 6). Une fois l’espace libéré suffisant, le trocart est ôté et la dissection est poursuivie à l’aide des deux mains, jusqu’à ce que le hile soit parfaitement isolé.
• L’artère, la veine et l’uretère sont identifiés puis ligaturés à l’aide d’un fil de soie déc. 8 (gros diamètre, résorption lente) : trois ligatures proximales et une pince clamp distale sont placées sur chaque vaisseau et la section est réalisée entre la pince et la ligature la plus distale (PHOTO 7). La dissection est ensuite poursuivie : les adhérences fibreuses sont rompues à la main aussi souvent que possible, ou aux ciseaux, tout en prenant garde de ne pas perforer la cavité péritonéale située sous le rein. Le but est d’isoler celui-ci de sa loge, en terminant par la zone adhérente à la plaie.
• Comme le volume et le poids du rein sont encore trop élevés pour l’extérioriser, la plaie est prolongée ventralement de 5 cm et le rein est ponctionné de nouveau en partie déclive, dans une zone adhérente à la paroi musculaire, de manière à le vidanger au maximum avant de l’extraire (PHOTO 8). Un liquide purulent s’écoule au niveau du site de ponction, spontanément en premier lieu, puis à l’aide d’un tuyau relié au système de vide de traite afin d’aspirer le maximum de liquide. À ce stade, la plaie est considérée comme contaminée.
• Le rein est ensuite extrait par la plaie et les dernières adhérences sont rompues (PHOTO 9). L’animal présente alors des signes de faiblesse et se couche. La cavité est examinée et une hémorragie est repérée au niveau de la veine rénale. Celle-ci est rapidement ligaturée à la soie déc. 8. Pendant ce temps, l’autre opérateur administre à l’animal un traitement par voie intraveineuse à base de flunixine méglumine (Finadyne(r)), à la dose de 2 mg/kg et de dexaméthasone à la dose de 0,026 mg/kg (Voren Solution(r) : un tiers de la dose recommandée par le RCP). Une perfusion rapide de trois litres de NaCl à 7,2 % est débutée. La cavité, qui contient une grande quantité de sang coagulé issu des vaisseaux rompus lors de la dissection des adhérences, est rincée à l’aide de quarante litres de chlorhexidine diluée à 0,05 % dans de l’eau tiède. Le vide de traite est utilisé pour aspirer la solution de rinçage en excès. Les parois de la loge rénale sont ensuite explorées à la main pour s’assurer qu’aucune brèche ne communique avec la cavité péritonéale. La grande taille de la cavité laissée par l’exérèse du rein ne permet pas le rapprochement des parois dans le but de diminuer l’espace mort et la décision est prise de laisser cette plaie guérir par seconde intention. L’espace rétropéritonéal vide est donc laissé en l’état et la paroi musculaire est suturée en un seul plan, à l’aide d’un surjet simple utilisant un fil résorbable d’acide polyglycolique tressé déc. 6 (Bondek(r)). La peau est suturée à l’aide d’un surjet à point passé, avec un fil de soie déc. 8.
• Le rein droit extrait mesure environ 70 cm de long et sa structure d’origine est méconnaissable (PHOTO 10). Les adhérences ont rendu sa surface rugueuse. Les limites de chaque lobule ne sont pas identifiables ; la coupe laisse écouler un pus gris brun épais.
À la fin de la chirurgie, l’animal se plaint et reste couché. Ses muqueuses sont pâles. Il meurt trois heures après l’intervention.
La pyélonéphrite est l’affection rénale la plus souvent rencontrée chez les bovins [1]. Elle peut se présenter sous deux formes :
– une forme aiguë, rare, caractérisée par de la fièvre, une chute brutale d’appétit et de production, des coliques et parfois une douleur à la palpation du rein gauche ;
– une forme chronique, beaucoup plus fréquente, avec des signes associés peu spécifiques : anorexie, perte de poids, baisse de production et parfois diarrhée [4, 8].
Une forme aiguë et une forme chronique peuvent se succéder chez un même animal, mais les épisodes aigus passent souvent inaperçus et le motif d’appel est rarement un signe spécifique d’atteinte urinaire [7]. Dans le cas de cette vache, des signes non spécifiques ont ainsi été le motif d’appel, alors que l’aspect anormal de l’urine n’a pas été remarqué par l’éleveur et qu’aucune anomalie dynamique de la miction n’a été observée (strangurie, etc.).
Le recueil des urines, acte simple, est indispensable chaque fois qu’une atteinte urinaire fait partie du diagnostic différentiel [4, 7, 8, 9].
