L’EXAMEN ORTHOPÉDIQUE DE BASE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

De nombreuses consultations de pratique générale chez le chien et le chat concernent les aff ections myo-arthrosquelettiques. Il apparaît donc essentiel de maîtriser la réalisation de l’examen orthopédique afin d’orienter le choix des examens complémentaires, de préciser le diagnostic et de proposer un plan thérapeutique approprié. Cet examen rigoureux doit être standardisé pour ne rien manquer. Il se décompose en deux étapes : l’obser vation à distance et l’examen rapproché.

Lorsqu’un test est explicité dans cet article, les étapes sont décrites pour le côté droit. Il convient par conséquent d’inverser les mains pour eff ectuer le test du côté gauche.

L’EXAMEN À DISTANCE

Principes généraux

L’observation à distance commence dès l’entrée de l’animal dans la salle de consultation. Lors du recueil de l’anamnèse, il peut être libéré pour mieux observer ses déplacements. La démarche de l’animal sur quelques pas ainsi que sa manière de s’asseoir et de se relever sont alors examinées. Par exemple, les animaux avec un inconfort au niveau du genou sont réticents à fléchir complètement l’articulation et peuvent donc s’asseoir avec le genou aff ecté en extension plutôt que fléchi [¹³]. Ceux qui ont une douleur au niveau des hanches peuvent se tenir avec les tarses en hyperextension également, en reportant davantage de poids sur les membres thoraciques. L’animal est dans un premier temps observé statiquement en position debout. Des anomalies conformationnelles, musculaires, osseuses ou articulaires peuvent alors être mises en évidence [¹²]. Ensuite, l’animal est invité à marcher, dans un corridor de boiterie si possible, en laisse courte au pas puis au trot pour évaluer, voire accentuer la boiterie. La boiterie peut être d’appui (plus ou moins sévère), sans appui, permanente ou intermittente. Cette dichotomie est importante à faire car elle permet parfois d’orienter le diagnostic : par exemple, une boiterie sans appui intermittente sur une ou deux foulées d’un membre pelvien est assez caractéristique d’une luxation de la rotule de grade 2 [³].

Boiterie d’un membre thoracique

Dans le cas d’une boiterie d’un membre thoracique, les animaux lèvent généralement la tête lorsque le membre atteint est en contact avec le sol et la baissent quand le membre sain est en contact avec le sol afin de soulager le membre atteint [¹³].

Boiterie d’un membre pelvien

Dans le cas d’une boiterie d’un membre pelvien, les mouvements de la tête sont moins marqués et les animaux baissent généralement la tête lorsque le membre pelvien atteint est en contact avec le sol, pour reporter davantage de poids vers l’avant et soulager ainsi le membre affecté [¹³]. La tête et l’encolure sont portées bas en raison du report du poids sur les membres thoraciques. Les angles articulaires, et plus particulièrement le tarse et le genou, peuvent apparaître en hyperextension. Un léger abaissement du bassin du côté du membre pelvien sain, lorsque le membre pelvien atteint est en appui, est généralement observé quand la lésion est unilatérale. Cette caractéristique est mieux visualisée lorsque l’évaluateur se place derrière l’animal [³].

L’EXAMEN RAPPROCHÉ

Principes généraux

Lors de l’examen rapproché, tous les membres de l’animal doivent être palpés ainsi que le dos, le cou et la queue. En règle générale, le membre affecté est examiné en dernier chez le chien, en premier chez le chat ou le chien difficile à examiner (impatient ou agressif). L’examen rapproché des membres comporte plusieurs phases [¹²] :

- une palpation des muscles à la recherche d’une douleur, durant laquelle la masse musculaire est à évaluer en position debout afin de comparer plus facilement les deux membres controlatéraux (^{photo 1}) ;

- une palpation des os longs dans les zones où ils sont accessibles à la recherche de douleur, de chaleur, d’un gonflement, d’une déformation ;

- une évaluation des ligaments collatéraux, ou croisés pour les genoux ;

- une exploration des articulations avec, pour chacune, une attention portée à l’éventuelle présence de douleur, de crépitements et d’épanchements lors des manipulations ;

- la réalisation de tests spécifiques (test du tiroir, du tendon du biceps, etc.).

L’examen rapproché est effectué en position debout ou en partie en décubitus latéral selon la préférence de l’examinateur et la coopération de l’animal.

Afin d’être méthodique, il est recommandé de commencer par l’extrémité distale du membre pour remonter vers l’aspect proximal. Il est notamment plus facile d’exclure une affection des doigts, des carpes, des coudes, des tarses ou des genoux que celle des épaules ou des hanches.

