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ANESTHÉSIOLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT
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COURS
Auteur(s) : Sébastien Breton*, Olivier Gauthier**, Delphine Holopherne***
Fonctions :
*24 bis rue de Kerbellec,
56400 Pluneret
**Service de chirurgie
-anesthésie, ENV Nantes
***Service de chirurgie
-anesthésie, ENV Nantes
La réalisation d’un ou de plusieurs blocs lors d’interventions douloureuses sur la face permet le contrôle de la douleur et minimise le recours à un traitement analgésique systémique.
De nombreux progrès ont été accomplis ces dernières années dans le contrôle de la douleur chirurgicale chez l’animal. Les techniques d’anesthésie locale et locorégionale sont de plus en plus connues du grand public et les propriétaires attendent maintenant que des pratiques humaines soient appliquées à leurs animaux, surtout lorsqu’il s’agit du contrôle de la douleur chirurgicale.
Au-delà de l’attente du propriétaire, contrôler la douleur peropératoire permet de s’affranchir d’une anesthésie générale trop profonde et des risques d’une hypotension et d’une hypoventilation dues à une concentration trop élevée en anesthésique volatile. L’anesthésie est alors elle-même plus sûre et plus efficace.
L’anesthésie régionale n’est toutefois qu’un composant du contrôle de la douleur peropératoire. L’administration d’analgésiques avant, pendant et après l’intervention chirurgicale est nécessaire au confort de l’animal et à une récupération satisfaisante. Cela participe au concept plus général d’analgésie multimodale et préventive.
Après avoir brièvement rappelé les indications et le matériel nécessaire à la réalisation de ces anesthésies régionales, les différents types de blocs réalisables sont décrits, puis les complications éventuelles sont détaillées.
• Le recours à une ou à plusieurs anesthésies locorégionales en odontostomatologie se révèle utile dans de nombreux cas comme, par exemple, les extractions dentaires, la chirurgie gingivale, les résections tumorales (mandibulectomie ou maxillectomie), le traitement chirurgical des fractures de la mâchoire ou des fistules oro-nasales [2, 7].
• La majorité de l’innervation sensorielle de la face provient de branches de la cinquième paire de nerfs crâniens : le nerf trijumeau. Le nom de ce dernier vient du fait qu’il se divise en trois branches terminales : le nerf ophtalmique, le nerf maxillaire et le nerf mandibulaire (voir la FIGURE “Distribution schématique des principaux rameaux du nerf trijumeau”). Les zones innervées par les branches sensitives maxillaires et mandibulaires sont principalement concernées lors de chirurgie de la face ou de dentisterie (voir l’ENCADRÉ “Innervation de la cavité buccale et des dents”) [1, b].
Le matériel nécessaire pour réaliser une anesthésie régionale de la face est simple et peu onéreux. Les quantités d’anesthésique local injectées étant peu élevées, une seringue stérile d’1 ou de 2,5 ml est suffisante.
La taille de l’aiguille stérile dépend de l’espèce (chien ou chat) et de la taille de l’animal. En pratique, des aiguilles de 22 à 25 Gauges (0,7 à 0,5 mm) et de 16 à 40 mm de longueur sont utilisées [7, 10].
Deux anesthésiques locaux sont utilisés pour ce type d’anesthésie : des solutions de lidocaïne à 2 % et de bupivacaïne(1) à 0,25 ou à 0,50 %, adrénalinées ou non [2, 7, 10, b].
• Ces molécules agissent en bloquant l’ouverture des canaux sodiques voltage-dépendants, ce qui empêche ainsi la dépolarisation de la membrane cellulaire et la conduction de l’influx nerveux. Leur métabolisme est hépatique et leur excrétion est rénale, ce qui nécessite des précautions d’emploi chez les animaux insuffisants hépatiques et rénaux [8].
Alors que la lidocaïne agit en deux à dix minutes et pendant environ une à deux heures, la bupivacaïne(1) procure en cinq à quinze minutes une analgésie correcte, qui dure quatre à six heures [b]. Des vasoconstricteurs, tels que l’adrénaline(1), sont fréquemment associés aux anesthésiques locaux afin de diminuer le taux de résorption vasculaire, et de permettre à une plus grande quantité d’anesthésique d’atteindre la membrane des nerfs, et ainsi d’augmenter la profondeur et la durée de l’anesthésie locale [a].
