BON USAGE DES ANTIPRURIGINEUX LORS DE DERMATITE ALLERGIQUE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

Les dermatoses d’origine allergique sont fréquentes chez les carnivores domestiques. Qu’elles soient liées aux puces, à l’alimentation ou aux aéroallergènes, elles constituent un véritable challenge diagnostique et thérapeutique. La prise en charge médicale du prurit accompagnant ces dermatoses est essentielle. Lorsque celui-ci est intense, chronique, il est générateur d’inconfort pour l’animal et altère considérablement sa qualité de vie ainsi que celle de son propriétaire. Le choix du traitement le plus adapté repose sur un ensemble de critères tels que la cause de la dermatite allergique, la galénique, l’efficacité attendue du traitement, le délai de réponse, la durée de prise en charge souhaitée, les possibles effets secondaires des traitements, les comorbidités de l’animal, sa compliance, l’observance du propriétaire et le budget de ce dernier. Aussi, chaque individu bénéficie d’une approche thérapeutique individualisée qui peut être adaptée au cours du temps. Depuis quelques années, la dermatologie canine a vu émerger de nouvelles familles de molécules visant à mieux contrôler les démangeaisons d’origine allergique. Il s’agit de l’oclacitinib et du lokivetmab. Novatrices en termes de cible, de mode d’action et de galénique, ces molécules viennent s’ajouter à la liste des antiprurigineux disponibles et efficaces chez le chien (ciclosporine A, glucocorticoïdes). Les antihistaminiques, dont l’action est très spécifique et l’efficacité modérée, ne seront pas abordés. Cet article fait le point sur quatre molécules aux propriétés antiprurigineuses : les glucocorticoïdes, la ciclosporine, l’oclacitinib et le lokivetmab.

Le chat et le chien seront traités dans deux parties distinctes, car certains médicaments ne disposent pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’espèce féline.

1. PRISE EN CHARGE DU PRURIT CHEZ LE CHIEN

Forme aiguë et traitements de courte durée

Lors de la visite initiale, il est indispensable de tenter d’identifier rapidement les causes déclenchantes de la dermatite allergique diagnostiquée. Si l’enquête allergologique est relativement aisée face à une hypersensibilité aux piqûres de puces (topographie lésionnelle, mode de vie, présence éventuelle des parasites et de leurs déjections), la situation devient souvent plus complexe lorsqu’il s’agit d’hypersensibilité alimentaire ou environnementale.

Corticoïdes, oclacitinib

Une prise en charge rapide des démangeaisons peut se révéler nécessaire. Dans ce contexte, il est essentiel d’avoir recours à l’utilisation de traitements qui soulagent rapidement et efficacement le prurit. Les deux molécules recommandées dans ce cas sont l’oclacitinib et les glucocorticoïdes (prednisolone, méthyprednisolone, déxaméthasone) (^{tableau 1}).

Leur rapidité d’action (de quelques heures à 24 heures) permet un apaisement rapide de l’animal et une satisfaction du propriétaire avec lequel il est plus facile de discuter de la nécessité d’une prise en charge ciblée de la dermatite allergique [³-⁵, ²², ³⁰]. Le délai d’action et l’efficacité de ces deux molécules sont assez comparables [⁷]. Les effets secondaires sont en revanche différents et ils peuvent conditionner le choix de l’antiprurigineux. Dans tous les cas, il est préférable de ne pas utiliser les corticoïdes pour une prise en charge à très long terme. Les effets secondaires des glucocorticoïdes sont connus et limitent leur utilisation prolongée. Il est préférable de recourir à la prednisolone ou à la méthylprednisolone, moins puissantes que la déxaméthasone, mais qui engendrent moins d’effets indésirables tels que ceux des glucocorticoïdes (hypercorticisme iatrogène). En revanche, l’absence d’effets minéralocorticoïdes est intéressant dans certaines situations et peut permettre un espacement plus rapide des prises (jours alternés, par exemple). L’utilisation des formes retard injectables est à proscrire.