L’examen macroscopique des urines, récoltées de préférence en milieu ou en fin de miction, permet de rechercher : une couleur anormale (l’urine, teintée de sang, apparaît fréquemment rougeâtre lors de pyélonéphrite) et une augmentation de turbidité, signe de pyurie [4, 8, a].
L’utilisation d’une bandelette et l’examen microscopique du culot de centrifugation complètent l’examen visuel pour accéder au diagnostic. Dans ce cas, la réalisation du culot n’était pas indispensable en raison de la présence de pyurie macroscopique. La bandelette est, dans l’ensemble, un test assez sensible, mais la plage “leucocytes” est de sensibilité médiocre [8]. Dans le cas présent, aucune leucocyturie n’était détectable sur la bandelette malgré la pyurie macroscopique.
Hématurie, protéinurie, bactériurie et amas de leucocytes sont caractéristiques lors de pyélonéphrite [4, a].
Aucun examen bactériologique des urines n’a été réalisé en première intention. Corynebacterium renale et Escherischia coli sont les deux germes les plus fréquemment isolés lors d’infection du tractus urinaire chez les bovins [6, 4, 7, a]. La sensibilité de ces germes à la pénicilline G est grande, d’autant plus que les concentrations atteintes au niveau des reins et de la vessie sont plus élevées que les concentrations plasmatiques [4, 6, 7, 8].
Leucocytose neutrophilique, anémie par inflammation chronique et hyperfibrinogénémie sont des modifications hématologiques classiques lors de pyélonéphrite [a]. La biochimie peut révéler une hypo-albuminémie (par fuite urinaire de protéines) et une hyperglobulinémie [4, 8]. Seule une légère neutrophilie a été observée sur cet animal, ce qui pourrait s’expliquer par un épuisement médullaire lié à la chronicité de la maladie.
Le traitement médical repose sur une antibiothérapie pendant au moins trois semaines. Toutefois, si le pronostic est bon lors de forme aiguë, il s’assombrit lorsque la maladie devient chronique, avec la formation d’abcès et la perte partielle ou totale de la structure du parenchyme [7]. Lorsque l’atteinte rénale est avancée et unilatérale, la néphrectomie est indiquée car elle permet d’espérer une guérison en exploitant la capacité de filtration du rein fonctionnel [2, 9].
Cette intervention est relativement facile et réalisable sur l’exploitation. Il convient toutefois de s’assurer de l’intégrité de l’autre rein avant d’intervenir [7, 8].
La première étape consiste à mesurer l’urémie et la créatininémie : ces valeurs ne commencent à augmenter que lorsque 75 % de la capacité de filtration rénale est détruite [3, 4, 6]. Si des valeurs élevées, révélatrices d’une atteinte bilatérale, contre-indiquent la néphrectomie, des valeurs normales ne garantissent toutefois pas le caractère unilatéral des lésions [6]. Ce critère est donc nécessaire mais pas suffisant.
Les échographies, transrectale pour le rein gauche, transabdominale pour le rein droit, complètent avantageusement l’analyse biochimique car elles donnent des indications sur l’intégrité du parenchyme [3, 6, 8]. Par rapport à la laparotomie exploratrice et à la biopsie, elle a l’avantage d’être directement exploitable et non invasive, ce qui permet de fournir un pronostic à l’éleveur avant de réaliser tout acte chirurgical.
Un choc opératoire semble la cause la plus vraisemblable de la mort de l’animal : une traction importante sur le hile, une perte de substance estimée à 10 % du poids corporel et une perte de sang non négligeable ont entraîné une chute de pression artérielle à l’origine de la mort. Le remplissage vasculaire initié en cours d’opération n’a pas suffi à prévenir cet accident. Cette complication était prévisible, mais son impact a été sous-évalué. Une perfusion intraveineuse peropératoire de Ringer lactate ou de NaCl 0,9 % aurait été bénéfique.
Les injections intraveineuses de dexaméthasone et de flunixine en fin d’intervention, même si la combinaison d’anti-inflammatoires non stéroïdien et stéroïdien (AINS/AIS) est a priori contre-indiquée, avaient pour but de lutter contre l’état de choc (AIS) tout en prenant en compte la douleur engendrée par la traction sur les tissus périphériques (grâce à l’effet analgésique direct de la flunixine). Si l’animal avait survécu, la perfusion intraveineuse aurait été poursuivie à l’aide d’un soluté isotonique, afin de limiter la vasoconstriction de l’artériole afférente du seul rein fonctionnel, consécutive à l’hypotension et à l’injection de flunixine.
