URÉTROSTOMIE PÉRINÉALE CHEZ LE CHAT

L’urétrostomie périnéale est une technique de dérivation urinaire indiquée lors d’obstruction urétrale distale ne répondant pas à un traitement médical. Elle est fondée sur le respect d’étapes chirurgicales bien codifiées visant à prévenir et à limiter les complications.

1. DÉFINITIONS

L’urétrostomie est une intervention chirurgicale qui a pour but la création, de manière définitive, d’un méat urinaire artificiel par l’abouchement de la muqueuse urétrale à la peau. De nombreux types d’urétrostomie sont décrits (urétrostomie prépubienne, sous-pubienne, transpelvienne, périnéale, antéscrotale, scrotale, etc.). Le choix de la technique est conditionné par la localisation de la lésion, mais aussi par des considérations relatives à l’espèce, à l’anatomie (accès à l’urètre) ainsi qu’aux complications potentielles (incontinence, dermite urineuse, infection urinaire, etc.).

L’urétrostomie périnéale est la technique la plus fréquemment utilisée chez le chat, compte tenu de l’anatomie de l’appareil urinaire dans cette espèce et de la localisation préférentielle des sites d’obstruction urétrale (encadré 1). Cette intervention, qui se définit plus spécifiquement comme la procédure permettant l’abouchement définitif de l’urètre à la peau en région périnéale chez le chat mâle, est obligatoirement associée à une amputation distale du pénis. L’urétrostomie périnéale est une technique chirurgicale importante à connaître et à maîtriser en raison de la fréquence de ses indications, mais aussi de la gravité potentielle des complications associées à sa mauvaise réalisation (infiltration et dermite urineuse, infection, sténose urétrale).

2. INDICATIONS

L’urétrostomie périnéale est indiquée pour traiter une obstruction ou une lésion de l’urètre pénien ne répondant pas à un traitement médical. En pratique, ses indications s’appliquent dans plusieurs cas :

– lors de maladies du bas appareil urinaire félin obstructives quand le traitement médical est inefficace ou inenvisageable et le sondage irréalisable, ou que les récidives sont nombreuses. Il s’agit de l’indication la plus fréquente de l’urétrostomie chez le chat. Ces affections obstructives représentent 1 à 2 % des motifs de consultation, et près de 30 à 60 % des cas de maladie du bas appareil urinaire félin (avec récidives dans 20 à 40 % des cas sous six mois en l’absence d’urétrostomie) [⁸, ¹⁴, ²¹, ²⁴, ²⁵] ;

– en cas de traumatismes péniens, souvent iatrogènes et secondaires à un sondage effectué dans le cadre d’une maladie du bas appareil urinaire obstructive [⁷] ;

– lors de sténose de l’urètre pénien, souvent consécutive à un traumatisme pénien iatrogène ;

– en cas de malformations congénitales du pénis (rares) ;

– lors de néoplasies péniennes (rares).

3. TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Temps préopératoires

Prise en charge médicale préopératoire et considérations anesthésiques

La plupart des chats qui requièrent une urétrostomie présentent ou ont présenté un épisode d’obstruction urétrale, parfois associé à une insuffisance rénale. Il est donc impératif d’explorer et de stabiliser si nécessaire la fonction rénale, l’état d’hydratation, l’équilibre acido-basique et électrolytique, mais également de reperméabiliser en parallèle les voies urinaires par une dérivation (sonde urétrale ou, à défaut, sonde de cystostomie percutanée) afin d’assurer la reprise de la diurèse avant l’intervention chirurgicale. L’urétrostomie ne doit être réalisée en urgence que lorsque la reperméabilisation urinaire ne peut être assurée. L’anesthésie est non spécifique, mais adaptée à l’homéostasie de l’animal. Compte tenu des déséquilibres métaboliques souvent présents, il convient cependant de rationaliser l’utilisation de molécules fortement hypotensives (comme l’acépromazine), potentiellement néphrotoxiques (telles que les anti-inflammatoires non stéroïdiens) et à excrétion rénale (notamment la kétamine chez le chat).