Lokivetmab

Le lokivetmab, qui présente une grande spécificité pour une interleukine prédominante lors de dermatite atopique (l’IL-31), a également une action assez rapide. Légèrement plus lente que les glucocorticoïdes et l’oclacitinib, elle peut être utilisée lors des phases de poussée allergique. Sa forme injectable et sa longue durée de vie sont des propriétés intéressantes pour des propriétaires peu observants.

Sa durée d’action est de quatre à six semaines en moyenne, ce qui permet un apaisement rapide et durable des démangeaisons et un traitement des facteurs aggravants, comme la présence de parasites et de surinfections.

Si un régime d’éviction doit être entrepris pour explorer les causes alimentaires d’une éventuelle dermatite atopique, il est nécessaire de le réaliser dans un second temps, lorsque l’animal présente les signes cliniques d’une rechute. Le lokivetmab ayant une action prolongée de durée variable, il ne doit pas être utilisé pendant cette période. La grande spécificité pour l’IL-31 rend son action et son efficacité plus aléatoires que les corticoïdes ou l’oclacitinib. Le rôle de l’IL-31 est de plus en plus étudié lors de dermatite atopique avec une expression majeure chez le chien atopique [²³, ²⁸, ²⁰, ⁸, ⁹]. Toutefois, il existe peu de données relatives à son implication dans les autres dermatoses allergiques. Récemment, une publication a démontré l’intérêt du blocage de l’IL-31 par le lokivetmab pour d’autres dermatoses allergiques que la dermatite atopique. Cependant, dans cette étude, les causes supposées d’allergie ne sont pas toujours très claires. Plus de 40 % des chiens recrutés présentent une suspicion d’hypersensibilité alimentaire, mais il n’est pas précisé s’il s’agit d’une manifestation de type dermatite atopique (food-induced atopic dermatitis) ou d’une autre forme [³⁵].

En l’absence de données complémentaires, son utilisation devrait être réservée à la prise en charge du prurit atopique. Par ailleurs, lors de dermatite atopique, l’IL-31 n’est pas la seule molécule impliquée dans les phénomènes de prurit, différents médiateurs du prurit agissent conjointement au sein de l’épiderme et sont responsables de la sensation de démangeaison (autres cytokines, lymphopoïétine stromale thymique, protéases, histamine, etc.). Ainsi, selon la prépondérance de l’IL-31 dans la physiopathogénie de la dermatite atopique d’un chien donné à un instant donné, le lokivetmab a une action plus ou moins spectaculaire. Cela explique aussi l’efficacité variable de cette molécule au cours du temps et l’effet de “décrochage” parfois observé, avec un traitement qui ne semble plus fonctionner alors que l’animal est parfaitement stabilisé et ne présente pas de surinfection secondaire ou de parasites expliquant la reprise du prurit.

Forme chronique et traitements au long cours

L’utilisation des antiprurigineux sur le long terme concerne surtout la prise en charge de la dermatite atopique canine. Lorsqu’elle est modérée à grave, cette affection multifactorielle et chronique nécessite souvent le maintien d’un antiprurigineux. Dans un tel contexte, il est primordial de privilégier les traitements ayant le moins d’effets indésirables et présentant les meilleures tolérance et innocuité (^{photos 1a} à ^1c). Il est également nécessaire d’envisager une thérapeutique plus globale (traitement des surinfections et des parasites, désensibilisation, renforcement de la barrière cutanée) qui permet d’améliorer l’état cutané et de limiter l’utilisation des molécules antiprurigineuses.

Oclacitinib

L’emploi au long cours de l’oclacitinib aux doses recommandées par le résumé des caractéristiques du produit (RCP) semble bien toléré chez le chien. Son excellente efficacité, sa rapidité d’action et sa formulation en comprimés en font une molécule intéressante [¹⁴, ²³]. L’oclacitinib est un inhibiteur sélectif des Janus kinases (JAK).

