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ORTHOPÉDIE
Orthopédie
Auteur(s) : Mathieu Jourdain*, Olivier Gauthier**
Fonctions :
*Centre hospitalier universitaire vétérinaire d’Oniris
Service de chirurgie
119 route de Gachet
44300 Nantes
La luxation sacro-iliaque féline peut être prise en charge de façon conservatrice dans certains cas particuliers, mais l’intervention chirurgicale reste l’option thérapeutique la plus fréquemment recommandée.
La luxation ou desmorexie sacro-iliaque est une affection orthopédique fréquente chez le chat accidenté. Si elle est bien décrite chez le chien, peu d’études se sont intéressées au chat. Les prises en charge conservatrice et chirurgicale sont les deux options thérapeutiques face à une luxation sacro-iliaque. Le choix de l’une ou de l’autre dépend de critères précis. Plusieurs techniques chirurgicales sont décrites, à foyer “ouvert” ou “fermé” sous guidage fluoroscopique. L’objectif de cet article est de faire une synthèse des différents traitements disponibles, en évoquant leurs indications et principaux résultats.
La luxation sacro-iliaque est une déstabilisation de l’articulation sacro-iliaque caractérisée dans la plupart des cas par un déplacement cranio-dorsal de l’aile iliaque. La conformation du bassin en un cadre rigide explique qu’une luxation sacro-iliaque unilatérale s’accompagne obligatoirement d’autres fractures du bassin (séparation de la symphyse pelvienne, fractures du pubis et de l’ischium ipsilatéraux ou du corps de l’ilium et du pubis controlatéraux), contrairement aux luxations bilatérales qui ne sont pas toujours associées à d’autres fractures pelviennes (encadré 1). De plus, une fracture du sacrum peut être concomitante d’une luxation sacro-iliaque [2, 8].
La luxation sacro-iliaque peut affecter tous les chats, quels que soient leur race, leur âge et leur sexe. Il s’agit d’une affection traumatique provoquée dans la plupart des cas par une collision avec un véhicule, lors d’un accident de la voie publique, ou par une chute (encadré 2) [8].
À distance, l’animal présente une boiterie du membre affecté, plus ou moins marquée selon la présence de fractures pelviennes et d’atteintes neurologiques concomitantes. Lors de l’examen rapproché, l’instabilité de l’articulation sacro-iliaque est parfois difficile à objectiver. En raison de la proximité anatomique des ailes du sacrum avec les nerfs du plexus lombo-sacré (sciatique, fémoral et sacrés), le déplacement de l’ilium et du sacrum en cas de luxation sacro-iliaque peut être à l’origine de lésions nerveuses notables au moment de l’examen neurologique : déficit proprioceptif des membres pelviens, difficultés à uriner et à déféquer, diminution ou absence du tonus du sphincter anal, diminution de la sensibilité en région périnéale (tableau) [22]. La radiographie est l’examen complémentaire d’imagerie à réaliser en première intention (photo 2). Elle permet d’apprécier le degré de déplacement sacro-iliaque, la largeur du canal pelvien et la coexistence de fractures pelviennes et/ou du sacrum. Dans ces cas, un examen scanner est recommandé afin d’affiner leur localisation et de visualiser le déplacement des fragments osseux.
La luxation sacro-iliaque n’étant pas réduite, l’objectif est d’obtenir une cicatrisation de la portion fibreuse de l’articulation sacro-iliaque pour stabiliser la luxation. La prise en charge repose sur une restriction totale de l’activité pendant au minimum quatre semaines, l’administration d’antidouleurs (anti-inflammatoires non stéroïdiens éventuellement associés à des morphiniques par voie orale) et sur une surveillance accrue de la miction et de la défécation.
Le traitement conservateur n’est envisageable que si les critères suivants sont réunis (photo 3) [1, 2] :
- un animal ambulatoire, faiblement douloureux ;
- une faible instabilité de l’articulation sacro-iliaque à la manipulation ;
- l’absence de déficits neurologiques ;
- un déplacement de la surface articulaire de l’ilium par rapport à celle du sacrum inférieur à 50 % ;
- un rétrécissement de la largeur du canal pelvien inférieur à 45 % ;
- l’absence de fractures concomitantes de l’ilium ou de l’acétabulum.