Une antibioprophylaxie est instaurée de manière non spécifique (par exemple à base d’amoxicilline, à la dose de 20 mg/kg par voie intraveineuse, vingt minutes avant l’incision).

Place de l’imagerie médicale préopératoire

La réalisation d’examens d’imagerie centrés sur l’appareil urinaire est préconisée avant d’envisager une urétrostomie. L’échographie est une technique fiable pour identifier les anomalies associées au niveau de la vessie ou du haut de l’appareil urinaire. La présence de lithiases vésicales de plus de 2 mm, justifiant la réalisation d’une cystotomie concomitante, est notamment observée dans près de 10 % des cas [¹³, ²²]. La radiographie garde cependant toute sa place, car elle permet d’identifier des lithiases urétrales qui sont dans la plupart des cas radio-opaques. De plus, toute difficulté de sondage urinaire lors de la prise en charge des animaux, en particulier dans un contexte de récidive, doit motiver la réalisation d’une urétrographie rétrograde pour rechercher des zones de sténose ou de brèche urétrale (^{photos 1a} à ^1c).

Matériel

Réaliser une urétrostomie périnéale nécessite du matériel usuel de diérèse, de synthèse et de rétraction, auquel seront ajoutés des ciseaux fins (comme ceux à iridectomie), du fil monofilament résorbable rapide monté sur une aiguille atraumatique, et des sondes urinaires (diamètre 04 à 10 Fr) (encadré 2).

Préparation de l’animal

Une suture en bourse est mise en place sur l’anus après la vidange des sacs anaux afin de limiter les contaminations durant l’intervention. La zone périnéale est tondue, en incluant la base de la queue et la partie proximale et caudale des cuisses.

Le chat est positionné soit en décubitus dorsal avec les membres postérieurs ramenés et attachés vers l’avant, soit en décubitus ventral en bout de table, avec les pattes arrière pendantes. Il n’existe pas de différence en termes de résultats et de complications entre les deux positionnements dont le choix peut donc être dicté par des préférences individuelles (^{photos 2a} et ^2b) [²², ²⁹, ³⁰].

Le décubitus ventral est le positionnement historiquement décrit. Il permet une excellente visualisation de la région périnéale et la reconnaissance des différentes structures anatomiques ; c’est ce positionnement qui sera utilisé pour la description de la procédure par la suite. Dans le cas présenté, un coussin est mis en place sous le bassin du chat, en bout de table, de manière à surélever la région périnéale et à protéger les membres postérieurs de tout traumatisme par écrasement. Ces derniers sont laissés libres et pendants, et la queue est attachée cranialement dans le plan médian. Quand cela est possible, une bascule de la table de manière à incliner la tête de l’animal vers le bas (environ 15° d’inclinaison) est préconisée afin d’améliorer la visibilité (^{figure 2}). Il faut veiller à ce que le bassin ne glisse pas vers l’avant, car cela compliquerait la dissection de la partie proximale de l’urètre et la mise en place des premières sutures dans la partie proximale de l’incision de la muqueuse urétrale, lors de la phase initiale de reconstruction.

Le positionnement en décubitus dorsal permet quant à lui de réaliser aisément une laparotomie de manière concomitante, ce qui peut être intéressant lorsqu’une cystotomie s’impose (lithiase vésicale ou sondage normograde nécessaire). Ce positionnement offre également une excellente visibilité de la partie la plus dorsale de l’urètre, mais il est associé à une plus grande tension sur les sutures au moment de leur mise en place compte tenu de la position des membres postérieurs. Dans ce cas, le chat est positionné en décubitus dorsal, les pattes arrière sont ramenées et attachées cranialement le long du thorax – il faut veiller à ne pas les mettre en abduction de manière à limiter la tension sur les sutures – et un coussin est mis en place sous la région périnéale. La région tondue est ensuite préparée de manière aseptique et habituelle, et des champs stériles sont mis en place (^{photo 3}). Afin de limiter la gêne éventuelle occasionnée par les pinces à champs, notamment lors d’un positionnement en décubitus périnéal, il est préférable d’utiliser des champs collants ou de les fixer à l’aide de sutures.