Récemment, deux études ont montré les propriétés immunomodulatrices de l’oclacitinib [², ¹³]. Selon la publication de Banovic et ses collaborateurs, il s’agit cependant d’une étude in vitro, qui ne montre pas d’effet de l’oclacitinib sur la prolifération lymphocytaire aux doses recommandées par le RCP. Mais avec la demi-vie courte de l’oclacitinib, il est souvent difficile d’espacer et de réduire la prise de médicaments. Une administration constante à des doses élevées (plus importantes que celles recommandées) majore les risques potentiels d’effets secondaires. Comme cela est mentionné dans le RCP, il existe des risques de développement de tumeurs (histiocytomes, papillomes) et de surinfections bactériennes cutanées. L’oclacitinib, en raison de son mode d’action, a un impact sur d’autres cytokines impliquées dans les réponses immunitaires et quelques cas cliniques publiés rapportent son effet immunomodulateur pour le traitement de maladies cutanées canines auto-immunes ou à médiation immune [¹, ¹²]. En outre, par ses effets potentiels sur les cytokines impliquées dans l’hématopoïèse, des anémies et des leucopénies peuvent très rarement survenir. Une utilisation au long cours de l’oclacitinib chez le chien implique donc un suivi clinique, biologique et hématologique régulier.

Lokivetmab

Par sa grande spécificité pour l’IL-31, le lokivetmab présente une excellente tolérance et une grande innocuité [¹⁸]. Peu d’effets indésirables sont rapportés chez le chien et ils sont rares. Cependant, les autres rôles de l’IL-31, notamment dans les réponses immunitaires, sont peu connus. Malgré ce manque de recul, cette molécule apparaît utilisable au long cours. Les injections doivent être répétées. Leur durée d’action est de quatre à six semaines selon l’animal [¹⁷].

Il est utile de rappeler que le lokivetmab a une action qui cible surtout le prurit, par son inhibition de l’action de l’IL-31 [¹⁸]. L’amélioration des lésions de l’animal, au moins en début d’utilisation, est donc surtout liée à la diminution des lésions auto-infligées (lésions secondaires, excoriations, dépilations, etc.). Les effets sur les lésions plus anciennes, lichénifiées, sont moins impressionnants qu’avec un antiprurigineux à l’action plus large, telle que la ciclosporine ou les corticoïdes. La variabilité des réponses au lokivetmab et de la stabilisation s’explique par la diversité des agents qui interviennent dans la maladie et par la modification du profil cytokinique au cours du temps [²⁷, ³⁴].

Ciclosporine A

La ciclosporine est un inhibiteur des calcineurines. Elle présente une excellente efficacité chez le chien pour la prise en charge de la dermatite atopique. Son action est lente et les effets sont perceptibles au bout de quatre à six semaines d’une administration quotidienne. Ainsi, l’usage de cette molécule ne peut s’envisager comme traitement de la crise allergique. Son utilisation est réservée à la prise en charge au long cours de la dermatite atopique. Compte tenu de son action lente, il est possible de combiner la ciclosporine à des antiprurigineux d’action rapide tels que les corticoïdes ou l’oclacitinib durant les premières semaines de la phase d’induction [⁶, ²⁶].

La ciclosporine possède des propriétés immunomodulatrices. En inhibant l’action des calcineurines, elle limite notamment les proliférations lymphocytaires et exerce donc une action sur les réponses immunitaires spécifiques. Son action globale et large permet à la ciclosporine des effets à la fois sur le prurit, les lésions cutanées, mais aussi les inflammations ciblant le pavillon auriculaire et le conduit auditif. Grâce à ses propriétés lipophiles et à sa demi-vie longue, la ciclosporine peut être progressivement diminuée chez les chiens présentant une bonne réponse clinique à la dose d’induction de 5 mg/kg toutes les 24 heures. Les prises sont espacées d’une administration quotidienne à une tous les deux puis trois jours, afin de trouver la dose minimale efficace. Après la phase d’induction, environ la moitié des chiens restent stables avec une administration un jour sur deux. Parmi eux, 50 % ne présenteront pas de rechute avec deux prises par semaine, après douze à seize semaines de traitement [³¹, ³²]. Plus les doses administrées sont réduites, plus les risques liés à l’immunomodulation sont faibles et contrôlés. Les quantités de ciclosporine peuvent être diminuées grâce à la mise en place de traitements spécifiques (thérapie multimodale) tels qu’une désensibilisation et un renforcement de la barrière cutanée.