L’animal n’a pas été transfusé. L’hémostase paraissait contrôlée et les pertes sanguines ne semblaient pas assez élevées pour justifier cette procédure. Toutefois, le retrait d’une masse représentant environ 10 % du poids de l’animal augmente le risque de choc hypovolémique et une transfusion aurait certainement été bénéfique. Cette procédure est difficile à mettre en œuvre en urgence, c’est pourquoi un remplissage vasculaire à l’aide d’un soluté hypertonique de NaCl à 7,2 % débuté en postopératoire a semblé suffisant. L’organisme bovin tolère en outre généralement bien une dilution normovolémique des hématies.
La néphrectomie est une intervention exceptionnellement proposée par les praticiens, mais elle mériterait d’être démystifiée. Elle ne constitue pas une urgence dans la plupart des cas et doit être préparée minutieusement. Le report de cette chirurgie d’une journée ou deux est donc envisageable. Cette intervention peut être réalisée à la ferme. La pose d’une voie veineuse préalable, associée à une fluidothérapie isotonique (10 à 20 litres NaCl 0,9 %), est une sécurité. Lorsque cela est possible, référer l’animal dans une structure hospitalière capable d’accueillir des bovins adultes permet l’instauration de mesures d’urgence plus rapides si nécessaire.
La néphrectomie ne présente pas de difficulté technique particulière pour un praticien habitué aux interventions chirurgicales courantes en pratique rurale (césariennes et omentopexies). La seule étape qui nécessite de la dextérité est la ligature des vaisseaux [7]. Lorsque le rein est extrêmement volumineux, il est intéressant d’être deux pour se relayer lors de l’étape de dissection des adhérences. Si elles ne sont pas trop nombreuses, la néphrectomie est réalisable en moins d’une heure. Dans le cas décrit, elle a duré 1 h 30, la majeure partie de ce temps ayant été consacrée à la dissection des adhérences.
Le pronostic est bon si le rein opposé a été vérifié [6]. Une telle intervention peut donc être proposée et facturée à sa juste valeur. Le pronostic a été nuancé dans ce cas en raison du volume considérable de l’organe à extraire donc du risque accru de choc opératoire. Il a été convenu avec l’éleveur de ne facturer que les consommables (matériel, antibiotiques) en cas d’échec, car cette intervention était une première pour les deux opérateurs, qui y trouvaient donc un intérêt personnel.
Une étude récente sur vingt-trois bovins, dont dix-sept ont subi une néphrectomie dans deux universités nord-américaines, rapporte quatorze succès à court terme [a]. Parmi les trois échecs péri-opératoires, l’un a été dû à une hémorragie, les deux autres à une insuffisance rénale aiguë. Parmi les six qui ont survécu à l’intervention et qui ont pu être suivis, trois n’ont pas eu un retour en production optimal à moyen terme.
Ce cas illustre l’intérêt de l’échographie lors de pyélonéphrite chez les bovins : cet examen a permis de confirmer le caractère unilatéral de la lésion, et a donc participé à la proposition de traitement chirurgical, acceptée avec le consentement éclairé de l’éleveur. L’échec de la néphrectomie dans ce cas ne remet pas en cause l’intérêt de cette intervention, sans difficulté technique particulière. La principale limite en matière de néphrectomie est la motivation du praticien, surtout pour préciser le diagnostic car cette étape préalable conditionne les chances de succès. Si ce type d’intervention reste exceptionnel, il constitue un excellent moyen d’affirmer, sinon de renforcer, le statut d’expert de la santé animale du vétérinaire auprès de ses clients.
Remerciements à André Desrochers, Faculté de médecine vétérinaire de Montréal (Saint-Hyacinthe, Québec)
→ La pyélonéphrite est l’affection rénale la plus souvent rencontrée chez les bovins.
→ La symptomatologie d’une pyélonéphrite est souvent peu spécifique et l’atteinte urinaire est rarement le signe d’appel.
→ Les modifications échographiques classiques lors de pyélonéphrite sont : une dilatation des calices ; la présence de matériel échogène dans le bassinet ; une hypertrophie de l’organe ; un parenchyme hyperéchogène dans les cas extrêmes, avec parfois la formation d’abcès.
→ La néphrectomie est une intervention chirurgicale relativement simple, indiquée lors de lésion chronique unilatérale.
a - Desrochers A, Anderson D. Unilateral nephrectomy in cattle. Poster présenté au 23e congrès mondial de buiatrie. Québec, 11 au 16 juillet 2004, résumé proceeding n° 310 : 8.