Si l’animal n’a pas été sondé, la mise en place d’une sonde urétrale (taille 04 Fr) est préconisée afin de favoriser l’identification de la lumière urétrale et la manipulation du pénis. Cette sonde est sécurisée par des sutures au niveau du fourreau et occluse à l’aide d’un bouchon durant la procédure. Lorsqu’un sondage rétrograde n’est pas possible, un sondage normograde par cystotomie doit être réalisé car il est souvent fructueux dans ce contexte, et l’urétrostomie peut alors être réalisée en décubitus dorsal [¹⁷, ¹⁹].

Étapes opératoires

L’urétrostomie périnéale repose sur des étapes bien codifiées, détaillées et illustrées dans l’article suivant de ce dossier. La mise en place d’une sonde urinaire en période postopératoire n’est pas conseillée en l’absence de brèche, car elle favoriserait le développement d’une sténose sur le site d’urétrostomie et/ou d’infection [³, ⁷, ¹³, ²¹].

Temps postopératoires

En période postopératoire, la réanimation liquidienne doit être poursuivie jusqu’à la normalisation des paramètres hydroélectrolytiques.

Il est important de noter qu’indépendamment des altérations homéostasiques initiales liées à l’obstruction urétrale, des troubles hydroélectrolytiques sont observés chez près de la moitié des animaux après une reperméabilisation urinaire (phénomène lié à une diurèse de levée d’obstacle) [¹¹]. Une hypo­kaliémie marquée peut notamment être présente. Les hypokaliémies non associées à des signes cliniques sont généralement autorésolutives, en particulier avec la reprise de l’alimentation. En cas d’hypo­kaliémie associée à des signes cliniques (faiblesse musculaire et abattement plus ou moins marqué), une fluidothérapie complémentée en potassium doit être mise en place.

Une analgésie est instaurée après l’intervention et, en l’absence d’insuffisance rénale, l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est préconisée pendant sept à dix jours. Une antibiothérapie n’est pas indiquée, sauf en cas d’infection urinaire avérée, et doit dans ce cas être ciblée sur les résultats d’un examen bactériologique des urines.

La plaie d’urétrostomie doit faire l’objet de soins locaux quotidiens. Ils consistent en un rinçage de la plaie avec un soluté isotonique stérile pendant trois à cinq jours (sans chercher à enlever les caillots sanguins au risque de générer un saignement et une hypergranulation) et l’application d’une pommade visant à limiter l’infiltration urineuse sur les zones d’anastomose (vaseline ou povidone iodée) pendant dix jours. Il faut veiller à appliquer la pommade sur les zones de jonction cutanéo-muqueuse afin de ne pas obstruer le site d’urétrostomie, et préférer la povidone iodée à la vaseline lors de lésion urétrale afin de limiter l’hypergranulation.

Le port de la collerette est indispensable pour limiter le risque de lésion iatrogène et la litière est remplacée par du papier absorbant afin de réduire l’inflammation sur la zone d’anastomose pendant quinze à vingt jours. Il convient de prévenir les propriétaires que des saignements minimes du site opératoire peuvent se produire pendant quelques jours. En général, une rétraction importante de la gouttière est observée au cours des semaines qui suivent la procédure (plus de 50 % de la longueur initiale), justifiant ainsi la réalisation d’une gouttière longue. Sur le long terme, l’uropathie sous-jacente doit être prise en charge afin de limiter les récidives (adaptation alimentaire et hydrique, enrichissement du milieu, limitation du stress, etc.) [²¹].