• La posologie de la lidocaïne couramment utilisée chez le chien est de 2 à 8 mg/kg, sans dépasser la dose toxique de 10 mg/kg [3]. Chez le chat, plus sensible, la posologie maximale de la lidocaïne est de 4 mg/kg [a]. Pour la bupivacaïne(1), la posologie maximale est de 2 mg/kg, chez le chien comme chez le chat [a].
• La dose d’anesthésique local ainsi calculée est à répartir entre tous les sites d’injection [b]. En pratique, des doses allant de 0,1 à 0,5 ml chez le chien (voire 1 ml pour les très gros chiens) et de 0,1 à 0,3 ml chez le chat sont injectées, sans dépasser 2 mg/kg pour la bupivacaïne(1) et respectivement 4 mg/kg et 10 mg/kg de lidocaïne chez le chat et le chien. Alors que chez les individus de taille moyenne à grande, cette limite est rarement atteinte, il convient d’être vigilant chez les animaux de petite taille. Par exemple, un animal de 2 kg ne doit pas recevoir plus de 0,8ml de bupivacaïne(1) à 0,5 %. Si quatre blocs doivent être réalisés à raison de 0,25 ml par site, la dose toxique est dépassée de 0,2 ml.
La dilution de l’anesthésique local avec du sérum physiologique permet chez le chat et chez les chiens de race de petite taille d’injecter des volumes suffisants, tout en évitant de dépasser la dose maximale de 2 mg/kg de bupivacaïne(1). En revanche, chez un chien qui pèse 20 kg, quatre blocs réalisés avec 0,5 ml de bupivacaïne(1) restent largement en dessous des 40 mg maximum [2].
• Afin de limiter le risque d’injection intraveineuse de l’anesthésique local, un test d’aspiration est réalisé systématiquement avant chaque injection. Ce test consiste à vérifier qu’il n’y a pas eu d’effraction vasculaire lors de l’introduction de l’aiguille. Une fois que l’aiguille montée sur la seringue est en place, une traction est exercée sur le piston. Si du sang est aspiré, la réalisation du bloc est interrompue, le risque d’injection intraveineuse d’anesthésique local étant trop grand.
Avant la réalisation d’un bloc de la face, l’animal est anesthésié avec un protocole adapté à son état général (âge, maladies intercurrentes, état de choc, etc.), éventuellement relayé par une anesthésie volatile.
Le ou les sites concernés par une anesthésie régionale sont préparés de manière chirurgicale et l’opérateur revêt un masque, une charlotte et des gants stériles.
Selon les zones à insensibiliser, quatre blocs ipsilatéraux peuvent être réalisés (voir le TABLEAU “Correspondance entre les régions insensibilisées et les nerfs à anesthésier” et la FIGURE “Représentation schématique des différentes aires anesthésiées”).
L’anesthésie du nerf maxillaire avant qu’il n’entre dans le canal infraorbitaire à travers le foramen maxillaire (trou infra-orbitaire) (PHOTO 1) et ne se scinde en deux branches (le nerf palatin mineur et le nerf palatin majeur) est une technique extra-orale qui permet la désensibilisation de l’os maxillaire, des dents supérieures, du nez, de la muqueuse gingivale et de la lèvre supérieure.
L’aiguille est insérée perpendiculairement au plan cutané et orientée vers le plan médian (PHOTO 2). La zone d’insertion de l’aiguille se situe ventralement au processus frontal de l’os zygomatique, à environ 0,5 à 1 cm en arrière du canthus latéral de l’œil [3, 10]. Selon la taille de l’animal, l’aiguille est introduite à une profondeur de 0,5 cm à 1,5 cm.
Une autre possibilité pour désensibiliser l’os maxillaire, les dents supérieures, le nez, la muqueuse gingivale et la lèvre supérieure, consiste à anesthésier directement le nerf palatin majeur. Cette technique intra-orale est plus difficile à réaliser que la précédente.