Peu d’études ont été réalisées chez le chat concernant la gestion conservatrice de la luxation sacro-iliaque.
Les complications rapportées incluent le déplacement de fragments osseux générant une sténose pelvienne à l’origine d’une constipation, une convalescence prolongée, et de l’arthrose au niveau de l’articulation sacro-iliaque [1, 2]. Une étude rapporte des résultats fonctionnels bons à excellents, à moyen et long termes, chez une population de chats strictement sélectionnés selon les critères suivants [2] :
- un déplacement de la luxation sacro-iliaque inférieur à 50 % ;
- une réduction de la largeur du canal pelvien inférieure à 45 % ;
- l’absence de fractures concomitantes de l’ilium, de l’acétabulum et du sacrum. Les fractures de l’aile iliaque et du sacrum de type I (fracture oblique de l’aile du sacrum, visible sur une radiographie en incidence ventro-dorsale) n’étaient pas des critères d’exclusion.
Cette étude confirme que seules les luxations sacro-iliaques répondant à ces critères précis peuvent être traitées de façon conservatrice. Néanmoins, ces résultats sont à considérer avec précaution en raison d’un nombre de cas restreint (treize chats) et du manque de données objectives, l’évaluation fonctionnelle à moyen et long termes ayant été réalisée par les propriétaires. D’autres études sont donc nécessaires.
La technique à foyer ouvert, qui consiste en la mise en place d’une vis en compression transarticulaire, est celle qui est la plus communément employée pour stabiliser la réduction d’une luxation sacro-iliaque. Ainsi, une vis standard partiellement ou totalement filetée et de dimension adaptée à l’animal, est placée en compression par un abord dorso-latéral (photos 4a et 4b). Chez le chat, le diamètre des vis utilisées varie de 2 à 2,7 mm (principalement 2,4 et 2,7 mm). La longueur de la vis est déterminée sur la radiographie ventro-dorsale préopératoire et doit permettre d’assurer un ancrage de la vis dans au moins 60 % de la largeur du corps vertébral de la première vertèbre sacrée (S1) pour limiter le risque de complications [17]. Après avoir exposé l’articulation sacro-iliaque, un premier trou de glissement, d’un diamètre identique à celui de la vis utilisée, est réalisé au niveau de l’ilium. Un second trou est ensuite réalisé, d’un diamètre identique à celui du corps de la vis employée, au niveau de la surface articulaire du sacrum (voir ci-après la localisation de l’insertion et l’orientation de la vis). Une vis standard est alors placée en compression entre l’aile de l’ilium et celle du sacrum à travers les trous réalisés, en veillant à ce que la vis dépasse du plan médian, pour assurer son ancrage optimal dans le corps vertébral de S1 [8, 17]. Un abord ventral de l’articulation sacro-iliaque est également décrit, avec des repères spécifiques d’implantation des vis, qui permet de traiter en une seule incision la luxation sacro-iliaque, les éventuelles fractures du bassin concomitantes et les lésions des organes abdominaux et pelviens [3, 4]. Aucune différence significative n’est rapportée entre les deux abords concernant la stabilité de la fixation de la luxation sacro-iliaque et le placement correct de l’implant, ce qui signifie qu’ils sont acceptables et comparables [20]. La mise en place d’une vis transarticulaire sacro-iliaque, par l’abord dorso-latéral, permet d’obtenir une réduction optimale de la luxation sacro-iliaque (c’est-à-dire supérieure à 90 %) dans 54 % des cas, et un placement satisfaisant de l’implant dans 58 à 87,5 % des cas [16, 17]. Une boiterie résiduelle est rapportée dans 9 à 33 % des cas [2].
L’implantation d’une vis en compression à foyer “ouvert” représente un challenge, car cette approche doit permettre un positionnement précis et un ancrage optimal de la vis dans un espace anatomique restreint (moins de 0,5 cm2), sans créer de lésions iatrogènes (pénétration du canal médullaire, des disques intervertébraux et des vaisseaux sacrés médians).