4. COMPLICATIONS

Lors d’urétrostomie périnéale, des complications sont observées dans 12 à 40 % des cas [¹, ⁴, ¹², ¹³, ²², ²³, ³¹]. Il s’agit principalement de complications mineures, qui ne nécessitent pas de reprise chirurgicale. Les complications conduisant à une nouvelle intervention, qui restent rares et peuvent survenir aussi bien à court qu’à long terme (plus de quatre mois après l’intervention), sont dominées par un saignement, une déhiscence, une dermite urineuse, une sténose, une infection et certaines affections non infectieuses du bas appareil urinaire.

Saignement et hémorragie

Le saignement de la plaie d’urétrostomie est la complication la plus fréquente après une urétrostomie, même si la prévalence réelle n’est pas clairement établie. Il reste cependant limité et de courte durée (quelques jours) chez le chat. Une dissection précautionneuse, une incision urétrale dans le plan médian, une parfaite apposition cutanéo-muqueuse et une hémostase des corps caverneux sont les points clés pour limiter ce saignement. La réalisation de l’anastomose cutanéo-muqueuse à l’aide d’un surjet semble diminuer le temps de saignement postopératoire en comparaison d’une anastomose à l’aide de points simples chez le chien, mais cela n’a pas été étayé chez le chat pour le moment [¹, ¹², ²⁰, ²²].

Si le saignement est important, notamment après la miction, il peut être traité, lorsque cela est possible, par la simple application de compresses imbibées d’un soluté isotonique froid, de manière à réaliser une hémostase temporaire par compression. S’il persiste plus de dix jours, une reprise chirurgicale de l’urétrostomie est à envisager.

Déhiscence

La déhiscence, observée dans 1 à 10 % des cas, est principalement liée soit à une mauvaise apposition cutanéo-muqueuse (associée ou non à un infiltrat et/ou une dermite urineuse), soit à une tension excessive sur les berges de la plaie (liée notamment à un défaut de mobilisation du pénis), soit à une auto­mutilation (par exemple en l’absence de collerette). Il n’existe pas de consensus pour traiter les déhiscences du site d’urétrostomie. Dans le cas le plus fréquent, la déhiscence ne concerne que la partie la plus distale de la gouttière et un traitement conservateur peut suffire. Lorsque la déhiscence est plus étendue et proximale, une reprise chirurgicale doit être envisagée de manière à effectuer une nouvelle anastomose cutanéo-muqueuse. Une sonde urinaire à demeure (avec un système clos de recueil des urines) peut être mise en place simplement jusqu’à la cicatrisation complète du site par seconde intention, même s’il existe un risque de sténose associée non négligeable.

Dermite urineuse

Les dermites urineuses sont des complications rares, observées dans 2 à 5 % des cas, mais potentiellement désastreuses lors d’infiltration d’urine en région sous-cutanée (^{photo 4a}). Elles sont liées le plus souvent à des erreurs techniques, notamment par défaut d’apposition muco-cutanée, ou secondaires à une déhiscence. Elles peuvent aussi être la conséquence d’une brèche urétrale en amont de l’anastomose. L’application de vaseline ou de pommade de povidone iodée sur la jonction cutanéo-muqueuse permet de limiter l’infiltration urineuse tant que l’anastomose n’est pas épithélialisée. En cas de dermite majeure, avec infiltration d’urine dans la région sous-cutanée, des soins de plaie, associés à une dérivation urinaire via une sonde posée à demeure, sont effectués jusqu’à la cicatrisation complète. Néanmoins, le risque de sténose qui en résulte n’est là encore pas négligeable.