Le cou, le dos et la queue

L’amplitude de mouvement du cou est évaluée en effectuant des mouvements de ventroflexion, de dorsoflexion et latéraux. Le dos est examiné en deux temps. Les doigts passent une première fois, sans pression, à la recherche de chaleur ou d’un effet de masse éventuel, mais aussi pour prévenir l’animal que la zone va être palpée. Ensuite, un second passage permet une palpation paraspinale (entre les apophyses épineuses dorsales et la musculature paraspinale) pour rechercher une éventuelle douleur. Si elle est déclenchée, cette manipulation est généralement répétée afin de déterminer si l’inconfort est significatif. Enfin, la queue doit être soulevée verticalement. Une réponse douloureuse peut indiquer une maladie lombo-sacrée [¹²]. Un toucher rectal est alors réalisé afin de palper de manière transrectale la région ventrale lombo-sacrée et de confirmer la présence d’une éventuelle douleur dans cette zone. Lorsque des anomalies sont détectées, un examen neurologique complet est recommandé [¹]. Si les résultats sont dans les normes, cet examen n’est pas systématiquement réalisé, sauf lors de suspicion d’une maladie neurologique centrale ou périphérique.

Le membre thoracique

Les doigts

Une attention particulière doit être portée à la détection de plaies ou de corps étrangers présents au niveau des doigts et des coussinets. À la suite de l’inspection visuelle, tous les doigts sont fléchis et étendus ensemble dans un premier temps. Ils peuvent ensuite être manipulés individuellement afin de préciser une éventuelle anomalie. Chaque doigt est alors palpé en extension, en flexion, en valgus et en varus au niveau interphalangien et métacarpo-phalangien pour détecter la présence éventuelle d’un inconfort, d’une instabilité, d’une enflure, d’une fibrose ou d’un crépitement [⁵]. Une palpation-pression des os sésamoïdes, dans la région métacarpo-phalangienne de chaque doigt, peut être effectuée pour exclure une fracture de ces os.

Le carpe

Différents éléments du carpe sont à évaluer. L’épanchement articulaire est le plus facilement palpable dorsalement, entre l’aspect distal du radius et l’os radial (^{photo 2}). Sans épanchement, une dépression entre le radius et l’os radial est généralement palpable. L’amplitude de mouvement du carpe en extension et en flexion doit également être mesurée. Le carpe peut s’étendre jusqu’à 200° et se fléchir jusqu’à 30°, mais certaines variabilités existent entre les races [¹]. Enfin, la stabilité médiale et latérale du carpe est évaluée en réalisant des mouvements de valgus et de varus avec le carpe en extension pour tester les ligaments collatéraux.

Le radius et l’ulna

Le radius et l’ulna sont palpés dans leur totalité à la recherche d’une déformation, d’un gonflement, de chaleur et de douleur. Une attention particulière doit être portée à leurs portions distales en raison de l’incidence de tumeurs primaires dans cette région [¹²].

Le coude

L’évaluation du coude prend en compte divers paramètres. Tout d’abord, l’épanchement articulaire est apprécié en palpant les deux épicondyles huméraux distaux simultanément avec l’index et le pouce, tout en dirigeant les doigts caudalement vers l’olécrane (^{photo 3}). Normalement, une dépression concave existe entre ces structures. Un gonflement est noté en présence d’un épanchement articulaire. Lors de processus chroniques, des ostéophytes ainsi qu’un épaississement fibreux de la capsule peuvent être palpés au même endroit [⁶]. L’amplitude de mouvement en flexion et en extension et le confort associé à ces manipulations sont aussi mesurés. Le coude peut être bloqué pour empêcher des mouvements de l’épaule au même moment. Pour avoir un point de repère, une étude menée chez le labrador retriever rapporte une moyenne de 35° en flexion et de 165° en extension [¹¹]. Par ailleurs, le confort de l’animal est évalué lors de la réalisation du test de Campbell. Le carpe et le coude sont positionnés à 90° et des mouvements de pronation et de supination sont effectués (^{photos 4a} à ^4c). L’emplacement de la zone de pression en contact maximal avec le compartiment médial se déplace vers l’apex du processus coronoïde médial en pronation et s’éloigne de l’apex en supination [¹¹]. Ainsi, lors de douleur marquée pendant la pronation du coude, une affection du processus coronoïde médial peut être suspectée. Enfin, les ligaments collatéraux sont manipulés en effectuant des mouvements de varus et de valgus avec le coude en extension.