Des repères anatomiques au niveau des points d’insertion des vis et des corridors d’implantation, spécifiques au chat, sont décrits pour guider le chirurgien dans le placement de l’implant (figure 1) [5]. Récemment, des repères d’insertion alternatifs ont été expérimentés sur des cadavres de chats avec une luxation sacro-iliaque artificiellement induite, mais leur emploi dans des conditions cliniques n’a pas encore été évalué [9]. Des corridors d’implantation sont également décrits pour assurer un ancrage optimal et non iatrogène de la vis. Chez le chat, il est rapporté que l’angle optimal moyen, formé par le corps de la vis et la face latérale du corps vertébral de S1, est de 106° (pour une vis de 2,7 mm) dans le plan cranio-caudal et de 90° dans le plan dorso-ventral [13, 18]. Du fait d’un manque de données pour l’espèce féline, ces valeurs sont à considérer comme des repères d’orientation plutôt que comme des recommandations validées.
D’autres techniques de réduction et de stabilisation d’une luxation sacro-iliaque sont décrites. Leurs résultats semblent encourageants, mais des études complémentaires, avec un nombre de cas plus important, sont nécessaires pour évaluer objectivement et comparer les techniques. En cas de luxation sacro-iliaque bilatérale, deux procédures avec ancrage dans le corps vertébral de S1 sont rapportées (vis trans-sacrale stabilisée par un écrou et broche de Steinmann transarticulaire). Deux autres techniques consistent en la mise en place d’un implant transiliaque sans ancrage dans le sacrum (bande de tension et broche/vis transiliaque).
Une vis corticale de 2,7 mm est insérée dans un trou préalablement foré à travers les deux ailes iliaques et le corps de S1. Un écrou (nylon ou métal) est placé autour de la vis à son extrémité, puis une broche est ajoutée dans l’aile iliaque pour éviter tout débricolage de l’écrou. Chez vingt chats présentant des fractures concomitantes du bassin, et dont la luxation sacro-iliaque bilatérale a été traitée chirurgicalement par cette technique, un placement correct de l’implant et une réduction satisfaisante de la luxation sont rapportés pour l’ensemble des cas. Le suivi à plus long terme montre un retour rapide à l’utilisation des membres et une récupération fonctionnelle excellente [14].
La broche de Steinmann transarticulaire est placée au niveau de l’articulation sacro-iliaque et traverse les deux ailes iliaques et le corps de S1 (figure 2). Les deux extrémités de la broche sont repliées à 90° afin de les plaquer contre les ailes de l’ilium et le montage est sécurisé par la mise en place d’une vis ou d’un cerclage autour des extrémités de la broche. Ce placement est particulièrement précis lors du recours à la fluoroscopie. Les résultats fonctionnels à long terme sont excellents, avec ou sans fluoroscopie [11, 12].
La bande de tension consiste en l’ajout d’une ligature craniale au bassin (monofilament de nylon ou polyester) qui passe à travers les deux crêtes iliaques, après la mise en place d’une broche transarticulaire, comme décrit plus haut. Cette technique réalisée chez 19 chats, représentant un total de 24 luxations sacro-iliaques, est considérée comme plus sûre et plus simple que celle de la vis en compression transarticulaire, bien qu’elle nécessite deux gestes chirurgicaux (bande de tension et broche transarticulaire). En effet, au cours de cette procédure, les surfaces articulaires du sacrum et de l’ilium au niveau de l’articulation sacro-iliaque ne sont pas exposées, évitant les manipulations du sacrum et de l’ilium, contrairement à la mise en place d’une vis transarticulaire sacro-iliaque en foyer ouvert. Les risques de lésions des nerfs du plexus lombo-sacré sont donc limités [15].
Après la réduction d’une luxation sacro-iliaque bilatérale, une broche ou une vis est implantée à travers l’extrémité craniale des deux ailes iliaques en passant dorsalement à la septième vertèbre lombaire, visant ainsi à créer une force de compression craniale à l’articulation sacro-iliaque, complétée par la force physiologique exercée caudalement au niveau des articulations coxo-fémorales. La technique est décrite comme plus simple et plus fiable que la mise en place d’une vis en compression transarticulaire. Les résultats fonctionnels rapportés sont excellents [22].