Utilisation des topiques

La dermatite atopique se manifeste également par des otites et des pododermatites parfois difficiles à contrôler, même avec un traitement systémique. L’utilisation des topiques à action anti-inflammatoire ou antiprurigineuse peut se révéler intéressante dans la prise en charge des formes localisées de dermatite allergique, notamment pour limiter le risque de rechutes et les effets secondaires des médicaments systémiques. Une utilisation raisonnée au long cours d’un dermocorticoïde en spray ou en gouttes auriculaires, selon la localisation de l’inflammation, peut permettre une stabilisation de ces zones.

De nombreuses formulations topiques contenant des glucocorticoïdes sont disponibles sur le marché vétérinaire. Elles permettent de traiter des zones cutanées restreintes. Certaines de ces formulations contiennent un antibiotique ou un antiseptique qui rend possible la prise en charge d’une éventuelle surinfection associée. Il est important de respecter les posologies de ces traitements et d’éviter une utilisation excessive et prolongée qui peut induire des effets indésirables locaux et/ou systémiques (^{tableau 2}). Il est notamment nécessaire de tenir compte de la diffusion systémique du principe actif et d’être particulièrement prudent avec les propriétaires enclins à l’automédication et possédant un chien de petit format. Par ailleurs, il est important de préciser au propriétaire qu’il est préférable de porter des gants au moment de l’application. Les effets indésirables locaux sont également fréquents et se traduisent par une alopécie (arrêt du cycle pilaire), une finesse de la peau et des comédons. Ces réactions sont plus limitées avec l’acéponate d’hydrocortisone en spray grâce à sa formulation en diester. Lors d’une utilisation au long cours, il est conseillé d’utiliser ces produits à jours fixes, une à deux fois par semaine, en “week-end therapy”. Les effets bénéfiques de ces topiques ont été démontrés dans le cadre d’une utilisation cutanée chez le chien atopique [¹⁶]. Il convient de veiller à ce que le produit utilisé ne soit pas combiné à un antibiotique ou à un antifongique oral, qui ne permet pas un usage proactif (émergence de résistances).

2. PRISE EN CHARGE DU PRURIT CHEZ LE CHAT

Forme aiguë et traitements de courte durée

Dans l’espèce féline, seuls les corticoïdes peuvent être utilisés pour prendre en charge la dermatite allergique en phase aiguë. La ciclosporine, par son action lente, ne peut être envisagée que pour un traitement au long cours. Il est souvent pertinent de stopper rapidement le prurit dans cette espèce chez laquelle le prurit auto-infligé peut mener à des complications importantes de type surinfections, douleur et ulcération.

Les corticoïdes utilisables en comprimés sont la méthylprednisolone et la déxaméthasone. La prednisone doit être évitée chez le chat, car l’absorption intestinale et le métabolisme hépatique étant moins bons que chez le chien, son efficacité est plus aléatoire [¹⁰]. Il est communément admis que les doses de corticoïdes efficaces chez le chat sont plus élevées que chez le chien. Il est indispensable de réduire les prises au minimum afin de trouver la dose minimale efficace qui limite le risque d’effets indésirables.

Chez le chat, les effets secondaires sont moins fréquents et plus tardifs que chez le chien, mais potentiellement plus sévères (diabète sucré, fragilité cutanée, etc.). L’utilisation de formes retard, comme l’acétate de méthylprednisolone, doit être évitée si possible. La déxaméthasone présente plus de risques de réactions liées à l’effet glucocorticoïdes, en raison de sa puissance anti-inflammatoire. Néanmoins, de nombreux chats atteints de formes chroniques présentent une meilleure réponse à la déxaméthasone qu’à la prednisolone. Par ailleurs, les doses recommandées ou les rythmes d’injection des formes retard sont mal documentés chez le chat et des études plus poussées sont nécessaires pour déterminer les protocoles et les risques encourus par l’animal [³⁶].