Il s’agit de déposer l’anesthésique local en regard du foramen palatin (foramen grand palatin) (PHOTO 3). Ce foramen est situé approximativement à mi-chemin entre la ligne médiane du palais dur et l’arcade dentaire, à hauteur de la jonction entre la quatrième prémolaire et la première molaire chez le chien (PHOTO 4). Chez le chat, ce foramen se situe à la hauteur de la racine palatine de la quatrième prémolaire, toujours à mi-chemin entre la ligne médiane du palais dur et l’arcade dentaire [7].
L’aiguille est introduite caudo-latéralement avec un angle de 30° maximum par rapport au palais dur de manière à cathétériser le plus loin possible le foramen palatin [b].
Comme ce foramen n’est pas aisément palpable, la technique intra-orale est réservée aux chiens de grande taille. Pour les chiens de petite taille et les chats, la technique extra-orale est préférée. Quelle que soit la technique employée, il est injecté en règle générale 0,5 à 1 ml de bupivacaïne(1) ou de lidocaïne à l’aide d’une aiguille de 27 à 30 G, dont la longueur dépend de la taille de l’animal.
L’anesthésie du nerf infra-orbitaire permet la désensibilisation de la lèvre supérieure, du museau, du toit de la cavité nasale, du palais dur, du palais mou et de l’arcade dentaire supérieure.
Pour réaliser ce bloc, l’aiguille est insérée dans le canal infra-orbitaire à travers la peau ou à travers la muqueuse labiale, à environ 0,5 cm en avant du rebord osseux du foramen infra-orbitaire [3, 5]. La dépression présente au niveau de ce foramen est aisément palpable chez les chiens de race de moyenne et grande tailles, un peu moins chez les chiens de race de petit format et chez les chats.
Anatomiquement, le foramen infra-orbitaire se situe en regard du bord caudal de la troisième prémolaire chez le chien, alors que chez le chat, il se situe en regard de la furcation de la troisième prémolaire, au niveau de la jonction entre l’arcade zygomatique et l’os maxillaire (PHOTO 5) [2, 7].
Selon le degré de diffusion de l’anesthésique local dans le canal infra-orbitaire, tout ou partie des zones précitées peut être insensibilisé. Pour que toutes les dents soient anesthésiées, c’est-à-dire des incisives aux dernières molaires, l’anesthésique local doit traverser la totalité du canal infra-orbitaire afin de désensibiliser jusqu’au nerf alvéolo-maxillaire caudal. Il est alors plus sûr de réaliser un bloc du nerf maxillaire, décrit précédemment.
Selon l’espèce et la taille de l’animal, 0,5 à 1 ml de bupivacaïne(1) 0,5 % ou de lidocaïne 2 % sont injectés à l’aide d’une aiguille de 2,5 à 5 cm de long et de 20 à 25 G (PHOTO 6), sans toutefois dépasser les posologies maximales indiquées.
L’anesthésie du nerf mandibulaire permet la désensibilisation de la mandibule, des dents inférieures, de la muqueuse gingivale et de la lèvre inférieure. Cette anesthésie locale peut être réalisée de manière extra-orale et intra-orale. Elle consiste à insensibiliser le nerf mandibulaire juste avant son entrée dans le foramen mandibulaire. Ce dernier est aisément palpable dans la cavité buccale, sur la face médiale de la branche ventrale de la mandibule, que ce soit chez le chien ou chez le chat. Anatomiquement, le foramen mandibulaire chez le chien et chez le chat se situe juste en avant du milieu d’une ligne virtuelle tracée entre l’arrière de la dernière molaire et le processus angulaire de la mandibule [7, b].
Dans cette technique, le foramen est repéré par palpation en plaçant un doigt dans la cavité orale. L’aiguille est alors insérée à environ 0,5 à 1 cm en avant du processus angulaire de la mandibule et avancée dorsalement sur 1 à 2 cm le long de la face médiale de la mandibule (PHOTO 7). La position de l’aiguille est ajustée par palpation à l’aide du doigt situé dans la cavité buccale et l’anesthésique est injecté à proximité du foramen mandibulaire [2, 3].
De la même manière que dans la technique précédente, le foramen mandibulaire est repéré à l’aide d’un doigt placé dans la cavité buccale. L’aiguille est insérée dans la cavité buccale sur la face linguale, le long de la mandibule et en direction du foramen (PHOTO 8). L’anesthésique local est alors injecté à proximité du nerf mandibulaire avant son entrée dans le canal mandibulaire [2, 7].