Le principe du traitement chirurgical, quelle que soit la technique employée, est de réduire la luxation et de stabiliser la réduction par un implant. Toutefois, la mise en place de l’implant est complexe en raison de la modification de l’anatomie liée au traumatisme et de l’anatomie régionale de l’articulation sacro-iliaque. En effet, les structures telles que la queue-de-cheval (dans le canal médullaire), les disques intervertébraux et les vaisseaux sacrés médians ne doivent pas être lésés lors de la mise en place de l’implant. Afin de limiter ces risques de lésions iatrogènes et d’obtenir un placement précis de l’implant utilisé, les techniques chirurgicales à foyer ouvert peuvent être réalisées sous contrôle fluoroscopique. Cela permet notamment de vérifier le positionnement de l’implant et de le réajuster en cas de nécessité en phase peropératoire (voir ci-après les détails concernant la fluoroscopie). Selon une étude, le recours à un guidage fluoroscopique pour la mise en place d’une vis en compression transarticulaire à foyer ouvert contribue à améliorer l’ancrage de l’implant dans le corps vertébral de S1 et à réduire le risque de sortie de la vis, ce qui permet ainsi de limiter les risques de débricolage du matériel [19].
L’abord mini-invasif repose sur l’utilisation de la fluoroscopie, une technique d’imagerie médicale qui consiste à utiliser les rayons X pour produire une image en temps réel, transmise sur un écran. Les rayons X qui traversent l’animal sont reçus par un amplificateur d’image qui transmet un signal final à un écran. L’utilisation de cette technologie permet donc de contrôler et de réajuster le placement de l’implant en période peropératoire.
L’utilisation de la fluoroscopie dans le cadre d’une procédure minimalement invasive de stabilisation chirurgicale d’une luxation sacro-iliaque est décrite chez le chien et dans une moindre mesure chez le chat.
La mise en place d’une vis en compression transarticulaire sacro-iliaque par un abord mini-invasif sous fluoroscopie a été comparée à la technique classique à foyer “ouvert” et a montré de nombreux avantages [6, 16, 21] :
- une meilleure visualisation des repères anatomiques dans un contexte d’anatomie remaniée ;
- une réduction de la luxation sacro-iliaque plus précise et constante ;
- un placement plus précis de la vis avec ajustement peropératoire de l’orientation de l’implant ;
- un meilleur ancrage de la vis dans le corps vertébral de la première vertèbre sacrée ;
- un placement plus aisé de la seconde vis en cas de luxation sacro-iliaque bilatérale (espace de placement disponible restreint) ;
- une préservation des tissus mous environnants, protégeant l’environnement neurovasculaire et limitant la douleur postopératoire ;
- une réduction des infections postopératoires ;
- une récupération fonctionnelle plus rapide.
Outre la courbe d’apprentissage relative à la gestion du matériel de fluoroscopie, les limites du recours à cette technologie sont principalement liées à l’exposition du personnel du bloc opératoire aux rayons X, au coût d’achat du matériel et à son entretien. Le respect des règles de radioprotection apparaît donc essentiel.
Le principe général est de réduire la luxation sacro-iliaque de façon percutanée avant d’insérer la vis sous contrôle fluoroscopique à travers une incision infracentimétrique (traversant la peau et les muscles jusqu’à la surface de l’aile iliaque) en respectant les points d’insertion et les corridors d’implantation décrits. L’emploi d’une vis canulée placée sur une broche guide, dont le positionnement a été préalablement guidé par fluoroscopie, est également rapporté [7, 10]. La réduction de la luxation sacro-iliaque par des moyens indirects et/ou à l’aide de daviers inclut une courbe d’apprentissage qui complète celle liée à l’utilisation du guidage fluoroscopique.