L’emploi de formulations en topique est plus délicat chez le chat que chez le chien. Son comportement de toilettage, associé aux sensations de démangeaison, provoque un léchage important de la peau dès qu’un produit est appliqué. L’utilisation d’acéponate d’hydrocortisone est décrite et affiche une efficacité rapide chez sept des dix chats étudiés, avec une pulvérisation quotidienne pendant 28 jours, puis en jours alternés [²⁹]. Cependant, la formulation en spray n’est pas toujours bien tolérée et il peut être nécessaire d’appliquer le produit à l’aide d’une compresse, ce qui rend le dosage plus difficile.

Forme chronique et traitements au long cours

Les traitements administrés au long cours sont surtout réservés à la prise en charge des dermatoses allergiques environnementales de type syndrome atopique félin. L’éviction des allergènes impliqués n’est pas toujours possible et la désensibilisation, bien qu’efficace dans de nombreux cas, présente des limites (voie d’administration, délais prolongés d’efficacité). Aussi, l’administration régulière d’un antiprurigineux est souvent nécessaire. Dans cette situation, la ciclosporine doit être privilégiée. Elle se présente sous la forme d’une suspension buvable qui doit être administrée tous les jours à la dose de 7 mg/kg. Comme chez le chien, une induction de quatre à six semaines est nécessaire avant de consta ter les effets du médicament. Une fois la rémission clinique obtenue (après quatre à six semaines), il est possible d’espacer les prises et ainsi de limiter les effets indésirables. Chez plus de la moitié des chats traités, les administrations peuvent être réduites à deux fois par semaine [³³]. Les effets gastro-intestinaux sont les plus fréquemment rapportés [¹¹]. L’amertume de la formulation buvable rend difficile l’administration chez certains chats qui présentent un abondant ptyalisme. Cet effet peut être contourné en administrant les capsules molles aux animaux d’un poids suffisant. Il est démontré qu’un animal qui contracte la toxoplasmose alors qu’il reçoit de la ciclosporine présente des signes cliniques plus graves qu’un animal non traité. Un chat déjà porteur (séropositif) ne présente pas plus de risques de résurgence de l’infection avec la ciclosporine [¹⁴]. Aussi, une sérologie peut être utile dans certaines situations et la balance bénéfice/risque doit être évaluée (par exemple chez un chat d’intérieur qui est amené à sortir).

Médicaments sans AMM

L’oclacitinib ne possède pas d’AMM chez le chat, mais son utilisation sur le terrain est de plus en plus répandue, quelques études rapportant son efficacité pour cette espèce [²¹, ²⁵]. Les posologies conseillées, issues de la littérature, sont plus élevées que chez le chien : il est habituellement administré à la dose de 1 mg/kg toutes les 12 à 24 heures [¹⁹, ²¹, ²⁵]. Le manque de recul concernant ses effets indésirables potentiels et les doses élevées imposent une utilisation prudente et un suivi régulier de ces animaux [¹⁹]. Une étude récente, qui s’est intéressée au profil cytokinique des chats souffrant d’asthme et de dermatite allergique, ne semble pas montrer une prévalence du rôle de l’IL-31 chez le chat, contrairement à ce qui est observé chez le chien. Bien que l’IL-31 soit plus souvent détectée chez l’animal allergique, les différences avec le chat sain ne sont pas significatives dans cette étude [³⁷]. Il est donc nécessaire de poursuivre les travaux pour cette espèce afin de préciser les mécanismes étiopathogéniques de l’allergie et de développer des thérapeutiques plus adaptées. Néanmoins, l’oclacitinib, par son action plus large sur d’autres cytokines (notamment TH2), se révèle parfois efficace lors de dermatite allergique.

Le lokivetmab, un anticorps monoclonal caninisé, ne doit pas être utilisé dans l’espèce féline en raison d’une rapide dégradation par le système immunitaire et du risque d’anaphylaxie.

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