L’humérus

L’humérus est palpé à la recherche d’une déformation, d’un gonflement, de chaleur et de douleur. Une attention particulière est portée à la région de l’humérus proximal en raison de l’incidence des tumeurs primaires dans cette zone [¹²]. Cependant, la diaphyse proximale de l’humérus est difficilement palpable. Il convient donc de palper les muscles dans cette région pour vérifier la présence de douleur, d’inconfort, d’un effet de masse, d’une enflure, d’une atrophie ou d’une surface anormale. Distalement, la diaphyse est plus facile à palper médialement [¹].

L’épaule

Lors de l’examen de l’épaule, l’amplitude de mouvement en flexion et en extension et le confort de l’animal associé à ces manipulations sont évalués. La norme est d’environ 60° en flexion et de 165° en extension pour le chien, de 30° en flexion et de 165° en extension pour le chat [¹⁰]. Le coude est également mobilisé lors de ces mouvements et une réaction douloureuse peut donc être liée au coude. Toutefois, la mobilisation du coude (détaillée plus haut) n’entraîne qu’une faible mobilisation de l’épaule et permet de mieux localiser la lésion. Par exemple, une extension douloureuse chez un jeune animal est assez caractéristique d’une lésion d’ostéochondrite disséquante (OCD). L’amplitude de mouvement et le confort en abduction sont également estimés. L’angle d’abduction est plus facile à évaluer lorsque l’animal est en décubitus latéral. Pour le membre thoracique droit, le pouce et l’index gauche saisissent l’acromion afin de maintenir-appuyer la scapula sur le thorax et d’empêcher le mouvement de la scapula tandis que la main droite saisit le membre au niveau du carpe pour réaliser l’abduction (^{photo 5}). L’angle d’abduction moyen est d’environ 30 à 35° chez le chien [⁴]. Un angle augmenté peut être le signe d’une instabilité médiale de l’épaule, mais il est important de comparer l’angle du membre controlatéral car il peut être plus élevé, notamment chez les chiens de race de petite taille et les chats. Aussi, lors d’une amyotrophie marquée du membre thoracique, un angle d’abduction peut aussi être augmenté en raison de la faiblesse des muscles stabilisateurs de l’épaule, sans pour autant être associé à une instabilité médiale de l’épaule. Enfin, le confort lors de la palpation et la mise en tension du tendon du biceps est évalué. Dans cette optique, l’épaule est fléchie et le coude est positionné en extension parallèlement à la colonne vertébrale, puis une pression est effectuée dans le sillon intertuberculaire, donc médialement au grand tubercule de l’humérus (^{photo 6}) [¹].

L’articulation de l’épaule est trop profonde pour détecter un éventuel épanchement articulaire.

La scapula

L’examen de la scapula passe par la palpation et l’évaluation de l’acromion, de l’épine scapulaire ainsi que des muscles craniaux, caudaux et dorsaux à l’épine scapulaire.

Le membre pelvien

Les doigts

Les mêmes tests que sur le membre thoracique sont réalisés pour les doigts du membre pelvien.

Le tarse

L’évaluation du tarse repose sur divers éléments [², ⁵]. L’épanchement articulaire est mesuré en plaçant l’index et le pouce de part et d’autre des malléoles tibiales et en se dirigeant progressivement vers le calcanéum (^{photo 7}). L’intégrité du tendon calcanéen est évaluée ainsi que l’amplitude de mouvement du tarse en extension et en flexion. Le tarse s’étend généralement à 165° et se fléchit à environ 40°. Plus spécifiquement, si l’opérateur est capable de fléchir le tarse lorsque le genou est en extension, une lésion du tendon calcanéen peut être suspectée. La stabilité médiale et latérale est évaluée en testant les ligaments collatéraux par des mouvements de valgus et de varus du tarse. Généralement, aucune instabilité physiologique n’est présente en flexion, mais une légère laxité peut être détectée en extension chez certains chiens (les plus jeunes notamment) et chez le chat. Pour tester les chefs longs des ligaments collatéraux, le tarse est positionné en extension. Pour tester les chefs courts des ligaments collatéraux, le tarse est positionné en flexion à 90°. Un mouvement en valgus du tarse permet de tester l’intégrité du ligament collatéral médial, et un mouvement en varus du tarse l’intégrité du ligament collatéral latéral [⁵].