Sténose

La sténose clinique, c’est-à-dire associée à des signes d’obstruction urinaire récidivante, est observée dans 2 à 18 % des cas. Elle est le plus souvent liée soit à une cicatrisation exubérante (secondaire à une déhiscence, un sondage à demeure, etc.), soit fréquemment consécutive à une erreur technique (réalisation de l’urétrostomie caudalement aux glandes bulbo-urétrales, défaut d’apposition cutanéo-muqueux ou libération et mobilisation insuffisante de l’urètre) (^{photo 4b}) [²³, ²⁶]. Elle peut apparaître à court terme, mais également plusieurs mois à années après la procédure [⁴, ¹², ²², ²³]. Les sténoses, lorsqu’elles sont cliniques donc associées à des signes de dysurie, nécessitent une nouvelle intervention chirurgicale, avec une reprise de l’urétrostomie périnéale. Lorsqu’une sténose survient lors d’une urétrostomie périnéale sans erreur technique (abouchement à l’aplomb des glandes bulbo-urétrales et bonne libération de l’urètre), une urétrostomie transpelvienne doit être pratiquée [⁵, ¹⁰]. En cas d’échec, l’ultime recours chirurgical est l’urétrostomie antépubienne (ou prépubienne) qui permet d’aboucher l’urètre pelvien cranialement au rebord pubien. Compte tenu des complications potentielles, cette technique ne doit cependant être envisagée que comme une solution de sauvetage [², ⁶].

Maladies infectieuses et non infectieuses du bas appareil urinaire

Les infections du tractus urinaire sont des complications à long terme fréquentes après une urétros­tomie périnéale chez le chat, avec une prévalence rapportée allant jusqu’à 35 % des cas [⁴, ¹², ³¹]. Ces infections urinaires pourraient être liées à une migration ascendante facilitée par le raccourcissement urétral, ou à la diminution de la motricité urétrale, parfois due à des lésions nerveuses iatrogènes.

Cependant, étant donné que l’urétrostomie ne semble pas augmenter l’incidence des infections urinaires chez les chats sains, les infections rencontrées dans un contexte clinique sont plus probablement liées à l’uropathie sous-jacente et primitive qu’à l’urétrostomie [¹⁵]. De la même manière, les signes cliniques d’une affection non obstructive du bas appareil urinaire sont observés de manière récidivante dans 7 à 30 % des cas et sont probablement en lien avec l’affec­tion sous-jacente ou une sténose subclinique [⁴, ¹², ²², ²⁴, ²⁷]. Au-delà de ces complications en rapport avec la plaie ou une maladie du bas appareil urinaire, d’autres complications telles qu’une incontinence urinaire ou fécale, des hernies périnéales des prolapsus rectaux ou des fistules recto-urétrales sont également décrites après une urétrostomie périnéale chez le chat, mais elles doivent être considérées comme exceptionnelles et pourraient être dues à des dissections extensives [¹⁶, ²²].

5. PRONOSTIC ET RÉSULTATS ASSOCIÉS À L’URÉTROSTOMIE PÉRINÉALE

Lors de maladie du bas appareil urinaire obstructive ne répondant pas au traitement médical, l’urétrostomie périnéale est associée à un bon pronostic malgré un taux substantiel de complications. En effet, plusieurs études soulignent que la qualité de vie des chats est excellente et les propriétaires satisfaits dans près de 90 % des cas sur le long terme [⁴, ⁷, ²⁴, ²⁸, ³¹]. Les complications de l’urétrostomie à court terme justifient cependant une surveillance attentive, notamment de la cicatrisation de la plaie. La communication avec le propriétaire revêt ainsi toute son importance pour l’informer des risques éventuels de la procédure et lui donner les moyens de détecter toute évolution anormale nécessitant un avis médical. Les complications à long terme nécessitent quant à elles une prise en charge des uro­pathies sous-jacentes et un suivi régulier. Les causes de mortalité des animaux ayant subi une urétrostomie périnéale pour traiter une maladie du bas appareil urinaire ne sont pas, dans la plupart des cas (près de 75 %), liées à un trouble urinaire récidivant [⁴].

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