0,5 à 1 ml d’anesthésique local injecté à l’aide d’une aiguille de 22 à 25 G et de 16 à 40 mm de longueur suffit à insensibiliser le nerf mandibulaire.
Le bloc du nerf mentonnier permet l’anesthésie de la lèvre inférieure, de la mandibule et des dents en avant de la seconde prémolaire mandibulaire.
Ce bloc consiste en l’injection de l’anesthésique local au contact du nerf à son émergence du foramen mentonnier. Facilement palpable chez les chiens de race de grande taille, le foramen mentonnier se trouve au niveau du tiers ventral de l’os mandibulaire, juste en avant du bord rostral de la seconde prémolaire (PHOTO 9). Chez le chat, il y a deux foramen mentonniers, le plus large se trouvant à hauteur de la racine mésiale de la troisième prémolaire [2, 7].
À l’instar du bloc infra-orbitaire, l’insertion de l’aiguille peut se faire de manière percutanée ou à travers la muqueuse gingivale, en cheminant sous la lèvre (PHOTO 10). Alors qu’il est aisé de cathétériser sur quelques millimètres le canal mandibulaire chez les grands chiens, l’injection du produit anesthésique se fait à proximité du foramen mentonnier chez les chiens de plus petite taille et chez les chats [2, 7, 10].
L’étendue de l’anesthésie dépend bien entendu de la progression de l’anesthésique dans le canal mandibulaire. Ainsi, chez les chiens de petit format et chez le chat, il est difficile d’obtenir une désensibilisation dépassant celle de la lèvre inférieure et l’anesthésie de l’os mandibulaire et des dents ne sont obtenues que par la réalisation d’un bloc du nerf mandibulaire [b]. Chez les chiens de race de grande taille, ce type de bloc peut permettre une anesthésie correcte de la portion rostrale de la mandibule et des dents en avant de la seconde prémolaire si l’aiguille est insérée suffisamment loin dans le canal mandibulaire.
Comme pour le bloc précédent, 0,5 à 1 ml d’anesthésique local est injecté à l’aide d’une aiguille de 2,5 à 5 cm de long et de 20 à 25 G.
Normalement, de telles anesthésies sont anodines. Pour prévenir les éventuelles complications, quelques précautions sont toutefois à prendre.
• Il convient de veiller à introduire délicatement l’aiguille sur les sites décrits préalablement, et un test d’aspiration doit être réalisé systématiquement afin de prévenir une injection intraveineuse de l’anesthésique local. Le respect des règles d’asepsie au niveau des sites d’injection permet en outre de limiter les risques d’infection.
• Des complications lors de la réalisation de blocs nerveux de la face ont été rapportées en dentisterie et en chirurgie orale chez l’homme. Même si ces complications sont extrêmement rares, des dommages permanents du nerf mandibulaire, du nerf lingual ou des deux, ont été décrits lors d’anesthésies du nerf mandibulaire [2].
Des surdosages de bupivacaïne(1) ont été responsables d’une toxicité cardiaque pouvant aller jusqu’à la mort chez l’homme. Des complications neurologiques telles qu’une paralysie faciale, une amaurose transitoire, un syndrome de Claude Bernard Horner ou une surdité unilatérale, sont possibles mais très rares.
• L’administration de lidocaïne et de bupivacaïne(1) chez le chat doit se faire avec précaution compte tenu de la grande sensibilité de cette espèce à leurs effets sur le système nerveux central. La survenue de convulsions est possible et est traitée à l’aide de diazépam(1) [9]. La dilution de l’anesthésique local dans du sérum physiologique stérile permet d’éviter les surdosages.
Les différents blocs réalisables lors d’intervention de chirurgie orale douloureuse sont faciles à mettre en œuvre et nécessitent des connaissances anatomiques précises mais accessibles. Le matériel nécessaire est peu onéreux et souvent déjà disponible chez les praticiens. Les nerfs mentonnier, infra-orbitaire, maxillaire et mandibulaire peuvent être anesthésiés seuls ou en association afin d’obtenir une analgésie satisfaisante de n’importe quelle zone de la cavité buccale et de la face.En plus de permettre une réduction des besoins en anesthésiques généraux et en analgésiques centraux lors de la procédure chirurgicale, un contrôle de la douleur péri- et postopératoire permet de minimiser une médicalisation antidouleur systémique agressive durant la phase de récupération [6].