Le tibia et la fibula

Le tibia et la fibula sont palpés à la recherche d’une déformation, d’un gonflement, de chaleur et de douleur. La fibula n’est accessible que sur une courte distance proximalement. Presque toutes les surfaces craniales et médiales du tibia peuvent être palpées, ainsi que les malléoles latérale et médiale distalement [²].

Le grasset

Le grasset est palpé au niveau du tendon patellaire en positionnant le pouce et l’index de part et d’autre de ce dernier. Le tendon patellaire est difficilement palpable lors d’épanchement articulaire (^{photo 8}). Chez les chiens en surpoids, le coussinet graisseux peut être proéminent et rendre difficile l’objectivation d’un réel épanchement articulaire. Une fibrose médiale sur le tibia proximal peut être palpée en cas de rupture du ligament croisé cranial. Le genou est placé en hyperextension puis fléchi à la recherche d’un inconfort (environ 40° en flexion et 160° en extension chez le labrador retriever), puis des tests plus spécifiques sont réalisés (encadré 1) [⁹]. Un inconfort à l’hyperextension du genou est généré lors de la rupture complète ou partielle du ligament croisé cranial. Pour tester une éventuelle rupture de ce dernier, le test du tiroir direct et le test du tiroir indirect sont utilisés. L’indirect présente l’avantage d’être plus facile à réaliser chez les chiens de grande taille [⁷]. La capacité à déplacer le tibia cranialement par rapport à un fémur fixe signe un test du tiroir cranial positif. Certains chiots de race de taille moyenne à grande peuvent présenter un certain degré de laxité articulaire juvénile, impliquant un léger signe du tiroir cranial positif. Une lésion méniscale peut être suspectée lorsqu’un “cloc” est entendu, notamment lors de la flexion du genou. Si la rotule est luxée, il faut idéalement la remettre en position avant de réaliser ce test. Pour évaluer les ligaments collatéraux, le genou est placé en extension. Une force est exercée sur le tibia en le saisissant avec une main et en immobilisant le condyle fémoral avec l’autre main, pour tenter de créer un valgus témoignant d’une possible atteinte du ligament collatéral médial, puis un varus signant une potentielle lésion du ligament collatéral latéral [⁵].

Le fémur

Le condyle du fémur distalement et le grand trochanter du fémur proximalement sont palpables chez la plupart des animaux. Le reste de la diaphyse n’est généralement pas accessible. Il convient donc de palper les muscles pour vérifier l’existence de douleur ou d’inconfort. La masse musculaire globale du membre peut être évaluée au niveau de la cuisse principalement [²].

Le bassin et la hanche

L’asymétrie des os du bassin doit être évaluée. Un triangle peut être imaginé, à partir de l’aile de l’ilium juqu’au grand trochanter en passant par la pointe de l’ischium (^{photo 9}). Une différence entre les triangles des deux côtés est notée dans le cas d’une luxation coxofémorale (cranio-dorsale avec le grand trochanter plus dorsal et proéminent, caudo-ventrale avec la perte du repère du grand trochanter). En cas de fracture iliaque unilatérale avec des segments qui se chevauchent, le grand trochanter est parfois plus proche de l’aile iliaque que du côté opposé [⁵]. Si aucune anomalie évidente n’a été observée précédemment, le genou est saisi pour effectuer des mouvements d’extension et de flexion de la hanche. Des mouvements de rotation et d’abduction sont aussi pratiqués. Un inconfort généré par une rotation interne associée à une extension de la hanche suggère une atteinte du muscle ilio-psoas. Le test d’Ortolani peut également être utilisé pour évaluer la laxité de la hanche (encadré 2).

Références

• 1. Arthurs G. Orthopaedic examination of the dog. 1. Thoracic limb. In Pract. 2011;33 (3):126.133.
• 2. Arthurs G. Orthopaedic examination of the dog. 2. Pelvic limb. In Pract. 2011;33 (4):172.179.
• 3. Beaudequin S. Technique de l’examen à distance du chien boiteux. Illustration des principales affections locomotrices chez le chien en vue de la réalisation d’un CD ROM pédagogique. Thèse doct. vét. ENV de Lyon. 2006:71p.
• 4. Cook JL, Renfro DC, Tomlinson JL et coll. Measurement of angles of abduction for diagnosis of shoulder instability in dogs using goniometry and digital image analysis. Vet. Surg. 2005;34 (5):463.468.
• 5. DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM et coll. Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th edition. Elsevier Saunders. 2016:880p.
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• 8. Harper TAM, Butler JR. Clinical signs and physical examination. In: Hip Dysplasia, An Issue of Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 1st edition. Elsevier. 2017;47-4.
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