Trois études, dont une cadavérique et deux cliniques, rapportent les résultats suivants :
- la réduction de la luxation sacro-iliaque est optimale (c’est-à-dire supérieure à 90 %) dans 38 à 65 % des cas in vivo et dans 100 % des cas ex vivo [7, 10, 16] ;
- l’ancrage de la vis est satisfaisant dans plus de 90 % des cas ex vivo et in vivo [7, 10, 16] ;
- des difficultés de positionnement de la vis dans le corps vertébral de S1 sont à l’origine d’une sortie de l’implant hors du corridor d’implantation, même sous guidage fluoroscopique [7, 10, 16]. Cela peut s’expliquer par la courbe d’apprentissage des techniques chirurgicales décrites sous fluoroscopie ;
- le diamètre pelvien est restauré et maintenu, évitant les complications de sténoses pelviennes comme la constipation [10, 16].
À ce jour, une seule étude rapporte le résultat fonctionnel à long terme de la réduction et stabilisation d’une luxation sacro-iliaque par une vis canulée et partiellement filetée de 2,4 mm de diamètre placée en compression sous guidage fluoroscopique (photo 5). Réalisée chez onze chats, représentant dix-sept luxations sacro-iliaques réduites et stabilisées, cette technique permet d’assurer une bonne réduction de la luxation, un placement optimal de la vis dans le corps vertébral de S1 évitant tout débricolage d’implant, et un excellent résultat fonctionnel à long terme [10].
Conflit d’intérêts : Aucun
Le bassin osseux est constitué d’un assemblage de plusieurs os (deux coxaux symétriques réunis ventralement par la symphyse pelvienne, le sacrum et les premières vertèbres caudales) qui délimitent la cavité pelvienne (photos 1a et 1b). Le bassin possède deux faces, l’une interne (endopelvienne) et l’autre externe. L’articulation sacro-iliaque permet la jonction de l’aile de l’ilium à celle du sacrum. L’aile iliaque possède une surface articulaire située sur sa face endopelvienne, qui répond à celle située sur la face dorsale de l’aile du sacrum. L’articulation sacro-iliaque est composée de deux parties distinctes : la partie synoviale située caudo-ventralement et en forme de croissant, et la partie fibreuse située cranio-dorsalement et plus étendue. Il en résulte une importante rigidité de l’articulation sacro-iliaque qui permet le transfert des efforts propulsifs des membres pelviens à la colonne vertébrale.
Plusieurs études sur les fractures du bassin chez le chat ont permis de faire ressortir quelques chiffres :
- 32 % des fractures du chat sont localisées au niveau du bassin ;
- la luxation sacro-iliaque représente 59 à 93 % des cas de fracture du bassin ;
- dans 27 à 46 % des cas, la luxation sacro-iliaque est bilatérale.
D’après [2].
• La luxation sacro-iliaque est une affection orthopédique fréquemment rencontrée chez le chat traumatisé.
• Le traitement chirurgical, en particulier avec un abord mini-invasif sous guidage fluoroscopique, est à préférer à l’approche conservatrice.
• La réduction et la fixation chirurgicales de la luxation sacro-iliaque sont principalement réalisées à foyer “ouvert” par une vis transarticulaire sacro-iliaque en compression.
• L’abord mini-invasif sous fluoroscopie permet une meilleure précision du positionnement de la vis transarticulaire, une réduction de la morbidité et une utilisation plus rapide du membre affecté.
• En cas de luxation sacro-iliaque faiblement déplacée, de sténose pelvienne modérée et d’absence de fractures concomitantes de l’ilium et de l’acétabulum chez un chat ambulatoire, faiblement douloureux et qui ne présente pas de signes neurologiques, un traitement conservateur peut être mis en place.
La prise en charge chirurgicale, qui permet de réduire et de stabiliser la luxation sacro-iliaque, est à privilégier car elle assure un retour à l’utilisation du membre ipsilatéral plus rapide. Le traitement conservateur n’est à envisager que si un certain nombre de critères prédéfinis sont réunis, ce qui en fait souvent l’option thérapeutique de second choix. Chez le chien, ces deux options thérapeutiques sont également décrites et les techniques chirurgicales sont identiques à celles employées chez le chat.