La branche maxillaire du nerf trijumeau est issue du ganglion trigéminé et sort du crâne à travers le trou rond (foramen rotundum). Elle progresse dans le canal alaire et traverse la fosse ptérygo-palatine avant d’entrer dans le canal infra-orbitaire. Juste avant de pénétrer dans ce dernier, le nerf maxillaire se scinde en deux branches et donne naissance aux nerfs palatins majeur et mineur. Ces nerfs innervent le palais dur et le palais mou, leur muqueuse, ainsi que le nasopharynx. Une anesthésie du nerf maxillaire désensibilise ces régions.
Un autre nerf issu de la branche sensitive maxillaire émerge avant l’entrée de cette dernière dans le canal infra-orbitaire : le nerf alvéolo-maxillaire caudal. Il innerve les molaires supérieures ainsi que les gencives et la muqueuse buccale. Un bloc en regard de l’ouverture caudale du canal infra-orbitaire anesthésie ce nerf.
Une fois entré dans le canal infra-orbitaire, le nerf maxillaire devient le nerf infra-orbitaire. Avant son émergence au niveau du foramen infra-orbitaire, le nerf infra-orbitaire donne naissance à deux nerfs qui cheminent ventralement : le nerf alvéolo-maxillaire moyen, qui innerve les prémolaires supérieures et la gencive associée, et le nerf alvéolo-maxillaire rostral, qui innerve la canine, les incisives et la gencive en regard.
Les fibres nerveuses qui sortent du foramen infra-orbitaire innervent l’épiderme dorso-latéral ipsilatéral de la région rostrale du maxillaire, ainsi que la babine supérieure. Un bloc du nerf infra-orbitaire anesthésie également les nerfs alvéolo-maxillaires moyen et rostral [1, b].
La branche mandibulaire du nerf trijumeau dérive du ganglion trigéminé, sort du crâne à travers le foramen ovale (foramen ovale) et se divise en plusieurs branches : les nerfs sensitifs buccaux, le nerf lingual et le nerf mandibulaire ou alvéolaire inférieur. Les nerfs buccaux reçoivent des stimuli de la musculature faciale, de la peau, de la muqueuse jugale et de la gencive mandibulaire.
Le nerf lingual innerve la langue et sa muqueuse, le plancher de la cavité buccale et la glande mandibulaire [1, b].
Le nerf mandibulaire (ou alvéolaire inférieur) entre dans le canal mandibulaire à travers le foramen mandibulaire qui se situe sur la face médiale de la mandibule. Il chemine dans l’os mandibulaire et assure l’innervation des dents inférieures. À hauteur de la seconde prémolaire chez le chien, et de la troisième prémolaire chez le chat, le nerf mandibulaire sort du canal mandibulaire par le foramen mentonnier. Il devient alors le nerf mentonnier et innerve l’épiderme du menton et de la babine inférieure, ainsi que la gencive et la muqueuse buccale dans sa partie rostrale [1, b].
a - Ilkiw J. Local anesthesia and local anesthesic techniques. WSAVA World Congress. Vancouver 2001. www.vin.com/VINDBPub/SearchPB/Proceedings/PR05000/PR00013.htm
b - Rochette J. Local anesthetic nerve blocks and oral analgesia. WSAVA World Congress. Vancouver 2001. www.vin.com/VINDBPub/SearchPB/Proceedings/PR05000/PR00085.htm
L’innervation sensorielle de la face dérive essentiellement du nerf trijumeau et passe par les branches maxillaire et mandibulaire de ce dernier.
Les repères anatomiques à connaître pour réaliser les différents blocs sont facilement identifiables.
Le coût lié au matériel nécessaire et à l’achat des anesthésiques locaux est négligeable.
Les complications sont rares.
L’utilisation d’un ou de plusieurs blocs permet de réduire les besoins en anesthésiques généraux et en analgésiques centraux, et de moduler l’analgésie postopératoire.